Diagnostika chronické nadledvinové nedostatečnosti

Diagnostika chronické adrenální insuficience je založena na anamnestických datech, klinickém obrazu onemocnění, výsledcích studie funkce kůry nadledvin, jakož i na stavu ostatních orgánů endokrinního systému.

Historie onemocnění se vyznačuje tím, trvání proudu, zhoršující se zdraví v jarních a podzimních období, zvýšená citlivost na spálení, úbytek hmotnosti, snížení chuti k jídlu, únavu po fyzické námaze, závratě, mdloby.

Na základě analýzy frekvence klinických příznaků založený Addison nemoci ukázalo, že většina informativní funkce jsou kombinace slabost a adynamia při hubnutí, hypotenze, melasma, duševními poruchami. Přítomnost hyperpigmentace vždy naznačuje primární nedostatečnost nadledvin.

Adrenální tuberkulóza se určuje na základě aktivních nebo neaktivních ložisek tuberkulózních lézí jiných orgánů nebo detekce kalcifikací v nadledvinách. Proces tuberkulózy v nadledvinách je často spojen s poškozením genitourinálního systému. Při neexistenci procesu tuberkulózy v jiných orgánech umožňují tuberkulinové testy eliminovat nebo potvrdit chronický infekční proces v nadledvinách. Vzhledem k pomalému vývoji tuberkulózní infekce v nadledvinkách příznaky nedostatečnosti nadledvin vyvíjí postupně, pomalu, po dobu několika let a stát se klinicky zjistitelné téměř úplné zničení kůry nadledvin.

Pomocí počítačové tomografie a ultrazvuk může diagnostikovat tuberkulózu proces vnutrinadpochechnikovye kalcifikace, nádorů, metastáz a houbovým chorobám. Perkutánní biopsie aspirace adrenální umožňuje určit charakter nadledvinek léze, např primární T-buněčný lymfom, nadledvinky, doprovázený adrenální nedostatečnosti, nebo parazitárních infekcí (Echinococcus).

Diagnóza autoimunitního onemocnění Addison je založena na definici adrenálních autoprotilátek. K jejich určení v krvi pacientů se používají reakce fixace komplementu, pasivní hemaglutinace, srážení; nepřímá imunofluorescenční metoda, která má největší citlivost. Je založen na interakci antigen (adrenální tkáně) s protilátkou (séra pacienta) za vzniku komplexu antigen-protilátka, který na další interakci s antigammaglobulinom (značenou fluorescenčním barvivem), čímž nadledvin úseky specifické luminiscence. Pokud se zjistí, reakce se považuje za pozitivní.

Při použití metody nepřímé imunofluorescence byly detekovány autoprotilátky proti buňkám kůry nadledvin u pacientů s inzulinem závislým diabetes mellitus a jejich příbuznými. Současně byla hladina kortizolu a aldosteronu v nich normální, ACTH - zvýšil se. Výsledky naznačují skrytou adrenální nedostatečnost u pacientů s jinými autoimunitními poruchami. Včasná detekce autoprotilátek přispívá k včasné diagnostice adrenokortikální dysfunkce.

Pro diagnostiku primární adrenální nedostatečnosti lze použít jak nepřímé, tak přímé metody pro studium funkčního stavu kůry nadledvin. Nepřímé parametry funkce kůry nadledvin zahrnují vzorek se zatížením vody, glykemickou křivku po naplnění glukózou, vyšetření obsahu draslíku a sodíku v krevní plazmě, Thornův test. Přímými metodami jsou stanovení hladin ACTH a kortikosteroidů v krvi a moči - kortizol, aldosteron.

