Dyslipidémie

Dyslipidemie je zvýšení cholesterolu v plazmě a (nebo) snížení hladin triglyceridů nebo HDL, které přispívají k rozvoji aterosklerózy. Dyslipidemie může být primární (geneticky determinovaná) nebo sekundární. Diagnóza je stanovena měřením hladin celkového cholesterolu, triglyceridů a lipoproteinů v krevní plazmě. Dyslipidémie je léčena na základě dodržování specifické diety, cvičení a užívání léků, které snižují obsah lipidů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Příčiny dyslipidémie

Dyslipidemie je primární důvody pro rozvoj - jeden nebo více genetických mutací, jako výsledek, pacienti mají nadprodukci nebo vadnou uvolnění triglyceridů a LDL cholesterolu nebo gipoproduktsiya nebo nadměrného vylučování HDL. Primární poruchy metabolismu lipidů je podezření u pacientů v případě, kdy existují klinické příznaky stavu, jako je dyslipidemie, raný vývoj systémového aterosklerózy a ischemické choroby srdeční (ve věku 60 let), rodina historie CHD nebo nastavit úroveň sérového cholesterolu> 240 mg / dl (> 6,2 mmol / l). Primární poruchy jsou nejčastější příčinou vývoje v dětství av malém procentu případů u dospělých. Mnoho jmen stále odrážejí ve starém názvosloví, podle kterého lipoproteiny se dělí na A a B řetězce elektroforetické separace gelem.

Dyslipidémie u dospělých je nejčastěji způsobena sekundárními příčinami. Mezi nejdůležitější faktory při vývoji tom ve vyspělých zemích - sedavý způsob života, přejídání, zejména zneužívání tučných jídel obsahujících nasycené tuky, cholesterol a trans mastných kyselin (TFAs). TLC jsou polynenasycené mastné kyseliny, k nimž byly přidány vodíkové atomy; nejčastěji se používají v procesu zpracování potravin a jsou aterogenní, nasycený tuk. Mezi další běžné sekundární příčiny patří diabetes mellitus, zneužívání alkoholu, chronické selhání ledvin, nebo úplná ztráta funkce ledvin, hypotyreóza, primární biliární cirhóza, a další cholestázou onemocnění jater lekarstvennoindutsirovannuyu patologie (z těchto přípravků, jako jsou thiazidy blokátory, retinoidy, vysoce aktivní antiretrovirální léky, estrogen a progesteron a glukokortikoidy).

Dyslipidémie často vyvíjí na pozadí  diabetu, protože pacienti s diabetem jsou náchylní k aterogeneze v kombinaci s hypertriglyceridémie a vysoký LDL hladiny při současně nižší úrovní frakce HDL (diabetická dyslipidémie, hypertriglyceridémie, giperapo B). Pacienti s diabetem typu 2 mají obzvláště vysoké riziko vzniku stavu, jako je dyslipidémie. Klinické kombinace mohou zahrnovat těžkou obezitu, a (nebo) řízení s nízkým diabetes, což může vést ke zvýšení krevního oběhu SLC, což vede ke zvýšení produkce VLDL v játrech. Triglyceridy bohaté VLDL pak převede do TG a cholesterolu v LDL a HDL, pomáhá tvorbě TG-bohaté, malé, nízké hustotě LDL a TG-bohatých HDL je výstup. Diabetické dyslipidémie, je často zhoršuje, když je pacient výrazně překročila denní kallorazha a sníženou fyzickou aktivitu, která je charakteristická pro styl života u pacientů s diabetes mellitus typu 2. Ženy s diabetem typu 2 může mít zvláštní riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogeneze

Neexistuje žádné přirozené rozdělení na normální a abnormální hladiny lipidů, protože samotné měření lipidů je dlouhý proces. Existuje lineární vztah mezi hladinami lipidů v krvi a rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění, takže mnoho lidí, kteří mají "normální" hladinu cholesterolu, usiluje o to, aby bylo ještě menší. V důsledku toho neexistuje specifický rozsah digitálních hodnot hladin indikujících stav, jako je dyslipidémie; tento pojem je překrýván s hladinami lipidů v krvi, které jsou vhodné pro další terapeutickou korekci.

