Plicní embolie (PE): diagnostika

Diagnostika plicní tromboembolie (PE) se provádí s přihlédnutím k následujícím okolnostem.

1. Náhlý výskyt výše uvedených syndromů: akutní respirační selhání, akutní oběhová nedostatečnost, akutní plicní srdce (s typickými EKG projevy), bolest, cerebrální, břišních (bolestivé městnavé játra), fervescence dále vzhled plicní myokardu a hluk pleurální tření.
2. Přítomnost onemocnění uvedených v článku " Příčina plicní arteriální tromboembolie (PE) ", stejně jako předisponující faktory.
3. Údaje o instrumentálních metodách výzkumu, které svědčí ve prospěch PE.
4. Přítomnost flebotrombózy končetin:
   • bolestivost, lokální zhutnění, zarudnutí, lokální teplo, otok;
   • bolestivost a těsnost lýkových svalů, asymetrický edém nohy, holení (příznaky hluboké žilní trombózy holeně);
   • detekce asymetrie obvodu holeně (o 1 cm a více) a stehna v úrovni 15 cm nad patelou (o 1,5 cm a více);
   • pozitivní Lovenbergův test - výskyt bolestivosti svalů gastrocnemius při tlaku manžety sfygmomanometru v rozmezí 150-160 mm Hg. (normální morbidita se objevuje při tlaku nad 180 mm Hg);
   • vzhled bolesti ve svalnatém svalu se zadním sklápěním nohy (Homansův příznak);
   • detekce hluboké žilní trombózy dolních končetin pomocí radioindikace s fibrinogenem, značení 125I a ultrazvukové biolokace;
   • vzhled studené zóny na termogramu.

Vyšetřovací program pro tromboembolizmus plicní arterie

1. Běžné krevní testy, testy moči.
2. Biochemický krevní test: stanovení obsahu celkového proteinu, bílkovinných frakcí, bilirubinu, aminotransferáz, celkové laktátdehydrogenázy a jejích frakcí, serumukoidu, fibrinu.
3. EKG v dynamice.
4. Rentgenové vyšetření plic.
5. Větrání-perfuzní skenování plic.
6. Studium koagulogramu a D-dimeru v krevní plazmě.
7. Echokardiografie.
8. Selektivní angiopulmonografie.
9. Instrumentální diagnostika flebotrombózy dolních končetin.

Laboratorní údaje

1. Celkový krevní test - neutrofilní leukocytóza s posunem posunu tyčinek, lymfopenie, relativní monocytóza, zvýšení ESR;
2. Biochemický krevní test - zvýšení laktátdehydrogenázy (zejména třetí frakce - LDH1); mírná hyperbilirubinemie je možná; zvýšení obsahu serumucoidu, haptoglobinu, fibrinu; hyperkoagulace;
3. Imunologické studie - vzhled cirkulujících komplexů v krvi, který odráží vývoj imunologického syndromu;
4. Zvýšení obsahu D-dimeru v krevní plazmě je stanoveno enzymovou imunotestou (ELISA). Většina pacientů s venózní trombózou má endogenní (spontánní) fibrinolýzu. Je zcela nedostatečné, aby se zabránilo dalšímu růstu trombu, ale způsobuje rozdělení jednotlivých sraženin fibrinu na tvorbu D-dimerů. Citlivost zvýšení hladiny D-dimeru při diagnostice proximální trombózy hlubokých žil nebo plicní embolie (PE) přesahuje 90%. Normální hladiny D-dimerů v krevní plazmě tvoří více než 90% předpokládané nedostatku proximální DVT nebo plicní embolie (v nepřítomnosti infarktu myokardu, sepse nebo jakékoliv systémové choroby).

Instrumentální studie s plicní embolií

Elektrokardiografie

V akutním stadiu (3 dny - 1 týden), hluboké zuby S1 Q III; odchylka elektrické osy srdce napravo; posunutí přechodové zóny na V4-V6, špičaté zuby P v II, III standardních přívodech, stejně jako v avF, V1; elevace ST segmentu směrem vzhůru III AVR, V1-V2 a dolů posunutí v I, II, AVL a V5-6, T vlny III, AVF, V1-2 snížené nebo mírně negativní; vysoká hodnota R v průměru.