Test vody Robinson-Powers-Kepler je založen na retenci vody u pacientů s addisonovou chorobou po perorálním podání. To je důsledkem zvýšené sekrece antidiuretického hormonu. Pozitivní test s nákladem vody může být dostatečné důkazy pro diagnózu chronické nedostatečnosti nadledvin u pacientů bez onemocnění ledvin, městnavého srdečního selhání, cirhózy a v případě, že zpoždění tekutina může být zabráněno předem zadáno hydrokortison kortizonu orálně nebo intramuskulárně v dávce 50 mg.

Nízká hladina glukózy v krvi v krvi, spontánní hypoglykemie po jídle bohaté na uhlohydráty a zatížení glukózy jsou typické pro většinu pacientů s deficitem nadledvinek. Častá hypoglykemie se ztrátou vědomí při léčbě pacientů s cukrovkou typu I inzulínem je podezření na přítomnost příznaků Addisonovy nemoci. V séru jsou často detekovány protilátky proti kůře nadledvinek.

U pacientů s nedostatečnou sekrecí kortikosteroidů charakterizovaných sníženými hladinami zvýšení obsahu draslíku a sodíku v krevním séru, jakož i snížení koeficientu sodík / draslík, avšak i u neléčených pacientů, tyto údaje jasně ukazuje pouze predkrizovom stav. Thorneův eozinopenický test, podrobně popsaný L. Sofferem a GA Zefirova, je považován za nepřímou metodu pro určení funkce kůry nadledvin.

Přesnější pro diagnózu Addisonovy nemoci jsou přímé metody pro studium funkčního stavu hypofýzy a nadledvin. Patří k nim stanovení obsahu ACTH, kortizolu, aldosteronu v krevní plazmě u pacientů během dne; studie exkrece v moči 17-ACS, 17-CS před a po jmenování ACTH. Zvýšení hladiny ACTH v plazmě je důležitým diagnostickým znakem primární adrenální nedostatečnosti. Porušil rytmus sekrece ACTH: hladina ACTH se zvyšuje jak ráno, tak v noci. Další stimulace ACTH prodlouženým podáváním kortikoliberinu však nezpůsobuje zvýšení produkce hormonů.

Výsledky studie původního obsahu v plazmě kortizolu, aldosteronu a denní množství 17-OCS v moči není vždy přesně odrážet funkci kůry nadledvin, jako u pacientů s částečným jejich poškození, tyto údaje mohou být normální. Proto je spolehlivější studie funkce kůry nadledvin v podmínkách stimulačních testů.

Aby bylo možné určit povahu a rozsah porušování sekrece hormonu kůry nadledvin používá krátkodobé a dlouhodobé testy s ACTH. Lék se podává intramuskulárně a intravenózně. Pro krátkodobé užívání přípravku ACTH vzorku - sinakten (značka «Sandos», Švýcarsko), intravenózně. Za účelem dlouhodobé stimulaci kůry nadledvin suspenzi byl intramuskulárně podáván kortikotropin zinek nebo sinakten depo. Akutní zkušební intravenózní podávání se reakce k určení kůru nadledvin na stres a mineralokortikoidní rozlišit gluko a nedostatečnosti v úrovni kortizolu a aldosteronu plazmě byla stanovena po 30 a 60 minut po rychlé intravenózní injekci 25 U (0,25 mg) sinaktena rozpuštěného v 5 ml fyziologického roztoku. Předpokládá se, že normální funkce kůry nadledvin minimální zvýšení koncentrace kortisolu a aldosteronu v plazmě pod vlivem léku by měla být alespoň 200%. Pokud se hladina hormonů u tohoto vzorku nezvyšuje, znamená to, že nejsou k dispozici žádné rezervy kůry nadledvin. Normální vzestup kortizolu a aldosteronu v důsledku vzorku nevylučuje nadledvin, protože tento test neodhalí potenciální rezervy.

