Plicní embolie (PE): příčiny a patogeneze

Příčiny plicní embolie

Hluboká žilní trombóza dolní končetiny

Hluboká žilní trombóza shin - velmi častou příčinou plicní embolie (PE). Roční incidence hluboké žilní trombózou dolní končetiny 100 na 100 000 obyvatel. On je často doprovázen zánětlivý proces - tromboflebitida, což výrazně zvyšuje riziko vzniku plicní embolie (PE) je často trombóza obou hlubokých a povrchových žil dolních končetin. Rozložení trombotické procesu povrchových a hlubokých žil dolních končetin v stehenní žíly probíhá přes velké podkožní žíly stehna. Zpočátku má trombus průměr menší, než je průměr femorální žíly, zvyšuje především na délku ( „plovoucí trombu“) a neblokuje lumen žíly toku krve v žilách v tomto období je uložen, ale pravděpodobnost uvolnění trombu fragmentu a rozvoji plicní embolie (PE) je velmi velký.

Je to velmi nebezpečné trombotické procesní čas přechodu z hluboké žilní podkolenní žíly na holení, jako průměr trombus méně podkolenní žíly a její fragment může snadno proniknout do dolní duté žíly a pak do plicní tepny.

Trombóza v systému inferior vena cava

Podle VB Yakovlev (1995) je trombóza v systému inferior vena cava zdrojem embolie v plicní arterie u 83,6% pacientů. Embolie zpravidla vznikají z trombů segmentů popliteal-femoral a femoral-ilio-kaval, které se tvoří (nespojené s cévní stěnou). Uvolnění těchto krevních sraženin a podporuje oddělení zvýšeného tlaku fragmentu v hluboké žilní systém (snížení svalů dolních končetin, stolice, břišní pnutí svalů).

Primární trombotická proces může být lokalizována v kyčelních žil (společný vnější nebo vnitřní), z nichž trombus fragment pak vstupuje do dolní duté žíly a potom - v plicní tepně.

Podle Rich (1994), 50% případů hluboké žilní trombózy iliofemorální segmentu zhoršuje plicní embolie (PE), zatímco hluboká žilní trombóza lýtka - až o 5%.

Zánětlivé onemocnění pánvových orgánů a žil v mnoha případech jsou komplikovány trombózou a plicní embolizací plicní arterie (PE).

Nemoci kardiovaskulárního systému

V 45-50% pacientů s plicní embolie (PE) jsou nemoci oběhového systému je velmi predispozicí k rozvoji trombů a embolů v plicní tepně. Taková onemocnění jsou:

• Reumatizmus, zejména v aktivní fázi, s přítomností mitrální stenózy a fibrilace síní;
• infekční endokarditida;
• hypertenzní onemocnění;
• ischemická choroba srdeční (obvykle transmurální nebo subendokardiální infarkt myokardu);
• závažné netěkavé formy nereumatické myokarditidy;
• kardiomyopatie.

Ve všech těchto situacích, plicní embolie (PE), se vyskytuje, když je primární proces, a proto je zdrojem tromboembolie je lokalizována do pravého srdce a horní duté žíly, která je poměrně vzácný.

Zhoubné novotvary

Opakující se tromboflebitida horní a dolní končetiny jsou často pozorovány u zhoubných nádorů (paraneoplastický syndrom), a může být zdrojem plicní embolie (PE). Nejčastěji se to stane s rakovinou pankreatu, plic, žaludku

Generalizovaný septický proces

Sepsa v mnoha případech je komplikována trombózou, která je obvykle projevem hyperkoagulační fáze syndromu diseminované intravaskulární koagulace. Tato skutečnost může způsobit plicní embolii (PE).

Trombofilní stavy

Trombofilní stav je zvýšená tendence orgánu k intravaskulární trombóze, která je způsobena porušením regulačních mechanismů systému hemostázy. Trombofilní stav (nebo "trombotická choroba") může být vrozený nebo získaný.