Důkaz o přínosech takové korekce je dostatečně přesvědčivý pro mírně zvýšené hladiny LDL a méně přesvědčivý pro úlohu snížení zvýšených hladin triglyceridů a zvyšování nízkých hladin HDL; zčásti proto, že zvýšené hladiny triglyceridů a nízké hladiny HDL-C jsou silnějšími rizikovými faktory pro vývoj kardiovaskulární patologie u žen než u mužů.

[13], [14], [15], [16],

Symptomy dyslipidémie

Dyslipidemie sám má své vlastní příznaky, ale může vést ke vzniku klinických příznaků kardiovaskulárního onemocnění, včetně ischemické choroby srdeční a aterosklerózy dolních končetin. Vysoká hladina triglyceridů [> 1000 mg / dl (> 11,3 mmol / l)] může být příčinou akutní pankreatitidy.

Vysoké hladiny LDL může vést k xanthomatosis očního víčka, tvorba zákalu rohovky a šlach xantomů, detekovatelný na Achilles, loket a kolenních šlach a kloubů po metacarpophalngeal. U homozygotních pacientů s vývojem familiární hypercholesterolémie mohou nastat také klinické příznaky ve formě plantárních nebo kožních xantomů. Pacienti s výrazným zvýšením hladiny triglyceridů může být ksantomatoznye vyrážku na kůži trupu, záda, kolena, hýždě, kolena, předloktí a nohou. Pacienti s relativně vzácnou dysbetalepoproteinemií mohou mít palmární a plantární xantomy.

Vyjádřeno hypertriglyceridemie [> 2000 mg / dl (> 22,6 mmol / l)] může vést ke vzniku sítnice tepen a žil bílý krém tuk (lipémie retinalis). Náhlý vzestup hladin lipidů v krvi se klinicky projevuje i tím, že do krevního plazmatu se objevují bílé "mléčné" inkluze.

[17], [18], [19], [20]

Formuláře

Dyslipidémie je tradičně klasifikována podle modelu zvýšení velikosti lipidů a lipoproteinů (klasifikace Fredrickson). Dyslipidémie rozděluje primární a sekundární jednotku a vykonává funkci zvýšení pouze  cholesterolu  (čisté nebo izolované hypercholesterolemií) nebo v závislosti na nárůstu a cholesterolu a triglyceridů (smíšená nebo kombinované hyperlipidemie). Výše uvedený systém klasifikace neovlivňuje zvláštní abnormality lipoproteinové (např., Snížení nebo zvýšení HDL LDL), což může vést k onemocnění nozologických, přes normální hladiny cholesterolu a triglyceridů v krevní plazmě.

[21], [22], [23]

Diagnostika dyslipidémie

Dyslipidemie je založena na měření sérových hladin lipidů, ačkoli taková studie nemusí být vyžadována kvůli přítomnosti charakteristického klinického obrazu u pacientů. Rutinní měření (lipidové spektrum) zahrnuje stanovení hladiny celkového cholesterolu (OX), triglyceridů, HDL a LDL.

Přímé měření celkového cholesterolu, triglyceridů a HDL v krevní plazmě; Kvantitativní hodnoty celkového cholesterolu a triglyceridů odráží hladinu cholesterolu a triglyceridů u všech cirkulujících lipoproteinů, včetně chylomikronů, VLDL, IDL, LDL a HDL. OX hodnoty úrovně kolísáním asi 10% a 25% TG v denních měření i v nozologických onemocnění nepřítomnosti. TC a HDL cholesterolu je možné změřit a ne na lačný žaludek, ale většina pacientů získat nejpřesnější výsledky studie by měly být prováděny výhradně na lačný žaludek.

Všechna měření by měla být prováděna u zdravých pacientů (mimo akutních zánětlivých onemocnění), stejně jako u akutních zánětů zvýšení hladiny triglyceridů a poklesu cholesterolu. Spektrum lipidů zůstává v platnosti po dobu prvních 24 hodin po vzniku akutního infarktu myokardu a dochází ke změnám.

