Jaterní encefalopatie: patogeneze

Patogeneze hepatální encefalopatie není zcela pochopena. Výzkum ukazuje dysfunkci několika neurotransmiterních systémů. U hepatické encefalopatie je pozorována složitá sada poruch, z nichž žádná neposkytuje vyčerpávající vysvětlení. V důsledku porušení clearance jater nebo periferního metabolismu u pacientů s cirhózou vzrůstá hladina amoniaku, neurotransmiterů a jejich prekurzorů, které ovlivňují mozek.

Hepatická encefalopatie se může vyskytnout s řadou syndromů. Takže s fulminantní jaterní nedostatečností (FPN) se encefalopatie kombinuje se známkami skutečné hepatektomie. Encefalopatie v jaterní cirhóze je částečně důsledkem portosystémového posunu, důležitou roli hraje nedostatek jaterních buněk (parenchymální) a různé provokativní faktory. Chronické neuropsychiatrické poruchy jsou pozorovány u pacientů s přítomností portosystémového posunu a mohou se vyvinout nevratné změny v mozku. V takových případech je nedostatek jaterních buněk poměrně malý.

Různé příznaky jaterní encefalopatie pravděpodobně odrážejí počet a typ "toxických" metabolitů a vysílačů, které se tvoří. Kóma v akutním selhání jater je často doprovázena psychomotorickou agitací a edémem mozku; inhibice a ospalost, charakteristické pro chronickou encefalopatii, mohou být doprovázeny poškozením astrocytů.

Při vývoji hepatické encefalopatie a jaterní kóma u pacientů s akutním onemocnění a poškození jater hraje hlavní roli v parenchymu (hepatocelulární) insuficiencí (endogenní hepatické encefalopatie a jaterní koma). U pacientů s cirhózou jater může rozhodující roli hraje portocavální faktor posunu; shunty mohou být spontánní, tj. Vyvíjí v průběhu onemocnění nebo vytvořené v důsledku chirurgického zákroku ( portosystémové encefalopatie a komatu). V některých případech kombinace hodnoty odumření jaterního parenchymu a portacaval anastomóz (smíšený hepatická encefalopatie, koma).

Hlavní patogenetické faktory hepatální encefalopatie a kómatu:

• Ztráta detoxikace jater a účinky toxických látek na mozku

Porušení detoxikační funkce jater má zásadní význam pro vývoj hepatální encefalopatie a jaterní kómy. Hlavními toxiny jsou amoniak a merkaptany.

Obvykle za den ve střevě produkuje asi 4 g amoniaku vstřebává a dostává do krve do jater v játrech 3,5 až 80% z amoniaku neutralizuje a převede na močovinu, z nichž většina se vylučuje močí, a malé množství se vylučuje do střeva. Zbývající amoniak, a to se změnil na močovinu se transformuje v játrech na kyselinu glutamovou, glutamin poté. Poslední přepravovány krví do jater a ledvin, který se hydrolyzuje na amoniak, který se převede na močovinu, nebo se vylučuje močí.

Když hepatocelulární selhání (akutní a subakutní masivní jaterní nekróza) narušen metabolismus amoniaku, je množství v krvi se zvyšuje ostře tserebrotoksicheskoe jeho účinek se projevuje. Jaterní cirhóza amoniak vstupuje do krevního oběhu prostřednictvím portacaval anastomoses a tudíž vyloučeny z jaterního metabolismu a neutralizován, portosystémový rozvoj hepatické encefalopatie.

Mechanismus cerebro-toxického působení amoniaku je následující:

• snižuje tvorbu a použití mozkových buněk pomocí ATP;
• snižuje obsah kyseliny y-aminomáselné - hlavního neurotransmiteru mozku;
• zvyšuje koncentraci y-aminobutyrátu v mozku, která má vlastnosti neuroinhibitoru;
• ukazuje přímý toxický účinek amoniaku na mozkové buňky.

Největší hodnotou intoxikace amoniakem je portokavální jaterní encefalopatie a kóma.

Při vývoji hepatické encefalopatie a jaterní kóma, že je také důležité, akumulace v krvi jiných tserebrotoksicheskih látky: síru obsahující aminokyseliny (kyselina taurin, methionin, cystein); produkty oxidace methioninu (methionin-sulfon a methioninsulfoxid); metabolické produkty tryptofanu (indolu, indolyl), tvořené v tlustém střevě; mastné kyseliny s krátkým řetězcem (mastné, valerové, kapronové), deriváty kyseliny pyrohroznové.