Vrozená trombofilie je způsobena vrozenými vadami v anticoagulantní hemostáze nebo fibrinolytickém systému a také často v koagulačním systému krve. U 40-60% pacientů s hlubokou žilní trombózou existují genetické poruchy předisponující k trombóze. Vrozené trombofilní stavy zahrnují:

• nedostatek nebo kvalitativní defekt antitrombinu III (primární antikoagulant je plazma heparinového kofaktoru a inhibitoru trombinu, faktoru Xa, IXa, X, Xla, Vila, HIIIa);
• nebo kvalitativní nedostatek primární defekt antikoagulační proteiny C a S (protein C je inhibitorem koagulačních faktorů Va a Vlila, urychlit fibrinolýzu, protein S, závislý na vitaminu K glykoprotein, který stimuluje inaktivaci faktorem Va a Vlila proteinu C); deficience proteinu C se trombóza příčinou je neschopnost omezit aktivitu faktorů V a VIII a fibrinu. Tento defekt byl popsán v roce 1981 Griffin (USA) a je pozorována u 6-8% případů recidivy trombózy, 3% pacientů s primární hluboké žilní trombózy a v 0,2% zdravých jedinců, tj, 10 krát větší pravděpodobnost než defektu antitrombinu III (LI Patrushev, 1998). Nedostatek proteinu S i náchylnost k tvorbě trombu v důsledku nedostatečného inhibice aktivního faktorů V a VIII. Genetická predispozice k trombóze v důsledku deficience proteinu S je popsán v roce 1984 a Comp Esmon. Tato porucha se vyskytuje u 1-2% jedinců s primární hluboké žilní trombózy dolní končetiny;
• tvorba patologického koagulačního faktoru Va, rezistentní vůči působení aktivovaného proteinu C ("rezistence faktoru VII APC"). Vada faktoru V je porušení molekulární struktury - nahrazení argininu v poloze 506 polypeptidového řetězce glycinem. Tato dědičná vada je nejčastější; pozoruje se u osob s primární trombózou hlubokých žil - u 20% u osob s častou opakovanou trombózou - u 52% případů a u zdravé populace - u 3-7%;
• nedostatek kofaktorového heparinu P. Tento kofaktor byl popsán v roce 1974 Briginshou a Shanbergem, izolovaný v roce 1981 Tollefsenem. Kofaktor heparinu II má výrazný antitrombinový účinek, je aktivován dermatan-sulfátem na povrchu vaskulárního endotelu a je druhem systému pro ochranu cévního lůžka. Při nedostatku kofaktorového heparinu II je pozorována trombofilie;
• nedostatek plazminogenu a jeho aktivátoru;
• defekt ve struktuře fibrinogenu (abnormální polymerace fibrinu zabraňuje jeho lýze aktivovaným plazminogenem); tato vada se vyskytuje u 0,8% všech případů trombotických onemocnění;
• Nedostatek koagulačního faktoru XII (faktor Hageman) může způsobit trombofilii kvůli zhoršené funkci fibrinolýza;
• Deficit prostacyklinu může být vrozený nebo získaný. Prostacyklin je syntetizován endothelem, má vazodilatační a antiagregační účinek; s deficitem prostacyklinu, existuje předispozice ke zvýšení agregace krevních destiček a vzniku trombóz;
• zvýšená aktivita glykoproteinových receptorů destiček IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko a kol. (1998) nalezl genotyp těchto receptorů P1A1 / A2 u většiny pacientů s hlubokou žilní trombózou a PE; agregace krevních destiček a koagulabilita krve současně vzrůstá;
• hyperhomocysteinémie - se vyskytuje s frekvencí 1 na 300 000 obyvatel, přispívá ke zvýšení agregace krevních destiček a k rozvoji trombóz. Bylo zjištěno, že vysoká hladina homocysteinu v krvi je zjištěna u 19% pacientů s juvenilní žilní trombózou.

Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom - příznak, který je založen na vývoji autoimunitních reakcí a vzhled protilátek proti fosfolipidů přítomných na destičkových membránách, endotelu buňky, nervové tkáně. V antifosfolipidový syndrom existuje zvýšené tendence k trombóze různých místech. To je proto, že antifosfolipidové protilátky inhibovat syntézu prostacyklinu vaskulárních endoteliálních buněk, stimulují syntézu vWF, prokoagulační aktivity, geparinzavisimuyu inhibuje aktivaci antitrombinu III a antitrombin tvorba geparinooposredovannoe III-trombin, zvýšit syntézu faktor aktivující krevní destičky. Velký důraz je kladen reaguje antifosfolipidové protilátky a endotelové buňky v přítomnosti beta2-glykoproteinu I. Na jedné straně se snižuje aktivitu beta2-glykoproteinu která vykazuje antikoagulační aktivitu, na druhé straně - indukuje apoptózu (programovanou buněčnou smrt), který to zvyšuje prokoagulační aktivitu endothelu. Antifosfolipidový reaguje s antikoagulační proteiny C a S, exprimovaný na membráně endoteliálních buněk. Všechny výše uvedené okolnosti vedou k tvorbě žilní a arteriální trombózy.

Rizikové faktory pro plicní embolii (PE)

Rizikové faktory předisponující k rozvoji venózní trombózy a PE:

• prodloužená doba odpočinku v lůžku a srdeční selhání (v důsledku zpomalení toku krve a vzniku žilního kongesce);
• masivní diuretická terapie (rozsáhlá diuréza vede k dehydrataci, zvýšenému hematokritu a viskozitě krve);
• polycytemie a některých typů hemoblastózy (kvůli vysokému obsahu červených krvinek a krevních destiček v krvi, což vede k hyperagregaci těchto buněk a tvorbě trombů);
• dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce (zvyšují koagulaci krve);
• systémová onemocnění pojivové tkáně a systémová vaskulitida (u těchto onemocnění dochází ke zvýšení koagulace krve a agregace krevních destiček);
• diabetes mellitus;
• gingivální lipidemie;
• křečové žíly (vytvářejí se stavy žilní krve a tvorba krevních sraženin);
• nefrotický syndrom;
• trvalý katétr v centrální žíle;
• mrtvice a poranění míchy;
• Zhoubné novotvary a chemoterapie pro rakovinu.

Patogeneze plicní embolie (PE)

Podle VB Yakovlev (1988), zdroj embolie lokalizovány v 64,1% případů v žilách dolních končetin, v 15,1% - v oblasti pánve a kyčelních žil, 8,8% - ve správných srdečních dutin. Při plicní tromboembolizaci se objevují následující patofyziologické mechanismy.

Akutní plicní hypertenze

Významné zvýšení tlaku plicní arterie je nejdůležitějším patogenetickým faktorem plicní embolie (PE) a je spojeno se zvýšením rezistence plicních cév. Na druhé straně vysoká odolnost plicních cév je způsobena následujícími faktory:

• snížení celkové plochy průřezu a kapacity plicního cévního lůžka v důsledku obstrukce plicní arteriální tromby;
• generalizovaný křeč kapalin a arteriol v systému plicní arterie v důsledku alveolární hypoxie a hypoxemie;
• uvolňování serotoninu z agregátů krevních destiček v trombech a embolích; serotonin způsobuje spazmus plicní arterie a jejích větví;
• narušení vazby mezi endoteliálními vazodilatačními a vazokonstrikčními faktory směřujícími k jeho převládání. Endotelium produkuje biologicky aktivní látky upravující tón cév, včetně plicní arterie - prostacyklin, eudoteliálního relaxačního faktoru a endotelinu.

Prostacyklin je prostaglandin, který je metabolitem kyseliny arachidonové. Má významný vazodilatační a antiagregační účinek.

Endoteliální relaxační faktor produkovaný neporušené výstelky je oxid dusnatý (NO), stimuluje guanylátcyklázy v buňkách hladké svaloviny cév, zvýšení cyklického GMP, rozšiřuje cévy a snižuje agregaci krevních destiček.

Endoteliny jsou produkovány vaskulárního endotelu, včetně plicní a bronchiální endotelu (gruppi, 1997) a způsobit významnou vazokonstrikci a zvýšení agregace krevních destiček. Když PE snižuje produkci prostacyklinu a endoteliální relaxační faktor, a výrazně aktivuje syntézu endothelinů, což vede k záchvatu plicní tepny a jejích poboček, a proto vývoj plicní hypertenze.

