Hypocalcemie

Hypokalcémie - Celková koncentrace vápníku v plazmě je nižší než 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l) v normální koncentrace plazmatických proteinů buď ionizovaného koncentrace vápníku je menší než 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / l). Mezi možné příčiny patří hypoparatyreóza, nedostatek vitaminu D, onemocnění ledvin.

Mezi projevy patří parestézie, tetany, stejně jako v těžkých stavech - epileptické záchvaty, encefalopatie, srdeční selhání. Diagnostika je založena na stanovení hladiny vápníku v plazmě. Léčba hypokalcémie zahrnuje podávání vápníku, někdy v kombinaci s vitamínem D.

[1], [2]

Příčiny hypokalcémie

Hypocalcemie je způsobena mnoha důvody. Některé z nich jsou uvedeny níže.

Gipoparatireoz

Hypoparatyreóza je  charakterizována hypokalcemií a hyperfosfatemií, která často způsobuje chronickou tetanii. Hypoparathyroidismus se vyvíjí s nedostatkem parathormonu (PTH), často kvůli odstranění nebo poškození příštítných tělísek během thyroidektomie. Přechodná hypoparatyreóza je pozorována po subtotální thyroidektomii. Trvalá hypoparatyreóza se vyvíjí v důsledku méně než 3% tyreoidektomie prováděné zkušenými chirurgy. Příznaky hypokalcémie se obvykle rozvíjejí 24 až 48 hodin po operaci, ale mohou se projevit v měsících a letech. Nedostatek PTH se častěji pozoruje po radikální tyreoidektomii pro rakovinu nebo jako výsledek chirurgických zákroků samotných parathyroidních žláz (subtotální nebo celková paratyroidektomie). Rizikové faktory závažné hypokalcémie po subtotální paratyroidektomii zahrnují závažnou předoperační hyperkalcémiu, odstranění velkého adenomu a zvýšení alkalické fosfatázy.

Idiopatická hypoparatyreóza je vzácný sporadický nebo dědičný stav, při kterém nejsou příštitné žlázy chybějící nebo atrofované. Objevuje se v dětství. Přirozené žlázy někdy chybí v thymické aplazii a v anomáliích tepen, které se rozprostírají z bronchiálních větví ( DiGeorgeův syndrom ). Jiné dědičné formy zahrnují X-spojený genetický syndrom hypoparatyreózy, Addisonovy choroby a kožní mukózní kandidózy.

[3]

Pseudohypoparatyreóza

Pseudohypoparathyreoidismus kombinuje skupinu onemocnění charakterizovaných nejen hormonální nedostatečností, ale rezistencí cílových orgánů na PTH. Existuje komplexní genetický přenos těchto poruch.

U pacientů s typu pseudohypoparathyreosis la (Albright dědičné osteodystrofie) má mutaci v proteinu adenylátcyklázy stimulačním Gsa1 komplex. Výsledkem je narušení normální renální fosfatální odpovědi nebo zvýšení hladin cAMP v moči v PTH. U pacientů, obvykle v důsledku hyperfosfatémie, se vyvine hypokalcemie. Může se vyvinout sekundární hyperparatyreóza a poškození kostní tkáně. Spojená anomálie patří malý vzrůst, kulatý obličej, mentální retardaci s kalcifikace bazálních ganglií, zkrácení nártu a záprstních kůstek, snadnou hypotyreózy a jiných, méně významných endokrinními poruchami. Vzhledem k tomu, ledvina je exprimován pouze mateřské alely mutovaného genu, u pacientů, kteří mají abnormální otcovský gen, i přes přítomnost somatických příznaků onemocnění, nebude vyvíjet hypokalcemie, sekundární hyperparatyreózy a hyperfosfatemie; tento stav je někdy popsán jako pseudo-pseudohypoparatyreóza.

Existuje méně informací o pseudohyparotireóze typu lb. Tito pacienti mají hypokalcemii, hyperfosfatémii a sekundární hyperparatyreózu, ale neexistují žádné další spojené anomálie.

Pseudohypoparatyreóza typu II je ještě méně častá než typ I. U takových pacientů zvyšuje exogenní PTH hladinu močového cAMP, ale neovlivňuje zvýšení hladin vápníku plazmy nebo fosfátu moče. Předpokládá se intracelulární rezistence na cAMP.

