Vakcína proti tuberkulóze (BCG)

V dětství je hlavní metodou prevence tuberkulózy očkování očkovací látkou BCG a BCG-M. Primární očkování vakcínou BCG je podáváno všem zdravým novorozencům ve 3. Až 7. Dni života. Děti ve věku 7 let a 14 let s přetrvávajícím negativním PM s 2 TE jsou vystaveny revakcinaci a děti infikované MBT nejsou vystaveny revakcinaci. Ve věku 15 let se bez ohledu na výsledky tuberkulinové diagnostiky očkování proti tuberkulóze neuskuteční. Všechna opatření pro očkování jsou prováděna podle kalendáře očkování před dětskými infekcemi.

Viz také: Očkování proti tuberkulóze

Očkování, zaměřené na tvorbu umělé imunity vůči různým infekčním chorobám, se stalo nejsilnějším preventivním opatřením medicíny ve 20. Století. V závislosti na virulenci mikroorganismu, úloha imunitního systému v patogenezi infekčních onemocnění způsobených nimi a specifičností v některých případech, očkování zabraňuje onemocnění (neštovice, tetanu, dětské obrně), jiní především vliv na jeho proud. Hlavním kritériem pro stanovení metody hromadné imunizace proti nemoci je její biologická vhodnost v konkrétních epidemiologických podmínkách. Čím menší je specifická účinnost vakcíny, tím větší důraz je kladen na negativní důsledky jejího použití (komplikace). Výsledkem je, že zlepšení epidemiologické situace přirozeně vede k revizi očkování.

Největší debatou v literatuře je problém ochranné role BCG v onemocnění tuberkulózy. V zahraniční literatuře má spektrum názorů na očkování BCG široké limity - od pochybností o jeho individuálních vlastnostech až po úplné odmítnutí účinnosti dalšího použití kontroly TBC.

Podle studie, účinnost aktuálně používané vakcíny je 60 až 90% ve vztahu k ochraně před všeobecným forem tuberkulózy po dobu až 15-20 let. Zveřejněné materiály, a to i přes různé přístupy k hodnocení účinnosti BCG, do značné míry odrážejí trend v rozvinutých zemích s nízkým výskytem tuberkulózy k opuštění hromadné vakcinaci a přechodu na selektivní očkování dětí s vysokým rizikem tuberkulózy, tj, imigranty, zahraničních pracovníků, osob přicházeli z zemí s vysokou prevalencí infekce tuberkulózy. Nicméně, většina autorů argumentují nejvíce ochrannou úlohu BCG od všeobecných formy tuberkulózy a nedostatek imunizačního účinku na výskyt infekce, tj infekce Mycobacterium tuberculosis. Proto je očkování nejvíce indikováno pro malé děti v zemích, které jsou endemické pro tuberkulózu. V těchto případech doporučuje WHO očkování novorozenců.

Mezi studie provedené v naší zemi, na rozdíl od zahraničních autorů, nejsou téměř žádné skutečnosti, které by zpochybňovaly účinnost očkování proti tuberkulóze. Všichni autoři vykazují vysokou účinnost BCG, což snižuje výskyt očkovaných v porovnání s neočkovanými. A nyní očkování BCG nadále pozitivně ovlivňuje epidemiologii tuberkulózy. Zlepšení kvality očkování a větší pokrytí populace jsou stále důležité. Od počátku zavedení BCG vakcíny poskytuje ochranu proti nejnebezpečnějších klinických forem tuberkulózy (zejména ze miliární tuberkulózy a tuberkulózní meningitidy), se domnívá, že úsilí by se mělo zaměřit na široké pokrytí imunizace dětí v raném věku.