Pro stanovení potenciální využití rezervy kůry nadledvin testu s prodlouženou stimulací nadledviny použití depotní ACTH léčiva, intramuskulárně: zinkové suspenze a kortikotropin sinaktena depa. Ve vzorku se suspenzí zinku-kortikotropinu se lék podává 30-40 jednotek intramuskulárně denně po dobu 3-5 dnů. Ve vzorku se synaktonem se injekce provádí jednou a také intramuskulárně. Stanovení 17-ACS v moči se provádí jak před podáním léků, tak během 1-, 3- a 5-denní stimulace kůry nadledvin. U zdravých lidí se vylučování 17-OC v moči zvyšuje na 300-700% základní úrovně. Při úplné primární adrenální nedostatečnosti bude hladina 17-ACS v krvi a v moči nízká a stejná před a po stimulaci. Je-li relativní nedostatečnost nadledvin původní obsah 17-ACS může být normální nebo snížená, v 1. Stimulačních den se zvyšuje na úroveň zdravých lidí, ale na třetí den, obsah 17-ACS zůstane na stejné úrovni. Takže při zachování rezerv vylučování hormonů kůrou nadledvin je nedostatek potenciálních rezerv. Naproti tomu se sekundární nedostatečností nadledvin v prvních dnech stimulace ACTH se sekrece hormonů nemusí zvyšovat a v následujících 3-5 dnech může jejich obsah dosáhnout normálních hodnot. Důležitým bodem pro diagnostiku chronické adrenální nedostatečnosti je správné vyhodnocení údajů získaných během testů ACTH. Je třeba vzít v úvahu počáteční hladinu hormonů a stupeň jejich zvýšení po zatěžovacím testu v procentech.

Lékař by měl být vědomi plné míře odpovědnosti za diagnózu hypocorticoidism jako substituční léčba s kortikosteroidy je jmenován na celý život, a v případě nesprávné diagnózy nemůže být zrušen z důvodu potlačení sekrece ACTH a rozvoj sekundární nedostatečnosti nadledvin pozorované u pacientů užívajících kortikosteroidy pro jiné onemocnění.

Diferenciální diagnóza by měla být prováděna mezi primární a sekundární nedostatečností nadledvin, u onemocnění se vyskytuje při hyperpigmentaci, hypotenzi a gastrointestinálních poruchách.

Sekundární adrenální nedostatečnost hypofýzy je charakterizována bledostí pokožky, známkami nedostatečnosti jiných endokrinních žláz kvůli poklesu sekrece tropických hormonů v hypofýze. Hypotyreóza, hypogonadismus a nedostatečný růst jsou častější. Se sekundární nedostatečností nadledvin, na rozdíl od primární, je snížená hladina ACTH a potenciální rezervy kůry nadledvin detekována s prodlouženou stimulací.

Je mnohem obtížnější provést diferenciální diagnózu mezi polyglandulární insuficiencí autoimunního původu a hypofyzární insuficiencí. V těchto případech je při diagnostice autoimunního procesu důležité stanovit v krvi pacientů orgánové specifické autoprotilátky.

Hyperpigmentace kůže se vyskytuje u pacientů s pelagrou, dermatomyositidou, sklerodermie, metastáz melanomu, jaterní cirhózy, gepatohromatoze, v léčbě s léky obsahující arsen, stříbro, zlato, bismut. Anamnéza a výsledky výzkumu funkci kůry nadledvin k vyloučení těchto onemocnění. Je třeba pamatovat na dědičnou, národní pigmentaci a individuální citlivost na sluneční světlo. Diferenciální diagnostika s hypotonickým onemocněním je jednoduchá a provádí se pomocí laboratorních testů.

Anorexie a gastrointestinální poruchy se vyskytují u pacientů se žaludečními onemocněními, těhotenstvím, nefritidou, anorexií nervózní, neurastenií. Tato skupina pacientů nemá hyperpigmentaci. Studie funkčního stavu kůry nadledvin pomáhají vyloučit z něho Addisonovu chorobu.

Při časté hypoglykémii by měla být provedena diferenciální diagnostika s funkčním a organickým hyperinzulinismem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]