Nedostatek vitaminu D

Nedostatek vitaminu D se může vyvinout z důvodu nedostatečného příjmu potravy nebo snížení absorpce v důsledku hepatobiliárních poruch nebo intestinální malabsorpce. Také se může vyvinout v důsledku změn v metabolismu vitaminu D, který se vyskytuje při užívání určitých léků (např., fenytoin, fenobarbital, rifampin), nebo v důsledku nedostatečné vystavení slunci. Ta je častou příčinou získaného deficitu vitaminu D u starších pacientů v ústavech a lidí žijících v zemích s severním klimatu a na sobě uzavřené oblečení (například muslimské ženy ve Velké Británii). Když jsem typ vitaminu D-dependentní křivice (psevdovitamin D-deficientních křivice), který je autosomální recesivní nemoc, mutace se vyskytuje v genu, který kóduje enzym hydroxylázu 1. Obvykle je tento enzym v ledvinách zapojen do přeměny inaktivní formy hydroxycholekalciferolu na aktivní formu 1,25 dihydroxycholecalciferolu (calcitriol). U typu II rakoviny závislé na vitaminu D jsou cílené orgány rezistentní vůči aktivní formě enzymu. Existuje nedostatek vitaminu D, hypokalcémie a těžké hypofosfatémie. Zvýšená svalová slabost, bolest a typické kostní deformity.

Nemoci ledvin

Trubkové onemocnění ledvin, včetně renální tubulární acidózy proximálně v důsledku působení nephrotoxins (například těžké kovy) a acidóza distálních renálních tubulech může způsobit vážné hypokalcémie v důsledku abnormální renální ztráty vápníku a snižují tvorbu ledvin kalcitriolu. Kadmium zejména způsobit poškození hypokalcemie od proximálního tubulu buněk a poškozenou konverze vitamín D.

Renální selhání může vést k hypokalcémii tím, že se sníží tvorba kalcitriolu v důsledku přímého poškození ledvinových buněk a inhibice 1 hydroxylázy při hyperfosfatémii.

Další příčiny hypokalcémie

Snížení hladiny hořčíku, které se pozoruje při malabsorpci střev nebo nedostatečným příjmem z jídla, může způsobit hypokalcemii. Existuje relativní nedostatek PTH a rezistence cílových orgánů na působení PTH, což vede k koncentraci hořčíku v plazmě menší než 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); náhrada nedostatku zlepšuje hladinu PTH a retenční retenci vápníku.

Akutní pankreatitida způsobuje hypokalcemii, protože lipolytické látky uvolňované zánětlivou slinivkou tvoří chelátové sloučeniny s vápníkem.

Hypoproteinemie může snížit frakci plazmatické vápníku vázanou na bílkoviny. Hypokalcemie způsobená sníženou vazbou na proteiny je asymptomatická. Protože hladina ionizovaného vápníku zůstává nezměněna, tento stav se nazývá umělá hypokalcemie.

Zvýšená tvorba kostní tkáně s porušením zachycování vápníku je pozorována po chirurgické korekci hyperparatyreózy u pacientů se zobecněnou fibrózní osteodystrofií. Tento stav byl nazván syndromem hladové kosti.

Septický šok může způsobit hypokalcémii potlačením uvolňování PTH a snížením konverze neaktivní formy vitaminu na kalcitriol.

Hyperfosfatemie způsobuje hypokalcémii způsobenou mechanismy, které ještě nejsou plně pochopeny. Pacienti s renální insuficiencí a následnou retencí fosfátů jsou obvykle v náchylné poloze.

Mezi léky, které způsobují hypokalcémii, patří především léky, které se používají k léčbě hyperkalcémie: antikonvulziva (fenytoin, fenobarbital) a rifampin; transfúze více než 10 jednotek citrátové krve; radiokontrastní činidla obsahující dvojvazné chelatační činidlo ethylendiamintetraacetát.

I když nadměrné sekrece kalcitoninu by teoreticky vést hypokalcemie u pacientů s velkým počtem kalcitoninu cirkulující v krvi v důsledku medulární karcinom štítné žlázy zřídka mají nízké hladiny vápníku v plazmě.

Symptomy hypokalcémie

Hypokalcemie se často vyskytuje asymptomaticky. Přítomnost hypoparatyreoidismus je často podezření na klinické projevy (například šedý zákal, kalcifikace bazálních ganglií, chronická kandidóza, idiopatické hypoparatyreoidismus).

Příznaky hypokalcémie jsou způsobeny porušením membránového potenciálu, což vede k neuromuskulární dráždivosti. Křeče svalů na zádech a nohou jsou častější. Postupně se vyvíjí hypokalcemie může způsobovat mírné difúzní encefalopatii, by mělo být podezření u pacientů s idiopatickým demence, deprese nebo psychózy. Někdy dochází k edému zrakového nervu, při prodloužené hypokalcémii se může objevit katarakta. Těžký hypokalcémie plazmatické hladiny vápníku nižší než 7 mg / dl (<1,75 mmol / l) může způsobit, tetanie laryngospasmus, generalizovaných záchvatů.

