Léčba hypotyreózy

Hlavním způsobem léčby všech forem hypotyreózy je substituční léčba s léčbou štítné žlázy. Přípravky TSH mají alergické vlastnosti a nepoužívají se jako lék na sekundární (hypofyzální) hypotyreózu. V poslední době se objevily na účinnosti intranasálně (400-800-1000 mg) nebo intravenózně (200-400 mg), podání TRH 25-30 dní u pacientů se sekundární hypotyreóza indukovanou defektu endogenní stimulace a sekrece biologicky méně aktivní TTG.

Nejběžnější domácí přípravu tireoidin se získá ze sušené štítné žlázy skotu ve formě pilulek na 0,1 nebo 0,05, množství a poměr iodothyronines v thyroidin v různých dávkách léčiva značně liší. Přibližně 0,1 g thyroidin obsahuje 8-10 mikrogramů T ₃ a 30 až 40 mcg T ₄. Nestabilní složení léčiva činí obtížné používat a hodnotit jeho účinnost, zejména v prvních fázích léčby, kdy jsou potřebné přesné minimální dávky. Účinnost léčiva je snížena a někdy zcela eliminována kvůli špatné absorpci sliznice gastrointestinálního traktu.

Kromě thyroidin v lékárně síti dostupných thyroxinu tablet o hmotnosti 100 g T- ₄, trijodthyroninu - 20 a 50 mikrogramů (Německo), jakož i kombinační přípravky: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g T ₃ a 150 mg jodidu draselného) tireotom ( 40 ug T ₄, T 10 g ₃ ) a tireotom forte (120 g T ₄, T 30 mcg ₃ ). Kombinované léky účinně potlačují sekreci TSH. Náhrada hypotyreóza léčba probíhá po celý život, s výjimkou přechodnou formu nemoci, například předávkování thyreostatika v průběhu léčby nebo toxické strumy v časném pooperačním období po chirurgickém odstranění štítné žlázy. V současné době, štítné žlázy léky používané při léčbě toxického strumy v kombinaci s tireostatikami eliminovat jejich strumigenní účinek a předávkování, ale ten není vždy zcela zamyšlený, často hormony štítné žlázy je předepsán pro odstranění toxických účinků a zbytečně vysoké dávky.

Základní princip je založen na léčbu hypotyreózy jemné a postupné, a to zejména na počátku léčby, výběru dávky v závislosti na věku pacientů, závažnosti hypotyreózy, přítomnost průvodních onemocnění, a přípravku. Je chybou představit si, že mladý věk pacientů umožňuje aktivní užívání přípravků na štítnou žlázu již na začátku léčby. Definování a omezení lékařské taktiky není tak věkem (ačkoli on také), kolik závažnosti a trvání nemoci bez léčby. Těžší a delší hypotyreóza u pacientů všech věkových kategorií se bez substituční terapie, vyšší jejich celkové citlivosti, zejména infarktu citlivosti na léky štítné žlázy, a proto by měla být postupný proces přizpůsobení. Výjimkou jsou stavy komatu, pokud je zapotřebí naléhavých opatření.

Triiodotyronin má 5-10 krát více biologické aktivity než tyroxin. První známky jeho působení se objevují ve 4-8 hodinách, maximálně 2-3 dny, úplné vyloučení - po 10 dnech. Při perorálním podání se absorbuje 80-100% dávky. Rychlost účinku umožňuje použití drogy v takových kritických situacích, jako je hypothyroidní kóma nebo hrozba jejího vývoje. Naopak, trijodthyronin není vhodný pro monoterapii, protože pro stabilní hladinu krve je zapotřebí častých a frakčních technik. To zvyšuje riziko negativních kardiotropních účinků, zejména u starších pacientů. To je více účelné využít tyroxin, a v jeho nepřítomnosti - kombinovaných formulacích, nebo malé dávky T ₃ v kombinaci s tireoidinom. Vzhledem k tomu, 80% cirkulující T _3, je vytvořen v důsledku periferní metabolismus tyroxinu a pouze 20% má štítné žlázy původ, léčba tyroxin dává větší pravděpodobnost přiblížení k pravému fyziologické poměry. Farmaceutický prostředek, stejně jako trijodthyronin, je dobře absorbován v gastrointestinálním traktu, ale pomalu působící (poločas - 6-7 dní), postrádající mnoho negativních vlastností T ₃ a po orálním a intravenózním podání. Počáteční dávka T _3, by měla být v rozmezí od 2-5 mcg thyroidin - 0.025-0.05 dávky T ₃ se zvyšuje nejprve jednou za 3-5 dní, 2-5 ug a thyroidin na 0.025-0.05 g každých 7-10 dnů. Při použití kombinovaných léků je počáteční dávka 1/4 - 1/8 tablet. Další zvýšení je ještě pomalejší - 1 každých 1-2 týdnů až do dosažení optimální dávky.

