Léčba sinusitidy

Protože akutní sinusitida je infekční onemocnění, je přirozené, že pozornost lékařů je primárně zaměřena na antibakteriální léčbu. Zápalový proces v paranazálních dutinách se však objevuje v neobvyklých podmínkách uzavřené dutiny, narušené drenáž, zhoršená funkce ciliovaného epitelu, provzdušňování sinu. To vše, bohužel, ve většině případů pediatři nezohledňují.

Z tohoto důvodu přestaneme na místní léčbu, ve významné části případů poskytujeme pozitivní účinek a bez použití antibiotik.

Hlavním úkolem je zlepšit drenáž ze sinusů, což je dosaženo pomocí vazokonstriktivních léčiv - dekongestantů. Odstraňují otok nasální sliznice, čímž zlepšují odtok plynů přirozenými otvory. V současné době existuje široký výběr vazokonstriktorů, což se v mechanismu účinku mírně liší. Hlavní léky jsou všeobecně známy: nafazolin (naftyzin, sanorin), galazolin, oxymetazolin (nazivin) v dávkách dětí. Nazivin má další výhodu - prodloužený účinek (až 12 hodin). Je výhodné používat aerosolové formy, protože sprej je rovnoměrně rozložen přes sliznici nosní dutiny, což vytváří delší a výraznější terapeutický účinek. Pod těžkou výtoku z nosu, a to zejména s hnisavý výtok, nepoužívají dekongestans na bázi oleje, a tak jsou trochu snížena mukociliární funkce, jímž dutiny obsah se vysuší do nosní dutiny. Pozornost je věnována také technice zavádění léku do nosní dutiny. Hlava dítěte by měla být mírně vrácena a obrácena k bolavé straně. Pokud je lék podáván pod dohledem lékaře rhinoskopie, lepší jen proto, aby mastnota vazokonstrikční střední oblasti nosní - půlměsíce slotu.

Z etiopatogenetického hlediska jsou důležitá mukoaktivní léčiva, která ovlivňují systém mukociliární clearance. Mohou být systémové (přímé a nepřímé) a lokální (rhinoflumacil).

V posledních letech se s úspěchem použít, zejména při exsudativních serózní a katarální akutní sinusitida, dutin katetry, což umožňuje bez sinusový defekt aktivně (vytvořením podtlaku v nosní dutině) ke zlepšení odvodnění. Neztratila hodnotu a starý způsob léčby metodou posunutí.

Punkce maxilárního sinusu se používá nejen při diagnostice (získání možnosti prozkoumání obsahu), ale také s terapeutickým účelem. Provádí se při lokální anestézii se speciální jehlou dolní části nosní dutiny. Punkce může být provedena v raném dětství - s hnisavými nebo složitými formami je velmi účinná. Prostřednictvím propouštěcí jehly můžete zadat lék, včetně antibiotika. Kromě toho existují komplexní přípravky, například fluimycilové antibiotikum, které působí jako antibakteriální činidlo (thiamfenikol) a mukoaktivní činidlo, které je oficiálně schváleno pro intraspasální podávání.

Rozsáhlé v akutní sinusitidě obdržely fyzioterapii: UHF, laserové záření, ultrafialové ozařování krve, mikrovlnná terapie, elektroforéza, fonoforéza atd. Někteří autoři poznamenávají pozitivní účinek při užívání drog přírodního původu (sinupret), homeopatických léků (poznamenali jsme zejména dobrý výsledek s použitím cinnabsinu), aromaterapie.

Racionální antibiotická terapie pro akutní sinusitidu

V počátečních stádiích akutní sinusitidy je primární důležitost správné volby účinné látky proti hlavním patogenům, dávka a režim dávkování, způsob podávání antibiotik, citlivost mikroorganismů na použité léky.

Příčinné činitele akutní bakteriální sinusitidy

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Anaerobní	14,3%
Ostatní	7,1%
S. Pneumoniae + další	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

Bakterie, které způsobují akutní zánět vedlejších nosních dutin, - zástupci normální mikroflóry nosní dutiny a nosohltanu, které spadají za určitých podmínek v vedlejších nosních dutin (věří, že dutiny jsou obvykle sterilní). Studie provedené v druhé polovině XX století, ukazují, že spektrum patogenů zůstává relativně konstantní, a hrají významnou roli ve vývoji onemocnění Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae (50-70%). To je mnohem méně obyčejné pro Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, anaerobes atd.

Současně je znepokojivá citlivost hlavních patogenů akutní sinusitidy na antibiotika. Podle zahraničních vědců tedy existuje tendence zvyšovat rezistenci pneumokoků na penicilin a makrolidy a hemofilní tyčinku na aminopeniciliny. Domácí údaje se liší od zahraničních: vysoká citlivost na aminopeniciliny a cefalosporiny přetrvává v centrální části Ruska u S. Pneumoniae a H. Influenzae izolovaných v akutní sinusitidě. Zaznamenává se však vysoká rezistence na ko-trimoxazol: u 40% S. Pneumoniae a 22,0% H. Influenzae byla zaznamenána středně vysoká rezistence .