Způsob očkování proti tuberkulóze

V ruském hromadné očkování novorozenců proti tuberkulóze se provádí pomocí dvou léků - vakcíny proti tuberkulóze (BCG), vakcína proti tuberkulóze a šetřící pro primární imunizaci (BCG-m) - lyofilizátů pro přípravu suspenzí pro intradermální podání. Přípravky vakcíny BCG a BCG-M jsou živé vakcinační kmen Mycobacterium BCG-1, lyofilizován v 1,5% roztoku glutamátu sodného: porézní práškové hygroskopické tablety nebo hmotnost bílé nebo krémové barvy. BCG-M - přípravek se sníženým obsahem hmotnosti dvakrát Mycobacterium BCG vakcinace na dávce, a to zejména vzhledem k mrtvých buněk. Očkování proti tuberkulóze by se mělo provádět vyškolený zdravotnický personál porodnice, ošetřování předčasné odloučení, zdravotnických zařízení dětských a FAPS. Primární očkování provádí zdravé termonukle v den 3. Až 7. Dne života. Přeočkování musí být děti do věku 7 až 14 let, kteří mají negativní reakci při testu na Mantoux s 2 TE PPD-L.

• I revakcinace dětí (očkovaná při narození) se provádí ve věku 6-7 let (studenti 1. Třídy).
• Druhá revakcinace dětí se provádí ve věku 14-15 let (studenti 9. Ročníku a adolescenti sekundárních speciálních vzdělávacích zařízení v prvním ročníku vzdělávání).

Očkování doma je zakázáno. Při výběru kliniky být pre-očkování dětí vedených lékařem (zdravotník) s povinné termometrie den vakcinace s přihlédnutím ke zdravotní kontraindikace a historii dat s povinným klinické studie krve a moči. Aby se zabránilo znečištění, je nepřijatelné, aby v jediném den očkování proti tuberkulóze s jinými parenterálními manipulace, včetně odběru vzorků krve fenylketonurie a vrozené hypotyreózy. Pokud nejsou splněny požadavky na očkování, riziko komplikací po vakcinaci se zvyšuje. Děti, které nebyly očkované v prvních dnech života, jsou očkovány během prvních 2 měsíců na pediatrické klinice nebo jiné preventivní instituci bez předběžné diagnostiky tuberkulinu. Děti starší než 2 měsíce před imunizací potřebují předběžné nastavení vzorku Mantoux s 2 TE purifikovaným tuberkulinem v standardním zředění. Vakcinujte děti s negativní reakcí na tuberkulín.

Odpověď na podání vakcíny

Na místě intradermální podání BCG nebo BCG M-specifická reakce vyvíjí ve formě infiltraci 5-10 mm v průměru s malým svazku ve středu a tvoří kůrky na typu neštovice, v některých případech uvedeno vřídek. Někdy se ve středu infiltrátu objevuje malá nekróza s mírným serózním výbojem. U novorozenců se po 4-6 týdnech objeví normální očkování. V revakcinované lokální vakcinační reakci se vyvíjí po 1-2 týdnech. Místo reakce by mělo být chráněno před mechanickým podrážděním, zejména během vodních procesů. Nepoužívejte obvazy nebo nechejte místo reakce, o které musí být rodiče upozorněni. Reakce je obrácena během 2-3 měsíců, někdy i delší. 90-95% očkovaných na místě inokulace by mělo mít povrchovou jizvu až do průměru 10 mm. Dohled nad očkovaných dětí se provádí lékaři a zdravotní sestry, celkový zdravotní stav, jsou více než 1,3 a 12 měsíců po očkování měli zkontrolovat štěpu reakci s registrací velikosti a povaze místní reakce:

• papule;
• pustuly s tvorbou kůry (se separací nebo bez ní);
• pryž;
• pigmentace a podobně.

Kontraindikace k očkování BCG a BCG-M

Existují určité kontraindikace k očkování BCG a BCG-M.