Nejčastěji měřené množství LDL, které odráží množství cholesterolu, které není obsaženo v HDL a VLDL; Úroveň VLDL počítáno na obsah triglyceridu (TG / 5), m. C = OX LDL [HDL + (TG / 5)] (Friedland vzorec). Cholesterol je obsažen v VLDL vypočte podle úrovně triglyceridů (TG / 5), protože koncentrace cholesterolu ve VLDL částic obvykle 1/5 z celkových lipidů v částici. Tento výpočet je správné pouze v případě triglyceridů <400 mg / dl a pacient vyšetřen na prázdný žaludek, protože příjem potravy zvyšuje množství triglyceridů v krvi. Vypočítat počet LDL mohou být měřeny v případě, že množství cholesterolu přítomného v IDL a apolipoproteinu (obcházet HDL a chylomikrony).

LDL se může také měřit přímo v krevní plazmě metodou ultracentrifugace, přičemž oddělené chylomikrony a frakce VLDL z HDL a LDL, a metodou enzymové imunoanalýzy. Přímé měření v plazmě mohou být užitečné v některých pacientů se zvýšenou hladinou triglyceridů za účelem zjištění, zda se také zvýšily a LDL, ale tato studie není přímým rutina v klinické praxi. Stanovení role apo B je v procesu učení, jak jeho úrovně odrážejí všechny non-HDL-cholesterolu (r. E. Cholesterol obsažený v VLDL, VLDL zbytků, LPPP a LDL), a může být lepší prediktory koronárního rizika než pouze jedna LDL.

Půst profil lipidů by měla být určena pro všechny dospělé> 20 let a nadále opakovat každých 5 let. Měření hladiny lipidů by měly být doplněny o stanovení přítomnosti jiných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, jako je cukrovka, kouření, vysoký krevní tlak a přítomnost rodinnou anamnézou koronárních srdečních onemocnění u mužů, 1. Stupeň příbuznosti do 55 let věku nebo u žen, 1. Stupeň příbuzenství až do 65 let.

Určitý věk, ve kterém pacienti nebudou potřebovat další vyšetření, to ne, ale samozřejmě, není nutné pro screening pacientů, kteří dosáhli 80 let milník, a to zejména v případě jejich onemocnění koronárních tepen.

Účelem promítán vyšetření u pacientů 20 let, které mají ateroskleróza rizikové faktory, jako je diabetes, vysoký krevní tlak, kouření a obezita, dědičných forem ischemické choroby srdeční v nejbližší rodiny, předků nebo sourozence nebo v případě zvýšení hladiny cholesterolu nad 240 mg / dl ( > 6,2 mmol / l) nebo dyslipidemie u příbuzných. Pokud se informace o příbuznosti není k dispozici jako v případě adopce dětí, screening se provádí na základě rozhodnutí ošetřujícího lékaře.

Pacienti s dědičnými formy ischemické choroby srdeční a normální (nebo téměř normální) hladiny lipidů u pacientů s bohatou rodinnou anamnézou kardiovaskulární nemoc a vysoký LDL hladiny, refrakterních na lékařské terapii, a přesto by měly být měřeny hladiny apolipoproteinu [Lp (a)]. Hladiny Lp (a) může být také přímo měřen v krevní plazmě pacientů s hraničními vysokou hladinou LDL řešit problematiku zdravotnického korekce. V týchž pacientů, může být stanovena na úrovni proteinu a homocysteinu, C-reaktivní.

Laboratorní metody sekundárních příčin, které vedou tento stav jako dyslipidemie, včetně definice krevní glukózy při hladovění, jaterních enzymů, kreatininu, hladiny TSH a bílkoviny v moči - které mají být provedeny u většiny pacientů, které byly původně označeny dyslipidemie a v případě nevysvětlených negativních dynamiky jednotlivých složek lipidový profil.