Zahraniční vědci doporučují používat tyroxin, začínající od 10-25 μg, zvýšení dávky o 25 μg každé 4 týdny (až 100-200 μg). Ve srovnávacích studiích, 25 ug Ts je ekvivalentní 100 mikrogramů T4 výhodně ovlivňovat viscerální orgány (myokardu), ale ne na úroveň sekrece TSH je méně závislý na T ₃. Eliminace lipidových poruch pod vlivem T4 jde paralelně s normalizací hladiny TSH a často ji překonává. Navrhované programy jsou čistě orientační. Při kombinaci s hypotyreózou a těhotenstvím by měla být použita úplná substituční léčba, aby se zabránilo potratu a vrozené malformace u plodu.

Jak již bylo uvedeno, tachykardie a / nebo hypertenze by nemělo bránit jmenování hormonů, ale se začátkem léčby štítné žlázy zvyšuje citlivost beta-adrenergních receptorů v myokardu k endogenním katecholaminy, které způsobují nebo zhoršit tachykardii. V tomto ohledu je nutné užívat společně s beta-blokátory hormonů štítné žlázy v malých dávkách (10-40 mg / den). Tato kombinace léků snižuje citlivost kardiovaskulárního systému na terapii štítnou žlázou a zkracuje dobu adaptace. Betablokátory u pacientů s hypotyreózou se užívají pouze v kombinaci s hormony štítné žlázy.

Při sekundárním hypotyreóze, často spojeném s hypokortizmem, může rychlý nárůst dávky hormonu štítné žlázy způsobit akutní adrenální nedostatečnost. V této souvislosti by substituční léčba kortikosteroidy měla být podávána současně s štítnou žlázou nebo poněkud předcházet. Malé dávky glukokortikoidů (kortizon 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg prednisolon) mohou být užitečné pro přizpůsobení se hormonů štítné žlázy v prvních 2-4 týdnů u pacientů s těžkou hypotyreóza. Zvláště příznivý účinek kortikosteroidů na obecný stav a imunobiochemické parametry byly pozorovány u pacientů se spontánním hypotyreózem. Mezičasová onemocnění nevyžadují přerušení léčby štítnou žlázou. V případě "čerstvého" infarktu myokardu jsou hormony štítné žlázy během několika dní zrušeny a znovu přiděleny v menší dávce. Je výhodnější používat thyroxin nebo thyroidin, nikoliv trijodthyronin. V tomto případě by měla být zvážena schopnost hormonů štítné žlázy zvýšit účinnost antikoagulancií.

Složitost léčbě hypothyreózním kómatu závisí nejen na kritické hmotnosti pacienta a nutnost složitých terapeutických opatření, ale často pokročilý věk pacientů s vysokou citlivostí myokardu na léky štítné žlázy omezuje jejich použití ve vysokých dávkách. Při nízkých metabolické rovnováhy snadno dojít k předávkování, srdeční glykosidy, diuretika, sedativa a další. Léčba hypothyroid koma založeného na kombinovaném použití vysokých dávek hormonů štítné žlázy a glukokortikoidy. Doporučuje se zahájit léčbu intravenózním podání 250 mikrogramů tyroxinu každých 6 hodin, což vede k vyšší hladiny hormonů a nasycení v periferních tkáních v průběhu 24 hodin. Potom se přesunout do udržovacích dávkách (50 až 100 ug / den). Vzhledem k tomu, vliv tyroxinu objevuje později a více rozšířená v době, většina autorů doporučují zahájením léčby trijodtyroninu, což je mnohem rychlejší projevuje svůj celkový metabolický účinek a rychle proniká do CNS přes hematoencefalickou bariéru. Počáteční dávka T ₃ - 100 mikrogramů podává sondou, následovalo přidání 100-50-25 mg každých 12 hodin, které se liší v závislosti na fervescence dávky a dynamiky klinických symptomů. Zpožděná absorpce skrz sliznici gastrointestinálního traktu určuje potřebu intravenózního podávání trijodthyroninu. Při nepřítomnosti hotových přípravků se kombinují z tablety. A. S. Efimov a kol. V podrobném popisu hypothyroidní kómy, založené na analýze literatury, poskytují specifická doporučení pro přípravu trijodthyroninu pro parenterální podávání.