Citlivost S. pneumoniae a H. Influenzae na antibakteriální léky

Antibiotikum	Citlivost S. pneumoniae,%	Citlivost H. Influenzae,%
Penicilin	97	-
Ampicilin	100	88,9
Amoxicilin	100	-
Amoxicilin / klavulanát	100	100
Cefuroxim	100	88,9
Tseftibuten	90,9	100
Co-trimoxazol	60,6	77,8

Výběr antibiotika

Hlavním cílem antibiotické terapie akutní a exacerbace chronické sinusitidy je eradikace infekce a obnovení sterility postiženého sinu. Důležitou otázkou je načasování nástupu antibiotické léčby. V počátečních dnech onemocnění je na základě klinického obrazu těžké rozlišit ARVI, u kterého nejsou vyžadovány antibakteriální léky, a akutní bakteriální sinusitida, při které hrají hlavní roli při léčbě. Předpokládá se, že pokud příznaky akutní respirační virové infekce, i přes symptomatickou léčbu, přetrvávají bez zlepšení po dobu delší než 10 dní nebo pokrok, je nutný předpis antibiotik. K určení specifického patogenu a jeho citlivosti je nutná punkce postiženého sinu, po němž následuje mikrobiologická studie výsledného materiálu. Účel léku v každém konkrétním případě je empirický, založený na údajích o typických patogenních látkách a jejich citlivosti na antibakteriální léky v regionu.

Základní principy výběru antibiotika pro léčbu akutní sinusitidy:

• aktivita proti hlavním patogenům (primárně proti S. Pneumoniae a H. Influenzae );
• schopnost překonat rezistenci těchto patogenů na antibakteriální léčivo, pokud je převládající v dané oblasti nebo populaci;
• dobrá penetrace sliznic do sliznice s dosažením koncentrace nad minimální inhibiční koncentrací tohoto patogenu;
• Zachování sérové koncentrace nad minimální inhibiční koncentraci během 40-50% času mezi příjmem léku.

Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem by léčivou látkou pro léčbu akutní sinusitidy měla být amoxicilin uvnitř. Ze všech dostupných peniciliny a cefalosporiny pro orální podávání, včetně cefalosporinů generace II-III, amoxicilin - nejaktivnější proti pneumokoků penitsillinrezistentnyh. To dosahuje vysokých koncentrací v séru a sliznici vedlejších nosních dutin, které přesahují minimální inhibiční koncentrace hlavní patogeny, zřídka způsobuje nežádoucí účinky (zejména ze zažívacího traktu), snadné použití (perorálně třikrát denně bez ohledu na jídlo). Nevýhody amoxicilinu lze přičíst schopnosti rozložit beta-laktamázy, které mohou produkovat Haemophilus influenzae a Moraxella. Jedná se tedy o alternativní (zejména při selhání léčby nebo opakující se procesy) - amoxicilin / klavulanát: kombinovaný přípravek obsahující inhibitor amoxicilin a beta-laktamázy - kyselina klavulanová.

Dostatečně vysoká účinnost v léčbě akutní sinusitida cefalosporinů mají II - cefuroxim (aksetin), cefaclor a generování III (cefotaxim, ceftriaxon, tsefaperazon kol.). Nedávno se objevily fluorochinolony s rozšířeným spektrem účinnosti, účinné proti S. Pneumoniae a H. Influenzae. Zejména tyto léky zahrnují grapafloksatsin (fluorochinolony jsou kontraindikovány v dětství).

Makrolidy jsou v současné době považovány za antibiotika druhého řádu, používané hlavně pro alergii na beta-laktamy. Od makrolidy u akutního zánětu vedlejších nosních dutin odůvodnit použití clarithromycinu a azithromycinu, ale eradikaci pneumokokem a Haemophilus influenzae na jejich účel je nižší než při použití amoxicilin. Erytromycin nelze doporučit k léčbě akutní sinusitidy, protože nemá žádnou aktivitu proti hemofilní próze a navíc způsobuje velké množství nežádoucích účinků na trávicí trakt.

Ze skupiny tetracyklinů zachovává pouze doxycyklin dostatečnou účinnost při léčbě akutní sinusitidy, ale může být použita pouze u dospělých a dětí starších 8 let.

Zvláště by se mělo říci o takových běžných lécích, jako je co-trimoxazol (biseptol, septrin a jiné léky), lincomycin a gentamicin. V mnoha cizích zdrojích je ko-trimoxazol označován jako vysoce účinné léky k léčbě akutní sinusitidy. Byla však zjištěna vysoká hladina rezistence pneumokoků a hemofilní tyčinky, a proto by mělo být jeho použití omezeno. Linkomycin nelze doporučit k léčbě sinusitidy, protože neovlivňuje hemofilní tyčinku, podobnou situaci s gentamicinem (neaktivní proti S. Pneumoniae a H. Influenzae ).

Existují určité rozdíly v léčbě antibiotiky u závažných a komplikovaných případů sinusitidy. V takovém případě je třeba upřednostnit léky nebo kombinace léků, které mohou pokrýt celé spektrum patogenů a překonat odolnost mikroorganismů.

