Akutní selhání jater u dětí

Akutní selhání jater u dětí (ALF) je rychle se rozvíjející porucha syntetické funkce jater, charakterizovaná těžkou koagulopatií a jaterní encefalopatií. Absence anamnézy onemocnění jater je předpokladem pro diagnózu akutního selhání jater. Zaznamenává se snížení PTI nebo zvýšení protrombinového času, stejně jako snížení koncentrace krevního koagulačního faktoru V o více než 50 % normy v kombinaci s jakýmkoli stadiem jaterní encefalopatie trvajícím méně než 26 týdnů.

Termín „fulminantní selhání jater“ poprvé zavedli Trey a Davidson v roce 1970 k definování klinického syndromu charakterizovaného akutním nástupem, koagulopatií a jaterní encefalopatií, ke které dochází do 8 týdnů od nástupu.

Diagnóza subfulminantního selhání jater se stanoví, pokud se selhání jater rozvine bez jaterní encefalopatie do 26 týdnů.

V některých případech dochází k akutnímu selhání jater na pozadí dříve nediagnostikovaného onemocnění jater. Například akutní selhání jater může být prvním příznakem Wilsonovy choroby nebo deficitu alfa-1 antitrypsinu. Pokud jsou zjištěna předchozí onemocnění, termín „akutní selhání jater“ se nepoužívá (protože doba trvání onemocnění přesahuje 26 týdnů). Někdy je však nemožné prokázat skutečnost chronického onemocnění jater. Výjimkou jsou pacienti s Wilsonovou chorobou, na jejichž pozadí dochází k infekci virem hepatitidy B nebo k rozvoji autoimunitní hepatitidy. Tato onemocnění jsou bezprostředními příčinami krátkodobého selhání jater (méně než 26 týdnů).

Koncepty používané ve vztahu k době nástupu jaterní encefalopatie po detekci žloutenky:

• Hyperakutní selhání jater (méně než 7 dní).
• Akutní selhání jater (8 až 28 dní).
• Subakutní selhání jater (4 až 12 týdnů).

Kód MKN-10

K 72 0 Akutní a subakutní selhání jater.

K 72 9 Selhání jater, NS.

Epidemiologie akutního selhání jater

Prevalence akutního selhání jater je relativně nízká. Jak ukázaly studie, ve Spojených státech je ročně diagnostikováno přibližně 2 000 případů. V literatuře nejsou k dispozici žádné údaje o výskytu akutního selhání jater u Rusů. Úmrtnost na akutní selhání jater je v průměru 3–4 osoby ročně na 1 milion obyvatel a závisí na mnoha faktorech, především na etiologii a věku pacienta. Prognosticky nejnepříznivějšími příčinami akutního selhání jater jsou virová hepatitida B a hepatitida delta, stejně jako věk (mladší 10 a starší 40 let).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje akutní selhání ledvin?

Virová a léky vyvolaná hepatitida jsou hlavními příčinami akutního selhání jater. Podle údajů získaných v USA se akutní selhání jater ve více než polovině případů vyskytuje v důsledku lékového poškození jater. Ve 42 % případů je akutní selhání jater způsobeno předávkováním paracetamolem. V Evropě je na prvním místě mezi příčinami akutního selhání jater také předávkování paracetamolem. V rozvojových zemích převládá mezi onemocněními způsobujícími akutní selhání jater virová hepatitida B a delta (jako koinfekce nebo superinfekce). Jiné virové hepatitidy způsobují akutní selhání jater méně často. U přibližně 15 % pacientů nelze příčinu akutního selhání jater určit.