Současně s hormony štítné žlázy nebo odkapávací sondou každé 2-3 hodiny se podává 10-15 mg prednisonu nebo 25 mg hydrokortisonu vodě rozpustného a intramuskulárně - 50 mg hydrokortizon 3-4 krát za den. Po 2-4 dnech se dávka postupně snižuje.

Komplex opatření proti šoku zahrnuje zavedení 5% glukózy, náhražek plazmy, angiotenzinu. Nepoužívejte norepinefrin, který v kombinaci s léčbou štítné žlázy zvyšuje koronární nedostatečnost. Zavedení tekutiny by mělo být omezeno (nejvýše 1000 ml / den), aby se zabránilo srdečnímu kongesci a zhoršení hyponatrémie. Ta je však korigována dostatečnou dávkou glukokortikoidů. Jsou zobrazeny srdeční glykosidy, ale kvůli zvýšené citlivosti myokardu se příznaky jejich předávkování snadno objeví. Aby se odstranila acidóza a zlepšilo se plicní ventilace, je indikována oxygenace a v těžkých případech řízené dýchání. Aby se zabránilo další ztrátě tepla, doporučuje se pasivní oteplování obalováním s přikrývkami, pomalé zvýšení pokojové teploty (o 1 ° C za hodinu) není vyšší než 25 ° C. Aktivní povrchové vytápění (ohřívače, reflektory) se nedoporučuje, protože periferní vazodilatace zhoršuje hemodynamiku vnitřních orgánů. Po obnovení vědomí, zlepšení celkového stavu, normalizace srdeční frekvence a dýchání je ponechána potřebná dávka preparátů štítné žlázy a glukokortikoidy jsou postupně zrušeny.

U pacientů s aterosklerózou, hypertenzí, anginou pectoris a infarktu myokardu by neměla usilovat o plnou náhradu za štítné žlázy nedostatečnosti: zachování plic hypotyreózy je do jisté míry zárukou na předávkování drogami. Také není cílem sám o sobě normální úrovně stimulující štítnou žlázu a hormony štítné žlázy v krvi, i když se rychlost a stupeň snížení TSH může indikovat míru kompenzace a přiměřenost dávky.

Řada studií naznačuje, že receptory myokardu významně více citlivý na hormony štítné žlázy, zvláště T ₃ než hypofýzy receptory. Proto se příznaky klinického předávkování vyskytují mnohem dříve než normalizace hladiny TSH v krvi. Při výběru vhodné dávky a hodnocení účinnosti by se měla zaměřit na dynamiku klinických příznaků, EKG, zlepšení lipidového spektra, normalizace času Achilovského reflexu. Před stabilizací dávky EKG se monitorování provádí po každém zvýšení. Při výpovědi jsou užívány koronární dilatační léky, srdeční glykosidy. Nicméně je třeba si uvědomit, že hormony štítné žlázy snižují citlivost myokardu na srdeční glykosidy a že hypotyreóza způsobená zpožděním metabolismu snadno způsobuje příznaky jejich předávkování. Přehodnocení odměny by mělo být prováděno nejméně jednou ročně, zejména u starších pacientů. Měla by brát v úvahu řadu bodů, které mění stabilitu kompenzace. Takže v zimě se zvyšuje potřeba léčby štítné žlázy, ale s věkem (přes 60 let) se naopak snižuje. K dosažení kompenzace trvá 3-6 měsíců. Denní dávka thyroxinu je 1-2 tablety, tyreo-komba - 1,5-2,5 tablet, tyreotomie - 2-4 tablety. U pacientů s periferní rezistencí na hormony štítné žlázy je denní dávka významně vyšší než obvykle.

Prognóza života je příznivá. První příznaky účinnosti léčby štítnou žlázou se objeví již na konci prvního týdne jako snížení chilliness, někdy zvýšení diurézy. Retence tekutin však může přetrvávat i po obnovení euthyroidního stavu a naznačuje nedostatečnou tvorbu vazopresinu. Obnovení 50% účinnosti a lipolytických účinků na fyzickou aktivitu a intravenózní norepinefrin se provádí v prvních 6-9 týdnech dávkou 80-110 μg thyroxinu, nejčastěji ne definitivní.

Tyto údaje by měly být vzaty v úvahu při posuzování schopnosti pacientů pracovat a nutit je, aby se v obtížných případech vrátili do práce. S kompenzovanou hypotyreózou se zachovává pracovní kapacita.