Přetížení pravého srdce

Tromboembolismus velkých větví plicní arterie je doprovázen prudkým zvýšením tlaku v plicní tepně, což vytváří významnou zvýšenou odolnost proti vylučování krve z pravé komory. To vede k rozvoji akutního plicního srdce, které může být kompenzováno (bez známky selhání pravé komory) nebo dekompenzováno (akutní selhání pravé komory).

Při masivní embolii (75% nebo více) se odpor v systému plicní arterie zvyšuje tak významně, že pravá komora nemůže překonat a poskytnout normální srdeční výkon. To přispívá k rozvoji arteriální hypotenze (se současným zvýšením centrálního žilního tlaku).

Alveolární hypoxie a arteriální hypoxémie

U plicní embolie (PE) se může vyvinout středně závažná alveolární hypoxie, která je způsobena:

• bronchospazmus v zasažené oblasti (vzhledem k reflexní účinek na bronchiální svaloviny, a také v důsledku uvolnění mediátorů bronchospasmus - leukotrieny, histamin, serotonin);
• snížení dýchacích částí plic v patologickém zaměření (kvůli nedostatku perfúze a narušení produkce alveolárních povrchově aktivních látek).

Saturace arteriální krve s kyslíkem během plicní embolie (PE) je obvykle snížena - vzniká arteriální hypoxémie. To je způsobeno tím, vnugrilegochnym neoksigenirovannoy posun krve zprava doleva v postižené oblasti (obtéká systém plicní tepny), stejně jako snížení perfuze plicní tkáně.

Reflexní účinky na kardiovaskulární systém

Plicní embolie (PE) je vývoj řady patologických reflexů, mají nepříznivý dopad na kardiovaskulární systém. Tato plicní koronární reflex (křeče koronárních tepen), plicní arteriální reflex (dilatace tepen a krev poklesu tlaku, někdy až k bodu zhroucení), plicní-srdeční reflex (vývoj bradykardii, v těžkých případech může dokonce reflexní srdeční zástava).

Snížený srdeční výkon

Snížení srdečního výkonu velmi určuje klinické příznaky plicní embolie (PE). Je způsobena mechanickou obstrukcí plicního cévního lůžka a poklesem toku krve do levé komory, což je také usnadněno snížením funkčních rezerv pravé komory. Významnou roli při snižování srdečního výkonu hraje také reflexní pokles krevního tlaku.

Snížení srdečního výkonu je doprovázeno snížením průtoku krve v životně důležitých orgánech - mozku, ledvinách, stejně jako v koronárních tepnách a často vývoje šoku.

Vývoj infarktu

Podle Moser (1987) se plicní infarkt často nevyvíjí - méně než 10% případů plicní embolie (PE). Schlant a Alexander (1995) ukazují, že plicní infarkt nastává, když distální embolie způsobí úplné zablokování plicní arterie s malým průměrem. Při akutní proximální plicní embolii je infarkt vzácný. To je dáno skutečností, že plicní parenchyma je poskytována kyslíkem ze čtyř zdrojů: dýchací cesty, plicní tepny, kolaterální průtok krve z bronchiálních tepen, inverzní difúze z plicních žil. Nicméně s předchozím regionálním narušením průtoku krve v průdušných tepnách dochází k plicnímu infarktu s plicní embolií (PE) významně častěji. Vývoj infarktu plic je také předisponován k selhání levé komory, mitrální stenóze, chronické obstrukční plicní nemoci.

Důležitou roli ve vývoji infarktu plic sehrává snižování produkce povrchově aktivních látek.

Při plicní embolii (PE) se fibrinolýza aktivuje v počátečních dnech a začíná se rozpouštět čerstvý tromboembolismus. Tento proces trvá asi 10-14 dní. Kompletní lýza krevních sraženin v plicní tepně nastane během několika týdnů. Avšak ne všechny lymfy jsou lyžovány - někdy je trombus rychle organizován a jeho lýza je nemožná. Jak se mikrocirkulace zlepšuje, produkty povrchově aktivní látky se obnovují v plicích, což přispívá k rychlému vymizení patomorfologických a klinických projevů infarktu plic.