• Akutní onemocnění:
  • intrauterinní infekce;
  • hnisavé septické choroby;
  • hemolytické onemocnění novorozence se středně těžkou formou;
  • závažné léze nervového systému s těžkými neurologickými příznaky;
  • generalizované kožní léze.
• Primární stav imunitní nedostatečnosti, maligní novotvary.
• Generalizovaná BCG infekce, která se vyskytuje u jiných dětí v rodině.
• HIV infekce:
  • dítě s klinickými projevy sekundárních onemocnění;
  • matka novorozence, pokud během těhotenství nedostala antiretrovirální terapii.

Novorozenci jsou ušetřeni očkováním BCG-M. Při jmenování imunosupresiv a radiační terapie se vakcína podává 12 měsíců po ukončení léčby.

Osoby dočasně uvolněné z očkování by měly být monitorovány a zaznamenávány a očkovány po úplném navrácení nebo stažení kontraindikací. V případě potřeby proveďte vhodné klinické a laboratorní testy. V každém jednotlivém případě, který není uveden v tomto seznamu, se imunizace proti tuberkulóze provádí se souhlasem příslušného odborného lékaře. Při kontaktu s infekčními pacienty v rodině, dětské instituci a dalších institucích se očkování provádí na konci karanténního období.

Komplikace po očkování a revakcinaci proti tuberkulóze

Antituberkulózní vakcína je přípravek z živých oslabených bakterií BCG, takže není možné vyhnout se komplikacím po vakcinaci.

Komplikace očkování BCG jsou dlouhou dobu známy a doprovázejí ji od začátku masivního užívání.

Podle klasifikace, kterou navrhla Mezinárodní unie proti tuberkulóze WHO v roce 1984, jsou komplikace vyplývající z očkování BCG rozděleny do čtyř kategorií:

• lokální léze (subkutánní infiltráty, studené abscesy, vředy) a regionální lymfadenitida;
• perzistentní a diseminovaná BCG infekce bez smrtelného následku (lupus, ostitis);
• diseminovaná infekce BCG, generalizovaný letální výsledek, vývoj s vrozenou imunodeficicí;
• post-BCG syndrom (erythema nodosum, prstencový granulom, vyrážka).

Algoritmus lékařského zákroku zahrnuje následující stupně vyšetření dítěte

Po zavedení vakcíny proti tuberkulóze.

• Po vyšetření by měl pediatr v podmínkách dětského polykliniku vzpomenout, že každé dítě očkované intradermálně očkovací látkou proti tuberkulóze by mělo být vyšetřeno ve věku 1, 3, 6 měsíců před hojením lokální vakcinační reakce.
• Při vyšetření pediatr upozorňuje na místo podání vakcíny a stav regionálních (cervikálních, axilárních, supra- a podklíčových) lymfatických uzlin.
• Významná (více než 10 mm), ulcerace v místě podání vakcíny, zvýšení o více než 10 mm od jednoho z uvedených periferních lymfatických uzlin a dlouhé (více než 6 měsíců) nezazhivlenie lokální reakce na očkování - indikace pro směrování dítěte do dítěti konzultace phthisiatrician.

Klinické projevy

Analýza hlavních klinických příznaků a povaha průběhu všech odhalených komplikací u dětí ukázala, že v podstatě se všechny vyvinuly ve formě zánětlivých změn v místě očkování nebo v regionálních mízních uzlinách. Komplikace ve formě keloidních jizev vznikly v důsledku patologického léčení místní štěpovací reakce. Těžké komplikace způsobené BCG jsou extrémně vzácné, jejich riziko je mnohem nižší.

Komplikace zánětlivé povahy se zpravidla projevují v průběhu lokální reakce štěpení. Mnohem méně se vyskytují ve vzdálenějších termínech - za 1-2 roky, extrémně zřídka - 3-4 roky po očkování. Aby pediatr informoval matku o normální reakci na zavedení vakcíny a pravidelně zkoumá dítě, aby včas zjistil komplikace.