Příčiny akutního selhání jater

Viry hepatitidy A, B (+5), C, E, G7	Porucha syntézy žlučových kyselin
Cytomegalovirus	Galaktosémie
Virus herpes simplex	Fruktosemie
Virus Epstein-Barrové	Tyrosinémie
Paramyxovirus	Novorozenecká hemochromatóza
Adenovirus	Wilsonova choroba
Drogy a toxiny	Deficit α-1-antitrypsinu
Závislé na dávce	Neoplastický
Paracetamol	Lymfom
CCI4	Jaterní metastázy z rakoviny prsu nebo plic, melanom
Otrava houbami Amanita	Související s těhotenstvím
Žlutý fosfor	Akutní ztučnění jater v těhotenství
Toxin Bacillus cereus	HELLP syndrom (hemolýza, zvýšené hodnoty jaterních testů, snížený počet krevních destiček)
Idiosynkratický	Jiné důvody
Halothan	Budd-Chiariho syndrom
Isoniazid	Venookluzivní onemocnění
Rifampicin	Autoimunitní hepatitida
Kyselina vaproová	Ischemický šok jater
Disulfiram	Úpal
Nesteroidní protizánětlivé léky	Reakce odmítnutí po transplantaci jater
Nortriptylin	Kryptogenní
Reyův syndrom (kyselina salicylová)
Bylinná medicína
Ostatní

Příznaky akutního selhání jater

Hlavními klinickými příznaky akutního selhání jater jsou žloutenka (není vždy diagnostikována) a bolest v pravém podžebří. Játra nejsou při vyšetření zvětšena. Charakteristický je rozvoj ascitu a jeho kombinace v těžkých případech s periferním edémem a anasarkou. Na povrchu kůže se někdy nacházejí hematomy. Často se pozoruje krvácení ze sliznic gastrointestinálního traktu, pacienti mají dehtovitou stolici (melénu) nebo zvracejí s krví. Stanovuje se encefalopatie různé závažnosti a zvýšený nitrolební tlak. Při vzniku mozkového edému se pozoruje systémová hypertenze, hyperventilace, změněné pupilární reflexy, svalová rigidita a v těžkých případech decerebrační kóma.

Po užití velkých dávek paracetamolu se během prvního dne rozvíjí anorexie, pacienta trápí nevolnost a zvracení (později vymizí). Poté se objeví výše popsané příznaky akutního selhání jater.

Při otravě houbami se pozorují silné bolesti břicha a vodnatý průjem, které se objevují 6–24 hodin po konzumaci hub a trvají několik dní (obvykle 1 až 4 dny). Po 2–4 dnech dochází k PE.

Diagnóza akutního selhání jater

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratorní výzkum

• Trombocytopenie.
• Změny ukazatelů odrážejících syntetickou funkci jater. Snížená koncentrace albuminu a cholesterolu, krevního koagulačního faktoru V a fibrinogenu, snížená aktivita AChE, snížený PTI (nebo prodloužení protrombinového času).
• Významné zvýšení aktivity transamináz ALT a AST. V případě předávkování paracetamolem může aktivita AST překročit 10 000 U/l (normální - až 40 U/l). Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy není vždy zaznamenána.
• Zvýšená koncentrace bilirubinu a amoniaku v krevním séru.
• Hypoglykémie.
• Zvýšené hladiny laktátu v séru.
• Zvýšená koncentrace kreatininu a močoviny v krevním séru (s rozvojem hepatorenálního syndromu).

Instrumentální diagnostika akutního selhání jater

Ultrazvukové a Dopplerovské vyšetření odhaluje nespecifické změny: vyčerpání cévního vzoru, poruchy portálního krevního průtoku různého stupně a volnou tekutinu v břišní dutině. Játra jsou malé velikosti.

Histologické vyšetření biopsie jater odhaluje nekrózu hepatocytů, která ve většině případů neumožňuje stanovit příčinu onemocnění. Při akutním selhání jater se punkční biopsie neprovádí kvůli vysoké pravděpodobnosti krvácení v důsledku hypokoagulace. Toto vyšetření se provádí pouze v případě, že je nutná transplantace jater, nebo během pitvy.

Léčba akutního selhání jater

Základem léčby akutního selhání jater jsou opatření zaměřená na eliminaci etiologických faktorů (pokud jsou zjištěny) a syndromová terapie, která umožňuje korekci komplikací.