Aetania se vyvine s těžkou hypokalcémií, ale může se vyvinout jako důsledek snížení ionizované plazmatické frakce bez významné hypokalcémie, která se pozoruje u těžké alkalózy. Theta se vyznačuje senzorickými příznaky, včetně parestézie rtů, jazyka, prstů, nohou; kardiopedický křeč, který může být dlouhý a bolestivý; generalizovaná svalová bolest, křeče svalové tkáně. Tetaně lze vyjádřit spontánními příznaky nebo latentní, vyžadujícími provokativní testy k identifikaci. Latentní tok tetany je častěji pozorován při hladinách vápníku v plazmě 7 - 8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Příznaky Khvostek a Tissaur se snadno provádějí na lůžku pacienta, aby se zjistila latentní tetany. Chvostek příznakem je mimovolní kontrakce obličejových svalů v reakci na lehký úder kladivem v pasáži lícního nervu v přední části zevního zvukovodu. Pozitivní u <10% zdravých lidí a u většiny pacientů s akutní hypokalcémií, ale často negativní u chronické hypokalcémie. Příznak Tissaurd je identifikovat Carpio pedálu spasmu snížení průtoku krve v rameni pomocí copu nebo manžety tlakoměrem, položený na předloktí po dobu 3 minut s vzduch čerpací krevního tlaku nad 20 mm Hg. Art. Trousseau je příznakem je také pozorován v alkalóze, hypomagnezémie, hypokalémie, hyperkalemie, a asi 6% lidí bez elektrolytu nerovnováhy.

U pacientů s těžkou hypokalcemií se někdy objevují arytmie nebo srdeční blokády. Při hypocalcemii na EKG se obvykle pozoruje prodloužení QT a ST itervalov. Existují také změny v repolarizaci ve formě zaostřeného zubu T.

Při chronické hypokalcémii může dojít k mnoha dalším poruchám, jako je suchost a šupinatá kůže, křehké nehty, tvrdé vlasy. Při hypokalcémii je někdy pozorována kandidóza, ale častěji u pacientů s idiopatickou hypoparatyreózou. Dlouhodobá hypokalcémie vede k rozvoji katarakty.

[4],

Diagnostika hypokalcémie

Hypocalcemia - diagnóza je založena na stanovení celkové hladiny vápníku v plazmě <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). S ohledem na skutečnost, že nízká hladina plazmatických proteinů může snížit celkový ale ne ionizovaný vápník, měla by být hladina ionizovaného vápníku stanovena hladinou albuminu (kolonka 1561). Pokud je podezření na nízkou hladinu ionizovaného vápníku, je nezbytné jeho přímé měření i přes normální hladinu celkového vápníku v plazmě. U pacientů s hypokalcémií by měla být vyhodnocena funkce ledvin (např. Močovinový dusík v krvi, kreatinin), hladiny fosfátu v séru, hořčík a alkalická fosfatáza.

Není-li příčina hypokalcémie zřejmá (např. Alkalóza, selhání ledvin, masivní transfúze krve), je zapotřebí dalšího výzkumu. Vzhledem k tomu, že hypokalcémie je hlavním stimulem sekrece PTH, měla by být hladina PTH v hypokalcémii zvýšena. Při nízké nebo normální hladině PTH lze předpokládat hypoparatyreózu. Hypoparatyreóza je charakterizována nízkým plazmatickým vápníkem, vysokými hladinami fosfátu v plazmě a normální alkalickou fosfatázou. Hypokalcemie s vysokými hladinami fosfátu v plazmě indikuje selhání ledvin.

Pseudohypoparatyreóza typu I se může rozlišovat přítomností hypokalcémie, a to i přes normální nebo zvýšené hladiny cirkulujícího PTH. Navzdory přítomnosti vysokých hladin cirkulujícího PTH cAMP a fosfáty chybí v moči. Provokativní testy s injekcí extraktů příštítných tělísek nebo rekombinantní lidské PTH nezpůsobují zvýšení hladiny cAMP v plazmě nebo moči. U pacientů s pseudohypoparatyreózou tohoto typu se často vyskytují anomálie skeletu, včetně nízkého růstu, zkrácení první, čtvrté a páté metakarpální kosti. U pacientů s typem lb existují projevy ledvin bez anomálií skeletu.

Při pseudohypoparatyroidismu typu II zvyšuje exogenní PTH hladinu cAMP v moči, ale nezpůsobuje fosfatrii nebo zvýšení koncentrace vápníku v plazmě. Před diagnostikováním pseudohypoterahyreoidie typu II by měl být nedostatek vitaminu D eliminován.