[24], [25], [26], [27]

Léčba dyslipidémie

Dyslipidémie je léčena předepisováním všech pacientů s ischemickou chorobou srdeční (sekundární prevence) a v některých případech pacientů bez IHD (primární prevence). Pokyny vypracované Komisí na léčbu aterosklerózy u dospělých (ATP III), působící v rámci Národního vzdělávacího programu (NCEP), je nejvíce autoritativní vědecké a praktické vydání, které přímo definován indikace k léčbě dospělých pacientů. Ve vodítku jsou doporučení redukována na snížení zvýšených hladin LDL a zavedení sekundární prevence zaměřené na léčbu vysokých hladin TG, nízkých hladin HDL a metabolického syndromu. V alternativním manuální zpracování (Sheffield tabulka) se používá poměr OH: HDL v kombinaci s ověřením CHD rizikovými faktory pro prevenci kardiovaskulárního rizika, ale tento přístup nevede k požadovanému účinku profylaktickou léčbu.

Terapeutické taktiky u dětí nejsou vyvinuty. Striktně dodržovat určitém dietu během dětství - úkol obtížný, a kromě toho neexistuje spolehlivý vědecký důkaz, že snížení hladiny lipidů u dětí je efektivní způsob prevence kardiovaskulárních chorob u téhož pacienta v budoucnu. Kromě toho je otázka jmenování terapie snižujícími hladinu lipidů a její účinnost po dlouhou dobu (po celé roky) poměrně kontroverzní. Přesto Americká pediatrická akademie (AAR) doporučuje, aby byla tato terapie použita u některých dětí se zvýšeným LDL.

Specifický léčebný režim závisí na zvolené abnormality lipidového metabolismu, i když často smíšený charakter metabolizmu lipidů. A někteří pacienti solitérní abnormality v metabolismu lipidů může vyžadovat komplexní terapeutický přístup, včetně použití různých typů léčby; v jiných případech může být použití stejné terapeutické metody s několika typy poruch metabolismu lipidů docela účinné. Léčebná opatření by měla vždy obsahovat léčbu hypertenze a diabetes mellitus, odvykání kouření, a u těch pacientů, u nichž je riziko infarktu myokardu nebo kardiovaskulární úmrtí v průběhu příštích 10 let, 10% nebo více (jak bylo zjištěno ze stolu. Framingema, tab. 1596 a 1597) povinné jmenování malých dávek aspirinu.

Obvykle jsou terapeutické režimy pro obě pohlaví stejné.

Zvýšené hladiny LDL

Směrnice ATP III doporučuje léčbu u dospělých se zvýšeným LDL a anamnézou onemocnění koronární arterie.

Klinické podmínky, patří do skupiny rizika srdečních příhod v budoucnosti, podobně jako nemoc z kritérií rizik nejvíce koronárních tepen (CHD ekvivalenty, jako je diabetes mellitus, aneurysmatu břišní aorty, aterosklerózy periferních vaskulárních a krční ateroskleróza, projevující se klinické příznaky), na základě které pacient; nebo přítomnost 2 koronárních rizikových faktorů. Podle doporučení uvedených v příručce ATP III, tito pacienti by měli mít LDL menší než 100 mg / dl, ale je zřejmé, že v praxi je cílem léčby je ještě tužší - udržet LDL méně než 70 mg / dl, a sice takové údaje jsou optimální pro pacienty s velmi vysokým rizikem (např, s prokázanou onemocnění a cukrovky věnčitých tepen a jiných špatně kontrolovaných rizikových faktorů, v přítomnosti metabolického syndromu nebo akutní koronární syndrom). Při přiřazování farmakoterapie je žádoucí, aby dávky přípravy uvedené snížení hladiny LDL o alespoň 30-40%.

AAR doporučuje jmenovat dietoterapii u dětí s hladinou LDL vyšší než 110 mg / dl. Farmakoterapie pro děti starší než 10 let, v případě špatného terapeutické odpovědi na dietní léčbu a přetrvávající hladinou LDL cholesterolu 190 mg / dl a především s žádnou rodinnou anamnézou dědičných kardiovaskulárních chorob. Vedení farmakoterapie se také doporučuje pro děti starší 10 let s hladinou LDL 160 mg / dl nebo vyšší a současné přítomnosti rodinnou anamnézou kardiovaskulárního onemocnění nebo se dvěma nebo více rizikových faktorů pro rozvoj této patologie. Mezi rizikové faktory v dětství patří kromě rodinné anamnézy a diabetu kouření tabáku, arteriální hypertenze, nízké hladiny HDL-C (<35 mg / dl), obezita a hypodynamie.