Cesta podávání antibakteriálních léčiv

Ve velké většině případů by antibakteriální léky měly být podávány perorálně. Parenterální administrace v ambulantní praxi by měla být výjimkou. V nemocnici v případě těžkého průběhu nebo vývoje komplikací léčby onemocnění by měla být zahájena parenterální (s výhodou intravenózní) podání, a potom, jako zlepšení, přejít na požití (následná léčba). Sekvenční terapie zahrnuje použití dvoustupňového antibakteriálních léků: Za prvé, parenterální antibiotika, a pak na zlepšení stavu v co nejkratší možné době (obvykle po dobu 3-4 dnů), přechod na požití se stejným nebo podobným rozsahu účinku léku. Například, amoxicillin + klavulanát intravenózně nebo intramuskulárně sulbaktamu + ampicilinu po dobu 3 dnů, pak se amoxicilin / klavulanát dovnitř nebo cefuroxim intravenózně po dobu 3 dnů, dále cefuroxim (aksetin) uvnitř.

Doba trvání antibiotické terapie

Jediný pohled na délku léčby antibiotiky pro akutní sinusitidu není přítomen. V různých zdrojích je možné najít doporučené kurzy od 3 do 21 dnů. Většina odborníků se domnívá, že s jednou epizodou infekce paranózního sinusu by antibakteriální léky měly být podány během 10-14 dnů.

A nakonec o dávkovacích režimech antibakteriálních léků pro akutní sinusitidu. Kromě závažnosti stavu dítěte je samozřejmě třeba zvážit, zda pacient dostal antibiotika během posledních 1-3 měsíců.

Dávkovací režim antibiotik pro akutní sinusitidu, který se objevil poprvé, nebo u dětí, u kterých nebyly během posledních 1-3 měsíců podávány antibiotika

Antibiotikum	Dávka (mg-kg) / den	Vícenásobnost	Kurz (dny)	Recepční vlastnosti
Lék volby
Amoxicilin	40	3	7.	Uvnitř, bez ohledu na jídlo
Alternativní léky
Azithromycin	10	1	3	Uvnitř po dobu 1 hodiny před jídlem
Klarithromycin	15. Místo	2	7.	Uvnitř, bez ohledu na jídlo
Roksitromicin	5-8	2	7.	Uvnitř 15 minut před jídlem

Dávkovací režim antibiotik pro akutní sinusitidu u dětí, které dostávaly antibiotika za poslední 1 až 3 měsíce, často nemocné, s těžkým průběhem, stejně jako s neúčinností amoxicilinu.

Antibiotikum

Dávka, (mghkg) / den

Vícenásobnost

Kurz (dny)

Recepční vlastnosti

Lék volby

Amoxicilin / klavulanát

40 mg (amoxicilinem)

3

7.

Uvnitř, na začátku jídla

Alternativní léky

Cefuroxim (axetil)	30	2	7.	Uvnitř s jídlem
Ceftriaxon	50	1	3	Intramuskulárně
Azithromycin	10	1	5	Uvnitř, 1 hodina před jídlem

Zvláštní zmínka by měla být věnována nutnosti předepisovat antibiotika u středně těžkých až těžkých forem pro děti do 2 let věku.

Závěrem bych chtěl zdůraznit, že systémová antibiotická terapie musí být nutně spojena s aktivní lokální léčbou prováděnou odborníkem. Pouze v tomto případě je možné vyhnout se vzniku komplikací, rekurentních forem nebo přechodu na chronický proces.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Při absenci účinku léčby, mírné, těžké a komplikované formy - konzultace otorinolaryngologist.

Indikace pro hospitalizaci

Ranní dětství, středně těžké a komplikované formy sinusitidy.

Sinuzogenní orbitální a intrakraniální komplikace

Paranasální dutiny obklopují oběžnou dráhu ze všech stran tenkými stěnami. Tato topografie, stejně jako obecnost cévního systému, předurčují šíření zánětlivého procesu do oka. Hlavní způsoby šíření infekce na oběžnou dráhu jsou kontaktní a cévní. Nejprve se do procesu zapojí periostitis, pak se hromadí mezi kostí a periwum - vzniká subperiostenový absces. V některých případech dochází k tromboflebitidě a infikovaný trombus se šíří žíly oběžné dráhy - dochází k hlenu oběžné dráhy. V takových případech se proces také rozšiřuje na cavernous sinus. To znamená, že orbitální sinusogennye komplikace mohou být rozděleny následujícím způsobem: osteoperiostit dráhu, subperiostální absces, absces století retrobulbární absces, celulitida, žilní trombóza orbitální tuku.

Sinusogenní intrakraniální komplikace u dětí jsou mnohem méně časté, jsou spojeny s topografií čelního sinu, jehož zadní stěna je způsobena čelním lalokem mozku. V první fázi v takových případech dochází k nahromadění hnisu mezi dura mater a sinusovou kostní stěnou - extradurální absces. Následně během tavení dura mater vzniká subdurální absces, který se často stává příčinou difúzní purulentní meningitidy nebo abscesu čelního laloku mozku.

Předpověď počasí

S včasnou diagnózou a včasnou léčbou je zpravidla příznivá.