Při osteomalacie nebo rachotě na rentgenovém snímku jsou typické změny v kostře viditelné. Hladina fosfátu v plazmě je často mírně snížena, hladina alkalické fosfatázy se zvyšuje, což odráží zvýšenou mobilizaci vápníku z kosti. Určení úrovně aktivních a neaktivních forem vitaminu D v plazmě může pomoci odlišit nedostatek vitaminu D od stavů závislých na vitaminu D. Rodinné hypofosfatamické rachity jsou identifikovány souvisejícím ztrátou fosfátu ledvinami.

[5], [6], [7], [8]

Léčba hypokalcémie

V tetany se intravenózně podává 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Odpověď může být dokončena, ale trvá jen několik hodin. Opakované infuze 20-30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého v 1 litru 5% roztoku dextrózy nebo přidání trvalé infuze se mohou vyžadovat během následujících 12-24 hodin. Infuze vápníku jsou nebezpečné u pacientů užívajících digoxin a měly by být podávány pomalu s konstantním monitorováním EKG. Pokud tetanie spojené s hypomagnezémie mohou vyvinout přechodnou odezvu na vápník nebo draslík, ale úplné zotavení může dojít pouze při kompenzaci nedostatku hořčíku.

Při přechodné hypoparatyreóze po tyreoidektomii a částečné parathyroidektomii může být dostatečné podávání vápníku. Nicméně hypokalcemie může být zvláště závažné, a prodloužila po mezisoučtu paratyreoidektomie u pacientů s chronickým selháním ledvin nebo onemocnění v loňském selháním funkce ledvin. Po operaci může být vyžadováno dlouhodobé parenterální podávání vápníku; po dobu 5-10 dní může být nutné podávat 1 g denně vápníku. Zvýšení plazmatické alkalické fosfatázy v těchto podmínkách může být důkazem rychlého vychytávání vápníku kostní tkání. Potřeba velkého množství parenterálního podávání vápníku je obvykle udržována, dokud se nezhorší hladina alkalické fosfatázy.

Při chronické hypokalcémii je obvykle dostatečný příjem vápníku a někdy i vitamin D. Vápník může být ve formě glukonátu vápenatého (90 g elementární vápník / 1 g) a uhličitanu vápenatého (400 mg elementárního vápníku / 1 g), aby jeden nebo dva g elementárního vápníku za den. I když je možné použít jakoukoliv formu vitamínu D, analogy mají nejlepší účinek na aktivní formu vitaminu: 1gidroksilirovannye sloučenin, jakož i syntetické kalcitriol [1,25 (OH) 2D] a psevdogidroksilirovannye analogy (digidrotahisterol). Tyto léky mají aktivnější účinek a jsou rychle odstraněny z těla. Kalcitriol je zvláště užitečný při selhání ledvin, protože nevyžaduje metabolické změny. U pacientů s odpovědí hypoparatyreoidismus se obvykle vyskytuje v dávce 0,5-2 mg / den uvnitř. Při pseudohypoparatyreismu může být někdy užíván pouze příjem vápníku. Účinek kalcitriolu je dosažen při podávání 1-3 μg / den.

Příjem vitaminu D není účinný bez dostatečného příjmu vápníku (1-2 gramy elementárního vápníku denně) a fosfátu. Toxicita vitaminu D s těžkým symptomatické hyperkalcemie může být závažnou komplikací s použitím analogů vitaminu D. Při léčbě ovládání stabilizace hladiny vápníku koncentrace vápníku v plazmě by měly být prováděny denně po dobu prvního měsíce a poté 1-3 měsíčních intervalech. Udržovací dávka kalcitriolu nebo dihydrotachysterolu se s časem obvykle snižuje.

V křivce způsobené nedostatkem vitaminu D se obvykle používá dávka 400 IU denně vitamin D (ve formě vitamínu D2 nebo D3); v přítomnosti osteomalacie během 6-12 týdnů je předepsána dávka 5000 IU denně vitamin D a pak se sníží na 400 IU denně. V počátečních fázích léčby je žádoucí další 2 g vápníku denně. U pacientů s rachotou nebo osteomalací způsobenou nedostatečnou expozicí slunce může být dostatečná expozice slunečnímu záření nebo použití ultrafialového záření.

U rakovin typu I závislých na vitaminu D je účinná dávka 0,25-1,0 μg kalcitriolu denně. U pacientů s rachotem typu II závislé na vitaminu D není použití vitaminu D pro léčbu účinné (doporučuje se srozumitelnější termín - dědičná rezistence na 1,25 (OH) 2D].

Hypokalcemie se léčí v závislosti na závažnosti poškození kostní tkáně. V závažných případech je nutné podávat až 6 μg / kg tělesné hmotnosti nebo 30-60 μg / den kalcitriolu doplněného až 3 g elementárního vápníku denně. Při léčbě vitamínu D je nutné kontrolovat hladinu vápníku v plazmě; Hyperkalcémie, která se někdy vyvine, obvykle rychle reaguje na změnu dávky vitaminu D.