Terapeutický přístup zahrnuje změnu obvyklého životního stylu (s ohledem na stravu a potřebu fyzické aktivity), užívání léků, doplňků stravy, fyzioterapie a dalších postupů a experimentálních metod léčby. Mnohé z výše uvedených je také účinné při léčbě jiných poruch metabolismu lipidů. Dostatečná fyzická aktivita má přímý přímý účinek na snížení hladin LDL u některých pacientů, což je také užitečné pro ideální kontrolu tělesné hmotnosti.

Změna obvyklého režimu a povaha výživy a fyzické aktivity by měla být v každém případě považována za počáteční prvky léčby, kdykoli je prováděna.

Terapeutická strava zahrnuje snížení obsahu nasycených tuků a cholesterolu; zvýšit obsah mononenasycených tuků, dietních vláken a běžných sacharidů a dosáhnout ideální tělesné hmotnosti. Pro tyto účely je často velmi užitečné konzultovat dietníka, zejména u starších pacientů s dyslipidémií.

Délka období věnovaného změně obvyklého životního stylu, používaného před zahájením léčby snižující hladiny lipidů, je docela sporná. U pacientů s průměrným nebo nízkým kardiovaskulárním rizikem je obezřetné přidělit k tomu od 3 do 6 měsíců. Většinou 2-3 návštěvy pacienta u lékaře stačí 2-3 měsíce, aby bylo možné posoudit motivaci a určit stupeň adherence pacienta k zavedenému dieta.

Drogová terapie je dalším krokem, který se používá při změně pouze jeden životní styl, je neúčinný. Nicméně, u pacientů s výrazně zvýšeným LDL [> 200 mg / dl (> 5,2 mmol / l)] a vysoké kardiovaskulární riziko lékové terapii, musí být v kombinaci s dietou a tělesným cvičením od začátku terapeutických opatření.

Statiny jsou léky volby pro úpravu hladiny LDL, zřejmě snižují riziko kardiovaskulární mortality. Statiny inhibují hydroxymethylglutaryl CoA reduktázu, klíčový enzym při syntéze cholesterolu, regulováním LDL receptorů a zvyšováním clearance LDL. Léky v této skupině snižují hladiny LDL až o 60% a způsobují mírné zvýšení HDL a mírné snížení hladin TG. Statiny také přispívají ke snížení intraarteriálního a (nebo) systémového zánětu tím, že stimulují produkci endotelového oxidu dusnatého; Mohou také nižší ukládání hladinu LDL cholesterolu v makrofázích a endotheliálních obsahu cholesterolu v buněčných membránách v rozvojových procesech systémového chronického zánětu. Tento protizánětlivý účinek se projevuje jako aterogenní i v nepřítomnosti zvýšení lipidů. Nežádoucí účinky jsou nešpecifické, ale projevují se jako zvýšení jaterních enzymů a rozvoj myozitidy nebo rabdomyolýzy.

Vývoj svalové intoxikace a bez zvýšení enzymů je popsán. Vývoj nežádoucích účinků je typický pro starší a starší lidi, kteří mají kombinovanou polyorganickou patologii a dostávají multimediální terapii. U některých pacientů, výměna v léčbě jednoho dalšího snížení dávky statinů nebo statiny odstraňuje všechny problémy spojené s vedlejšími účinky léku. Svalová toxicita je nejvíce výraznější, když některé z statinů používá spolu s léky inhibují cytochrom RZA4 (např. Ve spojení s antibiotikamimakrolidami, azolová antimykotika skupina cyklosporiny), a fibráty, zejména gemfibrozil. Vlastnosti statiny jsou společné pro všechny skupiny drog a málo se liší od každého konkrétního léku, avšak jeho výběr závisí na stavu pacienta a úroveň zkušenosti LDL zaměstnanců.