Lymfadenitida. U komplikací zánětlivé povahy jsou lymfatické uzliny axilární oblasti, které jsou zjištěny především u malých dětí, s větší pravděpodobností trpí. Axilární lymfadenitida je nejtěžší druh komplikací. Výskyt těchto onemocnění je různý v čase, častěji - během vývoje lokální vakcinační reakce, tj. Po 1 až 4 měsících po zavedení vakcíny. Může dojít k pozdějšímu zvýšení a vyčerpání lymfatických uzlin. Onemocnění začíná postupně. Matka, která koupí dítě, věnuje pozornost rozšíření mízních uzlin v levém axilárním regionu, někdy v oblasti nadkloubky nebo podklivy. Postupně mízní uzel stále roste. Při návštěvě lékaře dosahuje uzel velikosti fazole nebo lískových oříšků. Konzistence postižené lymfatické uzliny je měkká, elastická a později hustá. Palpace lymfatické uzliny je bezbolestná, kůže nad ní není změněná nebo mírně růžová, místní teplota je normální. Tyto příznaky umožňují lékaři, zvláště s pozdní komplikací, správně určit etiologii onemocnění.

Čím menší dítě, tím více rychle se rozvíjející klinické projevy: 1-2 měsíce velikost lymfatických uzlin dosáhne ořech. Pokud je neléčená, centrum uzel v změkčování, rychle vede k celkem kazeizatsii lymfatická uzlina průlomové caseosa, tvorba píštěle se středně těžkou nebo hojným hnisavý výtok. Obvykle, i při sinusového tvaru, a to zejména v prvním měsíci onemocnění, dítě žádné stížnosti později v nepřítomnosti léčby se může vyvinout příznaky intoxikace (subfebrile tělesné teploty, poruch příjmu potravy, letargie, podrážděnost, špatné tělesné hmotnosti, anémie, zvětšení jater). Při určení léčby stížnosti zmizí rychle: po 2-2,5 týdnech.

Abychom vyloučili chyby v diagnóze, i přes charakteristický klinický obraz postvakcinální lymfadenitidy se používají laboratorní vyšetřovací metody. Ve středu patologického zaměření, tedy místo nejzřetelnějšího změkčení lymfatické uzliny, se provádí punkce a její obsah se extrahuje. Připravené skvrny jsou nezbytné pro cytologické a bakterioskopické studie. Kromě toho je bodkovaná v sterilní zkumavce vyšetřena bakteriologicky (očkování na nešpecifické flóře a na mycobacterium tuberculosis).

• Při cytologickém vyšetření bodce jsou v oblasti zraku stanoveny leukocyty, zničené neutrofily a hrudky kasáží. Tyto údaje potvrzují správnost diagnózy. Epitelové buňky jsou vzácné.
• Bakteriologické vyšetření nátěru metodou luminiscenční mikroskopie často odhaluje několik zrakovinných mykobakterií (BCG) v oblasti výhledu. Sesání nešpecifické flóry po 5-6 dnech dává negativní výsledek.
• Výsev na MBT za 2-3 měsíce je doprovázen růstem mykobakterií. Při psaní potvrzují svoji příslušnost k BCG.

Infiltrát se vytváří v místě vpichu vakcíny středem hustoty nebo v nepřítomnosti, velikost formace je od 15 do 30 mm. Extrémně vzácné infiltrace jsou větší. Vzhled infiltrátu lze kombinovat s reakcí regionálních lymfatických uzlin: zvýší se na 10 mm, jejich konzistence je měkká elastická. Při příznivém průběhu dvou týdnů od zahájení léčby dochází k poklesu reakce lymfatických uzlin: přestávají být určovány nebo se snižuje jejich velikost. Diagnóza není obtížná, protože infiltrace se vyskytují během prvního nebo druhého měsíce po očkování.