Existuje názor, že při autolýze hepatocytů (s endogenní jaterní kóma) mohou vznikat také cerebro-toxické látky. Povaha autolytických hepatických cerebrotoxinů dosud nebyla stanovena.

• Vzhled falešných neurotransmiterů v krvi

Pokud je pozorováno selhání jater, zvýšený proteinový katabolismus a zvýšené použití jako zdroj energie pro aminokyseliny s rozvětveným řetězcem - valin, leucin, isoleucin. Tyto procesy jsou doprovázeny vstupem do krve významného množství aromatických aminokyselin - fenylalaninu, tyrosinu, tryptofanu, jehož metabolismus se normálně vyskytuje v játrech.

Poměr valinu + isoleucinu + leucin / fenylalaninu + tyrosinu + tryptofanu, který je obvykle 3 až 3,5, zatímco pro hepatické encefalopatie snižuje v krvi a mozkomíšním moku až 1,5 nebo méně.

Aromatické aminokyseliny jsou prekurzory falešných neurotransmiterů (neurotransmiterů) - oktopalminu, beta-fenylethylaminu a tyraminu. Falešní neurotransmitery soutěží s normálními mozkovými mediátory - norepinefrinem, dopaminem, adrenalinem a vedou k depresi nervového systému ak rozvoji encefalopatie. Podobný účinek má také produkt metabolismu tryptofanu - serotoninu.

• Porušení acidobazické rovnováhy

Při endogenní jaterní kómě dochází k metabolické acidóze v důsledku akumulace kyseliny pyrohroznové a kyseliny mléčné v krvi. V podmínkách acidózy se zvyšuje pronikání toxických látek do buněk mozku. Metabolická acidóza vede k hyperventilaci a v budoucnu se může vyvinout respirační alkalóza, která přispívá k pronikání amoniaku do mozku.

• Poruchy elektrolytů

Poruchy elektrolytů u jaterní encefalopatie a jaterní koma jsou nejčastěji projevovány hypokalemií. Nedostatek extracelulárního draslíku vede k uvolnění draslíku z buňky a k rozvoji extracelulární alkalózy, do buněk vstupují sodíkové a vodíkové ionty - vzniká intracelulární acidóza. V podmínkách metabolické extracelulární alkalózy amoniak snadno proniká do mozkových buněk a má toxický účinek. Akumulace amoniaku vede k hyperventilaci kvůli jeho vzrušujícímu účinku na respirační centrum.

• Hypoxemie a hypoxie orgánů a tkání

Porušení všech druhů metabolismu a tvorby energie vede k rozvoji hypoxemie a hypoxie orgánů a tkání, především centrálního nervového systému, a podporuje rozvoj hepatální encefalopatie a kómatu.

• Glyoglicemie

Při masivní nekróze jater dochází k narušení tvorby glukózy, v krvi cirkuluje velké množství inzulínu (jeho degradace v játrech je narušena). V tomto ohledu se vyvine hypoglykemie, která přispívá k rozvoji a následnému zhoršení jaterní encefalopatie a kómatu. U jaterní cirhózy doprovázené jaterní nedostatečností je nejčastěji pozorována hyperglykémie způsobená hyperprodukcí glukagonu a periferní rezistence na inzulín. Také dochází k akumulaci kyseliny pyrohroznové, mléčné, citrónové, a-ketoglutarové v krvi a mozkomíšním moku, které mají výrazný toxický účinek.

• Syndrom diseminované intravaskulární koagulace

Počátečními faktory vývoje syndromu DIC při onemocněních jater jsou: uvolnění tromboplastinu z poškozených jater, intestinální endotoxemie, deficit antitrombinu III v důsledku snížení jeho tvorby v játrech; hyperegické vaskulární poškození a mikrocirkulační poruchy.

DIC-syndrom podporuje další narušení funkční kapacity jater a centrálního nervového systému.

• Zhoršená funkce ledvin

V progrese hepatické encefalopatie a jaterní kóma, je úloha ledvin, způsobené intoxikací, DIC, snížené prokrvení v kůře ledvin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]