V případech otravy paracetamolem se provádí výplach žaludku širokou sondou. Pokud se v proplachovací vodě nachází tableta, předepisují se enterosorbenty (například aktivní uhlí). Pokud se v proplachovací vodě tableta nenachází, doporučuje se podat acetylcystein v dávce 140 mg/kg (jednorázově nasogastrickou sondou) a poté podávat 70 mg/kg perorálně každé 4 hodiny po dobu tří dnů. Acetylcystein má největší účinek při použití v prvních 36 hodinách po otravě paracetamolem.

Nejčastějšími příčinami otrav jsou houby rodu Amatia a Galerina. Houby rodu Amatia obsahují α-amanitin, který má toxický účinek tím, že ireverzibilně inhibuje RNA polymerázu. Terapie tohoto stavu zahrnuje použití silibininu [perorálně v dávce 20–50 mg/(kg x den)] a penicilinu G [intravenózně v dávce 1 mg/(kg x den) nebo 1 800 000 IU/(kg x den)]. Účinek silibininu je založen na jeho schopnosti zabránit zachycení α-amanitinu hepatocyty a zvýšit antioxidační aktivitu. Tento lék dosahuje maximálního účinku během prvních 48 hodin po otravě. Penicilin G pomáhá snižovat koncentraci α-amanitinu ve žluči přerušením enterohepatální cirkulace toxinu.

Opatření přijatá při zjištění akutního selhání jater jakékoli etiologie:

• Zajištění dostatečného okysličení. Poskytněte další kyslík a v případě potřeby mechanickou ventilaci.
• Korekce metabolických poruch, elektrolytů a acidobazické rovnováhy.
• Monitorování hemodynamických parametrů.
• Kontrola intrakraniálního tlaku.
• Parenterální podání glukózy k úpravě hypoglykémie.
• Podávání mannitolu ke snížení intrakraniálního tlaku (ICP).
• Parenterální podávání inhibitorů protonové pumpy nebo blokátorů histaminu II k prevenci gastrointestinálního krvácení.

Léčba komplikací akutního selhání jater

Jaterní encefalopatie

Pro korekci PE je nutné omezit příjem bílkovin s jídlem a předepsat laktulózu v dávce 3-10 g/den perorálně (pro děti do jednoho roku - 3 g/den, od 1 do 6 let - 3-7 g/den, 7-14 let - 7-10 mg/den).

Mozkový edém

Mezi obecná opatření patří zajištění klidu a určité polohy hlavy (v úhlu 100 stupňů k vodorovné ploše), prevence arteriální hypotenze a hypoxémie. Specifická terapie spočívá v předepisování mannitolu v dávce 0,4 g/kg každou hodinu (intravenózní bolus) až do normalizace intrakraniálního tlaku (ICP). Je třeba poznamenat, že užívání tohoto léku je neúčinné při selhání ledvin a hyperosmolaritě krevního séra. Při rozvoji jaterního kómatu má hyperventilace často pozitivní účinek. Při léčbě mozkového edému způsobeného akutním selháním jater je podávání glukokortikoidních léků nevhodné (vzhledem k nedostatku účinku).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hypokoagulace

FFP se podává [intravenózně kapačkou v dávce 10 ml/(kg x den)] a vikasol [intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 1 mg/(kg x den)]. Pokud léky nejsou dostatečně účinné, používají se faktory srážení krve (Feiba TIM-4 Immuno - faktory srážení krve II, VII, IX a X v kombinaci 75-100 IU/kg). K prevenci gastrointestinálního krvácení na pozadí hypokoagulace se provádí parenterální podávání inhibitorů protonové pumpy nebo blokátorů histaminových receptorů typu II [například kvámatel v dávce 1-2 mg/(kg x den) ve 2-3 dávkách, ne však více než 300 mg/den].

