Portosystémová encefalopatie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Portosystémová encefalopatie je reverzibilní neuropsychiatrický syndrom, který se rozvíjí u pacientů s portosystémovým zkratem. Příznaky portosystémové encefalopatie jsou primárně neuropsychiatrické (např. zmatenost, třes, kóma). Diagnóza je založena na klinických příznacích. Léčba portosystémové encefalopatie obvykle zahrnuje odstranění akutní příčiny, omezení příjmu bílkovin ve stravě a perorální podávání laktulózy.

Termín „portosystémová encefalopatie“ lépe odráží patofyziologii onemocnění než jaterní encefalopatie nebo jaterní kóma, ale všechny tři termíny se používají zaměnitelně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny portosystémové encefalopatie

Portosystémová encefalopatie se může vyskytnout u fulminantní hepatitidy způsobené virovou infekcí, léky nebo toxiny, ale je častější u cirhózy nebo jiných chronických onemocnění, u kterých se v důsledku portální hypertenze tvoří významné portosystémové kolaterály. Encefalopatie se vyskytuje po portosystémovém shuntu, jako jsou anastomózy mezi portální žílou a dutou žílou [portakavální anastomóza nebo transjugulární intrahepatální portosystémový shunt (TIPS)].

U pacientů s chronickým onemocněním jater jsou akutní epizody encefalopatie obvykle vyvolány příčinami, které lze korigovat. Nejčastějšími z nich jsou metabolický stres (např. infekce; elektrolytová nerovnováha, zejména hypokalemie; dehydratace; užívání diuretik), stavy, které zvyšují absorpci bílkovin ve střevě (např. gastrointestinální krvácení, dieta s vysokým obsahem bílkovin) a nespecifické látky tlumící CNS (např. alkohol, sedativa, analgetika).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofyziologie portosystémové encefalopatie

Portosystémové zkratování vede k uvolňování metabolitů do systémového oběhu, které musí být vyloučeny játry a jsou toxické pro mozek, zejména pro kůru. Přesné látky, které způsobují toxicitu mozku, nejsou známy. Důležitou roli hraje amoniak, produkt trávení bílkovin, ale mohou k tomu přispívat i další faktory [např. změny v mozkových benzodiazepinových receptorech a neurotransmisi kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Hladiny aromatických aminokyselin v séru jsou obvykle vysoké a aminokyselin s rozvětveným řetězcem nízké, ale je nepravděpodobné, že by tyto poměry způsobily encefalopatii.

Příznaky portosystémové encefalopatie

Příznaky a projevy encefalopatie mají tendenci se vyvíjet progresivně. Dokud nedojde k mírnému poškození mozkových funkcí, příznaky encefalopatie jsou obvykle nenápadné. Konstrukční apraxie, při které pacient není schopen reprodukovat jednoduchý vzor (například hvězdu), se rozvíjí brzy. Může se, ale nemusí se vyvinout excitace a mánie. Charakteristický „třepotavý“ tremor (asterixis) je detekován, pokud pacient drží paže natažené se zápěstími ohnutými dolů. Neurologické deficity jsou obvykle symetrické. Neurologické projevy v kómatu obvykle odrážejí bilaterální difúzní hemisférickou dysfunkci. Příznaky dysfunkce mozkového kmene se vyvíjejí až s postupujícím kómatem, často několik hodin nebo dnů před smrtí. Zatuchlý, nasládlý zápach z dechu (jaterní zápach z úst) lze pozorovat bez ohledu na stadium encefalopatie.

Diagnóza portosystémové encefalopatie

Diagnóza je obvykle klinická, ale pomoci mohou i další testy. Psychometrické testování může odhalit jemné neuropsychiatrické abnormality, které mohou pomoci ověřit časné příznaky encefalopatie. Hladiny amoniaku obecně slouží jako laboratorní marker encefalopatie, ale nejsou ani specifické, ani vysoce citlivé a neukazují závažnost encefalopatie. EEG typicky ukazuje difúzní aktivitu slabých vln i u mírné encefalopatie a může být dostatečně citlivé, aby bylo specifické pro časnou encefalopatii. Vyšetření mozkomíšního moku obvykle není nutné; jedinou konzistentní abnormalitou je mírné zvýšení hladiny bílkovin.

