Symptomy primárního hyperaldosteronismu

Klinické znaky primárního hyperaldosteronismu jsou tvořeny závažnými poruchami rovnováhy elektrolytů, renální dysfunkcí a arteriální hypertenzí. Spolu s obecnou a svalovou slabostí, často prvním důvodem volání lékaře, jsou pacienti znepokojeni bolesti hlavy, žízeň a zvýšená, převážně noční, močení. Změna hladin draslíku a hořčíku zvyšuje neuromuskulární excitabilitu a způsobuje periodické záchvaty záchvatů s různou intenzitou. Charakteristika parestézie v různých svalových skupinách, záškuby svalů na tváři, pozitivní příznaky Khvostek a Tissaur.

Výměna vápníku zpravidla netrpí. Existují periodické záchvaty silné svalové slabosti až po úplnou nehybnost dolních končetin (pseudoparachi) trvající několik hodin až několik dní. Jedním z nepřímých příznaků, které mají diagnostický význam, je významné zvýšení elektrického potenciálu v tenkém střevě. Většina příznaků hyperaldosteronismu (s výjimkou hypertenze) je nespecifická a je určena hypokalemií a alkalózou.

Tabulka shrnuje hlavní příznaky hyperaldosteronismu (E. Glaz, založený na práci Conna, 1971). Pozornost je věnována asymptomatickému průběhu onemocnění u 6% pacientů a hypokalémii ve 100%. Zároveň jsou v současné době známy normokalické formy primárního hyperaldosteronismu. Uvádí se také o kasuistických normotenzních možnostech onemocnění, která si zachovává všechny další znaky typického primárního hyperaldosteronismu. Nejdůležitější a v raných stádiích je často jediným příznakem hypertenze. Dominantní v klinickém obrazu po mnoho let může maskovat známky hyperaldosteronismu. Existence hypertenzního onemocnění nízkého stupně (10-20% všech pacientů s hypertenzním onemocněním) činí obzvláště obtížné rozpoznat primární hyperaldosteronismus. Hypertenze může být stabilní nebo kombinována s paroxysmem. Jeho hladina se zvyšuje s trváním a závažností onemocnění, ale maligní průběh je zaznamenán zřídka. Hypertenze nereaguje na ortho-statické zatížení a během Valsalvův manévr jeho úroveň na primární hyperaldosteronismus nezvyšuje na rozdíl od jiných hypertenze etiologie. Zavedení spironolaktonů (veroshpiron, aldacton) v denní dávce 400 mg po dobu 10-15 dnů snižuje hypertenzi současně s normalizací hladiny draslíku. Ta se vyskytuje pouze u pacientů s primárním hyperaldosteronismem. Absence tohoto účinku zpochybňuje diagnózu primárního hyperaldosteronismu, vyjma pacientů s těžkou aterosklerózou. U poloviny pacientů je zaznamenána retinopatie, ale její průběh je benigní, obvykle bez známky proliferace, degenerace a krvácení. Hypertenze levé komory a známky jejího přetížení na EKG jsou ve většině případů zaznamenány. Kardiovaskulární selhání však není charakteristické pro primární hyperaldosteronismus. Závažné cévní změny se vyskytují pouze s dlouhodobou neidentifikovanou diagnózou. Ačkoliv hypokalémie a hypokalemické alkalóza základem mnoho příznaků primární hyperaldosteronismus, je hladina draslíku v krvi se mohou měnit, takže je nutné provést reanalysis. Jeho obsah se zvyšuje a dokonce normalizuje s dlouhou dietou s nízkým obsahem soli a užíváním spironolaktonů. Hypernatrémie je mnohem méně charakteristická než hypokalemie, i když výměna sodíku a její obsah v buňkách se zvyšuje.

Symptomy primárního hyperaldosteronismu (Connesův syndrom)

Symptomy	Frekvence,%	Symptomy	Frekvence,%
Hypertenze	100	Geparatremie	65
Gykopoallieémie	100	Snížená tolerance glukózy	60
Hypochloremická alkalóza	100
Zvýšené hladiny aldosteronu	100	Bolení hlavy	51
Nízká hladina reninu	100	Retinopatie	50
Proteinurie	85	Smrdí	46
Hypotenzie, odolná vůči vazopresinu	80	Parestézie	24
		Periodické Pallas	21
Přerušení oxidace moči	80	Thetania	21
Změny EKG	80	Obecná slabost	19
Zvýšené hladiny draslíku v moči	75	Bolest ve svalech	10
Svalová slabost	73	Asymptomatické formy	6.
Noční polyurie	72	Edém	3

Nedostatek výrazné a stabilní hypernatrémie je spojen s poklesem citlivosti renálních tubulů na účinek aldosteronu blokujícím sodík se zvýšenou sekreci a vylučováním draslíku.