Cold absces (skrofuloderma) - tvorba nádorů, kůže nad ním se nemění nebo má světle růžovou barvu, místní teplota zvýší, palpace bezbolestné, kolísání (měknutí) je definován v centru. Chladný absces je často spojen s reakcí axilárních lymfatických uzlin vlevo: rostou na 10 mm, stávají se testem konzistence. Spolu s klinickými projevy je správnost diagnózy potvrzena laboratorními metodami za použití bodce získaného z místa největšího změkčení abscesu.

Podle našich údajů bylo u dětí s komplikacemi po očkování v těhotenské nemocnici registrováno lymfadenitida v 77,1% případů a studené abscesy - 19,1%. U dětí s komplikacemi po očkování na klinice byly v 63% případů nalezeny studené abscesy a lymfadenitida - 37%. Bylo tedy odhaleno, že komplikace ve formě studených abscesů u dětí očkovaných v polyklinice ve srovnání s těmi očkovanými v mateřských nemocnicích jsou 3,3 krát častější. Když mluvíme o studených abscesech, mluvíme o narušení techniky zavádění vakcíny, což naznačuje nižší výcvik zdravotnického personálu v polyklinice.

V případě předčasné diagnózy studeného abscesu se spontánně otevře a na svém místě se vytvoří vřed.

Jako druh vředových komplikací charakterizovaných velkými rozměry (od 10 do 20-30 mm v průměru), okraje jejího podrytymi, infiltrace kolem slabý, který ji odlišuje od infiltrace s vředu v centru, dno je pokryto hojným hnisavý výtok. A v tomto případě není diagnóza obtížná. Studie na výše uvedeném schématu potvrzují vztah výskytu vředu se zavedením vakcíny. Zasazení obsahu vředu na nešpecifickou flóru často dává negativní výsledek, což také potvrzuje etiologii onemocnění.

Keloidní jizva (z řeckých slov keleis - tumor, eidos - typ, podobnost). Podle morfologické a histochemických vlastností keloidní jizvy, který vyvinul po BCG se neliší od keloidní tkáně, vznikající spontánně nebo z jiných důvodů (často po zranění). Přední buněčná forma v pojivové tkáni keloidních jizev je funkčně aktivní fibroblasty s dobře vyvinutým granulárním endoplazmatickým retikulem a lamelárním komplexem. Příčiny vývoje keloidní tkáně obecně a zejména v místě post-očkování jizvy nejsou dosud známy. Nicméně, existují faktory, které predisponují výskyt keloidních jizev: doba prepubertal a pubertální vývoj dítěte, genetické predispozice (nedostatek konzistence pojivové tkáně), trauma, dlouhodobý léčebný lokální reakce na očkování. Není možné vyloučit vliv samotné vakcíny BCG znovu zavedené revakcinací.

Keloidní jizvy se obvykle vyskytují u dětí ve školním věku po revakcinaci a (velmi zřídka) po primárním očkování. Keloidní jizva je nádorovitá formace různých velikostí, která stoupá nad hladinu kůže, hustou, někdy chrupavkovou konzistenci. Hlavní rys - přítomnost kapilár v tloušťce keloidu, které jsou při vyšetření jasně viditelné. Tvar jizev je zaoblený, eliptický, někdy stelovaný. Povrch jizev je hladký (lesklý). Barva se liší: od světle růžové, intenzivně růžové s modravým nádechem až na hnědé. Při diagnostice keloidních jizev by měly být diferencovány s hypertrofickými jizvami. Ty se téměř nezvyšují nad hladinou pokožky, jsou bílé nebo mírně růžové barvy, jejich povrch je nerovný, kapilární síť není nikdy viditelná v tloušťce. Navíc dynamika vývoje pomáhá správně diagnostikovat.

• Keloidní jizva se zpravidla pomalu, ale neustále zvyšuje. Doprovázené svěděním v jeho okolí.
• Hypertrofická jizva nezpůsobuje svědění a postupně se vyřeší.