Diferenciální diagnóza by měla vyloučit další potenciální poruchy, které mohou způsobovat podobné projevy (např. infekci, subdurální hematom, hypoglykémii, intoxikaci). Pokud se potvrdí portosystémová encefalopatie, je třeba objasnit příčinu její progrese.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba portosystémové encefalopatie

V mírných případech obvykle vede odstranění příčiny ke zvrácení encefalopatie. Druhým cílem terapie je odstranění toxických trávicích produktů z těla, čehož se dosahuje řadou metod. Střeva by měla být očištěna klystýrem nebo častěji perorálním podáním laktulózového sirupu, který lze použít k podávání sondou u pacientů v kómatu. Tento syntetický disacharid je osmotický čistič. Snižuje také pH v tlustém střevě, čímž se snižuje tvorba amoniaku ve stolici. Počáteční dávka (30–45 ml perorálně třikrát denně) by měla být upravena tak, aby pacient měl denně dvě nebo tři měkké stolice. Měly by se také vyloučit bílkoviny ve stravě (v středně těžkých případech je povoleno 20–40 g denně) a nedostatek kalorií se kompenzuje perorálním nebo intravenózním podáváním sacharidů.

Sedace zhoršuje encefalopatii a je třeba se jí pokud možno vyhnout. V kómatu způsobeném fulminantní hepatitidou zvyšuje pečlivá ošetřovatelská péče a dietní opatření spolu s prevencí a léčbou komplikací šanci na přežití. Vysoké dávky glukokortikoidů, výměnné transfuze a další komplexní opatření zaměřená na eliminaci cirkulujících toxinů obvykle výsledek nezlepšují. Ke klinickému zhoršení dochází v důsledku rychlého rozvoje selhání jater a pacienty lze zachránit pouze transplantací jater.

Jiné léčebné metody, včetně levodopy, bromokriptinu, flumazenilu, benzoátu sodného, transfuzí aminokyselin s rozvětveným řetězcem, ketoanalogů esenciálních aminokyselin a prostaglandinů, byly neúčinné. Výsledky sofistikovaných systémů plazmatické filtrace (umělá játra) jsou slibné, ale vyžadují další studium.

Prognóza portosystémové encefalopatie

U chronického onemocnění jater obvykle vede odstranění příčiny encefalopatie k jejímu zvrácení bez přetrvávajících neurologických následků. Někteří pacienti, zejména ti s portokaválním zkratem nebo TIPS, vyžadují trvalou farmakoterapii; ireverzibilní extrapyramidové poškození nebo spastická paraparéza se vyvíjejí jen zřídka. Kóma (encefalopatie 4. stupně) u fulminantní hepatitidy je fatální u 80 % pacientů i přes intenzivní terapii; kombinace progresivního chronického selhání jater a portosystémové encefalopatie je také často fatální.

Klinická stadia portosystémové encefalopatie

Fáze	Kognitivní sféra a chování	Neuromuskulární funkce
0 (subklinické)	Asymptomatická ztráta kognitivních schopností	Nepřítomný
1	Poruchy spánku; potíže s koncentrací; deprese; úzkost nebo podrážděnost	Monotónní hlas; třes; špatný rukopis; konstrukční apraxie
2	Ospalost; dezorientace; špatná krátkodobá paměť; poruchy chování	Ataxie; dysartrie; třepotání se; automatizmus (zívání, mrkání, sání)
3	Ospalost; zmatenost; amnézie; hněv; paranoia nebo jiné zvláštní chování	Nystagmus; svalová ztuhlost; hyper- nebo hyporeflexie
4	Kóma	Rozšířené zornice; okulocefalické nebo okulovestibulární reflexy; decerebrační držení těla

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]