V subakutním stádiu (1-3 týdny) se zuby T II-III, avF, V1-3 postupně stávají negativními.

Fáze zpětného vývoje (až 1-3 měsíce) je charakterizována postupným poklesem a zánikem negativního T a návratem EKG k normě.

Změny EKG v PE by měly být odlišeny od EKG projevů infarktu myokardu. Rozdíl mezi změnami EKG v PE z EKG změn infarktu myokardu:

• s nižším membránovým infarktem myokardu patologické Q vlny se objevují ve vedeních II, III, avF; s PAL patologickým Q není doprovázeno výskytem patologického QIII, trvání Q vlny ve vedení III, avF nepřesahuje 0,03 s; Ve stejných vedeních jsou vytvořeny koncové zuby R (r);
• změny v segmentu ST a T-vlna v II olově s nižším diafragmatickým infarktem myokardu mají obvykle stejný vzorec jako ve vedení III, avF; s PE, tyto změny v vedení II opakují změny I olova;
• pro infarkt myokardu není typické náhlé zatáčení elektrické osy srdce napravo.

V některých případech, plicní embolie vyvíjí blokády svazku pravé noze (úplné nebo neúplné), může být abnormální srdeční rytmus (flutter síní a lesk, atriální a ventrikulární extrasystoly tepů).

Selektivní angiopulmonografie

Metoda je "zlatým standardem" v diagnostice PE; charakterizované následujícími angiopulmonografickými rysy:

• zvýšení průměru plicní arterie;
• úplné (s okluzí hlavního pravého nebo levého ramene plicní arterie) nebo částečnou (s okluzí segmentálních tepen) nepřítomnost kontrastu plicních cév na straně léze;
• "Difuzní" nebo "skvrnitý" charakter vaskulárního kontrastu s vícečetnou, ale ne úplnou obturou lobárních a segmentálních tepen;
• vady vyplňování lumen cév v přítomnosti jednotlivých parietálních trombů;
• deformace plicního modelu ve formě roztažnosti a křivosti segmentálních a lobárních cév s více lézemi malých větví.

Angiografichsskoe Studie musí nutně obsahovat jak snímání pravého srdce a retrográdní iliokavografiyu umožňuje specifikovat zdroje embolizace, které nejčastěji jsou plovoucí trombus v dolní duté žíly a kyčelní žíly.

Vykonávání selektivní angiopulmonografie poskytuje možnost přivádění trombolytik do místa okluze cévy. Plicní arteriografie se provádí punkcí podkliové žíly nebo vnitřní jugulární žíly.

RTG hrudníku

Při absenci plicního infarktu s plicní embolizací (PE) nemusí být rentgenové metody dostatečně informativní. Nejcharakterističtějšími znaky plicní embolie (PE) jsou:

• vyčnívající plicní kužel (projevující se vyhlazením pasu srdce nebo vyčnívajícím z druhého oblouku za levým obrysem) a rozšířením stínu srdce vpravo kvůli pravému atriu;
• zvýšení obrysy plicní arteriální větve následované přerušením průběhu cévy (s masivním plicním arteriálním tromboembolismem (PE));
• prudké rozšíření kořene plic, jeho pahýl, deformace;
• lokální bělení plicního pole v omezené oblasti (symptom Westermarck);
• vzhled diskoidní plicní atelectázy na postižené straně;
• vysoké stoupání kopule membrány (v důsledku reflexního zvětšení plic v reakci na embolii) na straně léze;
• rozšíření stínu nadpřirozených dutých a nepárových žil; nadřazená dutá žíla se považuje za zvětšenou se zvětšenou vzdáleností mezi řadou spinózních procesů a správným mediastinálním obrysem o více než 3 cm;
• po výskytu infarktu plic zjistil infiltraci plicní tkáně (někdy ve formě trojúhelníkového stínu), častěji lokalizovaný subpleurální. Typický obraz infarktu plic se zjistí nejdříve druhý den a pouze u 10% pacientů.