Hepatorenální syndrom

Léčebná opatření zahrnují doplnění BCC v případě hypovolemie (infuze 5% roztoku glukózy), podávání dopaminu [v dávce 2-4 mcg/(kg h)] a pokud jsou léky neúčinné, provádí se HD. Doporučuje se také venovenózní hemofiltrace.

Vývoj sepse je indikací k použití antibakteriálních léků. Léky se předepisují s ohledem na citlivost kultivované mikroflóry. Použití antibiotik se kombinuje s pasivní imunizací pentaglobinem. Novorozencům se předepisuje 250 mg/kg, kojencům - 1,7 ml/(kg h) intravenózně kapačkou. Starším dětem a dospělým se doporučuje podávat 0,4 ml/(kg h) až do dosažení celkové dávky 100 ml, poté se po dobu dalších 72 hodin provádí kontinuální infuze pentaglobinu4 [rychlostí 0,2 ml/(kg h) se zvyšující se rychlostí podávání na 15 ml/(kg h)].

Pokud je konzervativní léčba neúčinná a neexistují žádné kontraindikace, doporučuje se transplantace jater. Stanovení indikací k transplantaci jater je extrémně obtížný úkol. I u těžkých forem akutního selhání jater existuje šance na uzdravení. Na druhou stranu se mohou kdykoli objevit nevratné změny v jiných orgánech, včetně mozku, které jsou považovány za kontraindikaci transplantace jater.

Při rozvoji akutního selhání jater dochází ke spontánnímu zotavení jen zřídka u pacientů s významně sníženou syntetickou funkcí jater (nízká koncentrace albuminu, těžká koagulopatie), vysokými hladinami bilirubinu, nízkou aktivitou ALT, stejně jako s delším obdobím mezi nástupem onemocnění a objevením se příznaků encefalopatie.

Kritéria pro určení indikací k transplantaci jater při rozvoji akutního selhání jater (podle údajů z různých studií):

• Zvýšená koncentrace bilirubinu nad 299 µmol/l.
• Zvýšený protrombinový čas (více než 62 s).
• Aktivita ALT klesla na méně než 1288 U/l.
• Leukocytóza (více než 9 tisíc).
• Doba trvání onemocnění před rozvojem PE je více než 10,5 dne.
• Věk do dvou let.

Prevence akutního selhání jater

Prevence zahrnuje léčbu a prevenci onemocnění jater, která mohou způsobit akutní selhání jater, vyhýbání se užívání potenciálně hepatotoxických látek a předávkování léky, včetně paracetamolu.

Jaká je prognóza akutního selhání jater?

V případě předávkování paracetamolem se používají další kritéria pro posouzení závažnosti stavu pacienta:

• Hypoglykémie (méně než 2,5 mmol/l).
• Zvýšená koncentrace kreatininu (více než 200 mmol/l).
• Přítomnost metabolické acidózy (pH nižší než 7,3).
• Zvýšený protrombinový čas (více než 100 s).
• Tělesná výchova III. ročník.

Přítomnost těchto poruch u dětí naznačuje zvýšenou pravděpodobnost úmrtí a také zhoršuje prognózu.

Nepříznivé prognostické faktory při rozvoji akutního selhání jater:

• Zvýšený protrombinový čas (více než 100 s).
• Snížené hladiny krevního koagulačního faktoru V (méně než 20-30 %).
• Dlouhotrvající žloutenka (více než 7 dní).
• Věk (mladší 11 a starší 40 let).

Akutní selhání jater v důsledku hepatitidy A nebo po otravě paracetamolem má dobrou prognózu.

Míra přežití orgánu po transplantaci jater provedené při akutním selhání jater obvykle není příliš vysoká (ve srovnání s chirurgickým zákrokem u chronického onemocnění jater). Podle literatury je míra přežití pacientů po urgentní transplantaci během prvního roku 66 % a do pěti let 59 %. Po operacích provedených pro chronické selhání jater se v závislosti na diagnóze zaznamenává zvýšení přežití na 82–90 % v prvním roce a na 71–86 % do pěti let.