Během pozorování by měl lékař zjistit, zda keloidní jizva roste nebo nekončí, neboť v 2-5% případů se růst keloidů zastaví sama. Velikost těchto jizev nepřesahuje 10 mm v průměru. Odpověď na tuto otázku může být věnována pouze pozorování dítěte a dospívajícímu do dvou let po revakci BCG. Při diagnostice nerozšířeného keloidního jizva není pacient vyřazen z dispenzarního rejstříku nejméně 2 roky po detekci. Růst keloidů je pomalý. Jeden rok se jizva zvýší o 2-5 mm. Postupně se v jeho oblasti projevuje pocit svědění. Čím déle keloidní jizva není diagnostikována včas, tím silnější je pocit svědění. V budoucnu se do svrbení připojí nepříjemné bolestivé pocity, které zasahují do ramen.

BCG-ostites. Slábnutí a neochota chodit jsou nejčasnější projevy nemoci. Akutní začátek je spojen s průlomem asymptomatického zaostření kostí v kloubní dutině. V léze odhalit otoky kloubů, vyhlazení obrysy, lokální zvýšení teploty kůže bez hyperemie ( „bílé nádoru“) s tuhostí a končetiny svalové atrofie, roste místní něhu a axiální mezní zatížení rozsah pohybu. Možnost výpotku do kloubní dutiny (definovaná přítomností výkyvů, plovoucí čéšky, nucený postavení končetin) a poruchy chůze. S dalekosáhlou porážkou se rozvíjí kontraktura kloubů, abscesy a fistuly. Celkový stav se zhorší a zaznamená se mírné zvýšení tělesné teploty.

Máte-li podezření, osteitis BCG dodatečně provést průzkum RTG snímků postiženého oddělení ve dvou projekcích nebo CT vyšetření, které umožňuje identifikovat charakteristiky patologii: regionální osteoporózou kosti atrofie, ložiska ničení epimetafizarnyh úsecích dlouhých kostí s stínu pevných látek, záchvatů, obraťte se na destrukci kloubních povrchy, zúžení kloubní štěrbiny, utěsnění měkkých tkání stínové klouby. Je také nutné provést RTG vyšetření všech členů rodiny, včetně nejen matkou pacienta a jeho otec, ale i prarodiče a další příbuzní, do styku s dítětem.

Zobecněné BCG-Ita - nejzávažnější komplikací BCG vakcinaci, vyskytující se u dětí s imunodeficitem. Zahraniční autoři olovo frekvence generalizované BCG ita 0,06-1,56 na 1 milion štěpu. Tyto vzácné postvakcinační komplikace spojené s šířením a zobecnění infekce BCG a jsou doplněny různými skupinami lymfatických uzlin, kůže, kostí a kloubů, postupují podle typu těžkého celkového onemocnění s polymorfní klinických příznaků způsobených tuberkulózní změny různých orgánů a systémů. Při pitvě vykazují pahorky a miliární ohniska kaseózní nekróza, které mohou být izolovány z vakcinačního kmene Mycobacterium BCG, stejně jako septický ložisek v játrech a dalších orgánů. Je dokázáno, že tyto komplikace se vyskytují u dětí s imunodeficitem.

Léčba postvakcinačních komplikací (s výjimkou generalizovaných) se doporučuje provádět na ambulantním základě pod dohledem ftiziáka. Hospitalizace dítěte jak v tuberkulóze, tak v obschematické nemocnici je nežádoucí. Při absenci dětského ftiziária (dítě z vesnice nebo oblasti, kde není specialista) může být dítě hospitalizováno, nejlépe v boxu v obecné nemocnici. Bez ohledu na druh komplikací by lékař měl předepisovat antibiotikum proti tuberkulóze. Nicméně počet léků, jejich dávka, kombinace, doba trvání přijetí může být individuální a závisí na závažnosti projevu typu komplikace, věku dítěte, při zohlednění tolerance léků. Všechny děti s komplikacemi po očkování proti tuberkulóze jsou pozorovány v dispenzáři u skupiny V pacientů.