Nicméně tato refraktérnost se nevztahuje na mechanizmus výměny kationtů v slinných, potních žlázách a střevní sliznici. Uvolňování draslíku se provádí hlavně ledvinami a v menší míře potu, slinami a gastrointestinálním traktem. Tato ztráta (70% intracelulárních zásob) snižuje hladinu draslíku nejen v plazmě, ale také v červených krvinkách, v buňkách hladkého a pruhovaného svalu. Jeho vylučování močí, které přesahuje 40 meq / 24 h, vyvolává podezření na primární hyperaldosteronismus. Je třeba poznamenat, že pacienti nejsou schopni udržet draslík v těle, protože je neúčinný a dieta bohatá na sodík, zvyšuje uvolňování draslíku a zhoršuje klinické příznaky. Naopak dieta vyčerpaná sodíkem omezuje vylučování draslíku, její hladina v krvi výrazně vzrůstá. Hypokalemické poškození epitelu renálních tubulů na pozadí celkové hypokalemické alkalózy narušuje řadu renálních funkcí a hlavně mechanismy oxidace a koncentrace moči. "Kaliopenická ledvina" je necitlivá na endogenní (a exogenní) vazopresin, jehož hladina je kompenzační a v souvislosti s vysokou plazmatickou osmolalitou se zvyšuje. Pacienti mají mírnou, periodickou proteinurie, polyurie, nokturu, hypoisosterenuriu s relativní hustotou jednotlivých částí moči 1008-1012.

Refrakterní na zavedení vazopresinu. Reakce moči je častěji alkalická. V počátečních stádiích onemocnění mohou být poruchy ledvin malé. Polydipsie se složitou genezí je charakteristická: kompenzační - v reakci na polyurie, centrální - v důsledku vlivu nízké hladiny draslíku na střed žízeň a reflexu - v reakci na retenci sodíku v buňkách. Edém není charakteristický pro primární hyperaldosteronismus, protože polyurie a akumulace vnitřních buněk sodíku a nikoliv v intersticiu neprispievají k zadržování tekutin v mezibuněčných prostorech. Vedle toho je pro primární hyperaldosteronismus specifické zvýšení intravaskulárního objemu a jeho invariance při zavádění solného izotonického roztoku a dokonce i albuminu. Stabilní hypervolemie v kombinaci s vysokou plazmatickou osmolaritou potlačuje ARP. Histochemické studie odhalují zmizení granulí renínu v sekrečních buňkách dýchacích cest, pokles renínové aktivity u renálních homogenátů a renální biopsii u pacientů. Nízká, nestimulovaná ARP je kardinálním příznakem primárního hyperaldosteronismu v aldosterom. Hladiny sekrece a vylučování aldosteronu se u pacientů s primárním hyperaldosteronismem značně liší, ale ve většině případů jsou zvýšené a obsah glukokortikoidů a androgenů je normální. Úroveň aldosteronu a jeho bezprostředního prekurzoru je 18-hydroxykortikosteron vyšší u aldosteromů a nižší u hyperplastických variant primárního hyperaldosteronismu.

Dlouhodobá hypokalémie může způsobit postupné snížení sekrece aldosteronu. Na rozdíl od zdravých lidí, jeho úroveň padá paradoxně s ortostatickou zátěží (4hodinová chůze) a léčbou spironolaktonem. Ty blokují syntézu aldosteronu v nádoru. V pooperační studii u pacientů, kteří dostávali dlouhodobý verosferon, neodpovídá vzdálená tkáň produkující aldosteron na přidání angiotenzinu II a ACTH. Existují případy aldosteronu produkující non-aldosteron a 18-oxykortikosteron. Možnost vývoje primárního hyperaldosteronismu v souvislosti se zvýšenou produkcí jiných minerálokortikoidů: kortikosteron, MLC, 18-oxykokortikosteron nebo neznámé ještě steroidy, není odmítnuta. Závažnost primárního hyperaldosteronismu je určena intenzitou metabolických poruch, jejich předpisem a vývojem vaskulárních komplikací. Obecně je onemocnění charakterizováno relativně dobrým průtokem.

[1], [2], [3], [4], [5]