Větrání-perfuzní skenování plic

Větrano-perfúzní skenování plic předpokládá konzistentní perfuzní a ventilační skenování, následované srovnáním výsledků. Pro plicní embolii (PE) je charakteristická perfúzní vada s konzervovanou ventilací postižených segmentů plic.

Perfuzní plicní skenování umožňuje provádět diagnostiku plicní embolie (PE) je spolehlivější stanovení množství embolické plicní vaskulární léze. Absence defektů v perfúzi plicní tkáně prakticky vylučuje přítomnost plicní embolie (PE). PAŠTIKA v prověřování uvedených defektů akumulaci izotop odpovídající oligemii domy, a proto je třeba vzít v úvahu, že podobné skeny jsou pozorovány u jiných onemocnění, krevní oběh v plicích (emfyzém, bronchiektázie, cysty, nádory). V případě, že snímání světla diagnóza plicní embolie (PE) zůstává pochybné nebo odhalila významné zhoršení plicní perfuze, viz drží kontrastní angiografii.

V závislosti na závažnosti poruch plicní perfuze se rozlišuje vysoká (> 80%), střední (20-79%) a nízká (<19%) pravděpodobnost plicní embolie (PE).

Pro plicní perfuzní scintigrafie se používá intravenózní albumin makroagregáty s velikostí částic 50-100 um, značené ^99m Tc který nevyplňuje lumen neproniknutelné plicní tepny a arterioly.

Pomocí scintigrafie ventilace se určuje lokalizace, tvar a velikost nevětraných oblastí plic. Pacient inhala směs obsahující inertní radioaktivní plyn, například ¹³³ Xe, ¹²⁷ helium aerosol ^99m Tc.

Dále jsou porovnávány výsledky perfuzní a ventilační scintigrafie plic. Pro PE je specifická přítomnost velkého segmentálního defektu perfúze s normálními ventilačními hodnotami.

Koincidence segmentálních a větších defektů perfúze a větrání může být pozorována v embolii, komplikovaném infarktem-pneumonií.

Instrumentální diagnostika flebotrombózy dolních končetin

Venózní okluzivní pletysmografie

Metoda je založena na měření rychlosti změny objemu holeně po odstranění vnějšího tlaku, který přerušil žilní odtok krve. V případě porušení průchodnosti hlubokých žil se zpomalí snížení objemu holeně po otevření manžety.

Ultrazvuková Dopplerovská průtokoměry

Metoda je založena na akustickém vyhodnocení a zaznamenání změny frekvence (délky) ultrazvukové vlny emitované přístrojem ve směru žíly. Porušení propustnosti žíly se projevuje snížením průtoku krve.

Radiometrie s fibrinogenem značeným radioaktivním jodem

Nad oblastí trombu se detekuje zvýšené záření díky zařazení izotopu do trombu společně s vytvořeným fibrinem.

NMR-flebografií

Umožňuje spolehlivě diagnostikovat trombózu žil tibie, pánve, stehna.

Radiografická flebografie

Jedna z nejinformativnějších metod detekce phlebothrombózy.

Prognóza tromboembolismu plicní arterie

Při rozsáhlých onemocněních může na základě závažných kardiovaskulárních a respiračních poruch úmrtnost přesáhnout 25%. Při absenci závažných poruch těchto systémů a velikosti okluze plicní arterie, ne více než 50%, je výsledek onemocnění příznivý.

Pravděpodobnost recidivy PE u pacientů, kteří nedostávali antikoagulační léčbu, může být přibližně 50% a až polovina relapsů může vést k smrtelnému výsledku. Při správně provedena včas antikoagulační PE rychlost opakování může být snížena na 5%, s úmrtí přítomná pouze 1/5 pacientů.