Progresivní multifokální leukoencefalopatie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (subkortikální encefalopatie) je pomalá virová infekce centrálního nervového systému, která se rozvíjí ve stavech imunodeficience. Onemocnění vede k subakutní progresivní demyelinizaci centrálního nervového systému, multifokálním neurologickým deficitům a úmrtí, obvykle do jednoho roku. Diagnóza je založena na datech z kontrastní látky z CT nebo MRI a také na výsledcích PCR v mozkomíšním moku. Léčba je symptomatická.

Kód MKN-10

A81.2. Progresivní multifokální leukoencefalopatie.

Epidemiologie progresivní multifokální leukoencefalopatie

Zdrojem patogenu je člověk. Přenosové cesty nebyly dostatečně prozkoumány, předpokládá se, že patogen se může přenášet jak vzdušnými kapénkami, tak fekálně-orální cestou. Ve velké většině případů probíhá infekce asymptomaticky. Protilátky se nacházejí u 80–100 % populace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Co způsobuje progresivní multifokální leukoencefalopatii?

Progresivní multifokální leukoencefalopatii způsobuje virus JC z čeledi Papovaviridae, rodu Polyomavirus . Virový genom je reprezentován kruhovou RNA. Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PMLE) je s největší pravděpodobností způsobena reaktivací rozšířeného viru JC z čeledi papovavirů, který se obvykle do těla dostane v dětství a zůstává latentní v ledvinách a dalších orgánech a tkáních (např. mononukleární buňky CNS). Reaktivovaný virus má tropismus pro oligodendrocyty. Většina pacientů s tímto onemocněním má potlačení buněčné imunity v důsledku AIDS (nejčastější rizikový faktor), lymfo- a myeloproliferativních onemocnění (leukémie, lymfom) nebo jiných onemocnění a stavů (např. Wiskott-Aldrichův syndrom, transplantace orgánů). Riziko vzniku progresivní multifokální leukoencefalopatie u pacientů s AIDS se zvyšuje se zvyšující se virovou zátěží; výskyt progresivní multifokální leukoencefalopatie se nyní snížil díky široké dostupnosti účinnějších antiretrovirových léků.

Patogeneze progresivní multifokální leukoencefalopatie

K poškození CNS dochází u jedinců s imunodeficiencí v důsledku AIDS, lymfomu, leukémie, sarkoidózy, tuberkulózy a farmakologické imunosuprese. Virus JC vykazuje výrazný neurotropismus a selektivně infikuje neurogliální buňky (astrocyty a oligodendrocyty), což vede k narušení syntézy myelinu. V mozkové tkáni v mozkových hemisférách, mozkovém kmeni a mozečku se nacházejí četná ložiska demyelinizace s maximální hustotou na hranici šedé a bílé hmoty.

Příznaky progresivní multifokální leukoencefalopatie

Nástup onemocnění je postupný. Onemocnění může debutovat neohrabaností a nešikovností pacienta, následně se poruchy hybnosti zhoršují až do bodu hemiparézy. Multifokální poškození mozkové kůry vede k rozvoji afázie, dysartrie, hemianopsie, stejně jako senzorické, mozečkové a kmenové insuficience. V některých případech se rozvíjí transverzální myelitida. Demence, duševní poruchy a změny osobnosti jsou zaznamenány u 2/3 pacientů. Bolesti hlavy a záchvaty jsou typické pro pacienty s AIDS. Postupná progrese onemocnění vede k úmrtí, obvykle 1-9 měsíců od nástupu. Průběh je progresivní. Neurologické příznaky progresivní multifokální leukoencefalopatie odrážejí difúzní asymetrické poškození mozkových hemisfér. Typická je hemiplegie, hemianopsie nebo jiné změny v zorných polích, afázie, dysartrie. V klinickém obraze dominují poruchy vyšších mozkových funkcí a poruchy vědomí následované těžkou demencí. Progresivní multifokální leukoencefalopatie končí úmrtím během 1-6 měsíců.

Diagnóza progresivní multifokální leukoencefalopatie

Progresivní multifokální leukoencefalopatie by měla být zvažována v případech nevysvětlitelné progresivní mozkové dysfunkce, zejména u pacientů s podkladovou imunodeficiencí. PMLE je naznačena jednotlivými nebo vícečetnými lézemi bílé hmoty detekovanými na kontrastně zesíleném CT nebo MRI. T2 vážené snímky ukazují signál z bílé hmoty s vysokou intenzitou s akumulací kontrastní látky na periferii u 5–15 % abnormálních lézí. CT obvykle ukazuje mnohočetná asymetrická splývavá ložiska s nízkou hustotou, která neakumulují kontrastní látku. Detekce antigenu viru JC v mozkomíšním moku pomocí PCR v kombinaci s charakteristickými změnami na MRI potvrzuje diagnózu progresivní multifokální leukoencefalopatie. Standardní vyšetření mozkomíšního moku je obvykle normální, sérologické studie jsou neinformativní. Někdy se za účelem diferenciální diagnostiky provádí stereotaktická biopsie mozku, která je však zřídka odůvodněna.

CT a MRI odhalují oblasti s nízkou hustotou v bílé hmotě mozkové; virové částice jsou detekovány v biopsiích mozkové tkáně (elektronová mikroskopie), virový antigen je detekován imunocytochemií a virový genom (PCR). Virus JC se replikuje v buněčné kultuře primátů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba progresivní multifokální leukoencefalopatie

Neexistuje účinná léčba progresivní multifokální leukoencefalopatie. Léčba je symptomatická. Cidofovir a další antivirové léky jsou v klinických studiích a nezdá se, že by přinášely požadované výsledky. U pacientů infikovaných HIV je indikována agresivní antiretrovirová terapie, která zlepšuje prognózu pacientů s progresivní multifokální leukoencefalopatií v důsledku snížení virové nálože.