Sekvestranty žlučových kyselin (FFA), blokují reabsorpce žlučových kyselin ve střevě, mají silný inverzní regulační účinek na jaterních LDL receptorů, usnadňující zachycení cirkulujícího cholesterolu pro syntézu žluči. Léčiva v této skupině pomáhají snižovat kardiovaskulární úmrtnost. Pro aktivaci snížení sekvestranty kyseliny LDL žlučových typicky používané v kombinaci s léky nebo statiny a kyselinu nikotinovou jsou lékem volby pro přiřazení u dětí a žen, plánování těhotenství. Tyto léky jsou dostatečně účinné skupinu hypolipidemik, ale jejich použití je omezeno v důsledku vedlejších účinků způsobených jimi plynatost, nevolnost, křeče a zácpa. Kromě toho může také zvýšit hladiny TG, takže jejich funkce je kontraindikován u pacientů s hypertriglyceridemií. Cholestyramin a kolestipol, ale ne kolezevelam neslučitelné (inhibuje absorpci) za současného užívání dalších léků, - všech známých thiazidy, rblokatorami, warfarin, digoxin a thyroxinu - jejich účinek je možné upravit při přiřazování SLC po dobu 4 hodin před nebo 1 hodinu po jejich příjmu ,

Ezetimibe (Ezetimibe) inhibuje intestinální absorpci cholesterolu, fytosterolu. Obvykle snižuje LDL pouze o 15-20% a způsobuje malé zvýšení HDL a mírné snížení TG. Ezetimib mohou být použity jako monoterapie u pacientů s nesnášenlivostí z Statiny, nebo může být určena v kombinaci se statiny u pacientů s maximálními dávkami léků této skupiny a mají trvalé zvýšení LDL. Nežádoucí účinky jsou vzácné.

Dodatek k léčbě hypolipidemické strava obsahuje spotřebu vlákniny a cenově margarínu s obsahem rostlinných tuků (sitosterolu a kampesterolu) nebo stanolů. V posledně uvedeném případě je možné dosáhnout nižší LDL na nejvýše 10%, aniž by to mělo vliv na hladiny HDL-cholesterolu a triglyceridů pomocí konkurenční výměnu cholesterolu v klků epitelu tenkého střeva. Přidání česneku a vlašských ořechů jako složky potravin, které snižují hladiny LDL, se nedoporučuje, protože zjevná minimální účinnost těchto doplňků.

Doplňkové ošetření součástí komplexní terapie pro pacienty s těžkou hyperlipidemií (LDL <300 mg / dl), nereagují na konvenční léčby, například po dobu, co je pozorováno v dědičné hypercholesterolemie. Rozsah terapeutické aktivity zahrnují aferézu (plazmaferéza) LDL (kde všechny LDL odstraní substitucí mimotělního plazmy) ileální bypass (blokování zpětného vychytávání žlučové kyseliny) a portokavální obtok (čímž se sníží syntézu LDL, a přestože mechanismus není znám). LDL aferéza je postup volby ve většině případů, kdy dyslipidemie důsledku nejmodernějších terapie stále není možné dosáhnout dostatečné snižování hladin LDL. LDL aferéza je také obecně používá u pacientů s homozygotní familiární hypercholesterolémie typu dědičnosti, ve kterých je omezený reakce nebo žádná odpověď byla pozorována v lékové terapii.

Mezi v současné době vyvinuty nové způsoby snižování LDL cholesterolu v blízké budoucnosti může být aplikován agonista receptoru, je aktivovaný peroxisomovým proliferátorem (PPAR), které mají tiazolidindionopodobnym fibratopodobnym a vlastnosti aktivátorů receptoru LDL, LPL aktivátor rekombinanty a apo E. Očkovací cholesterolu léky (k vyvolání anti- -LPNP protilátky a urychlit clearance LDL séra) a transgenní inženýrství (přenos genu) jsou koncepční směry výzkumu, aby torye jsou dnes studovány, ale klinická realizace, které je možné během několika let.

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Zvýšené hladiny triglyceridů

Zatím není jasné, zda mají zvýšenou hladinu  triglyceridů  nezávislé vliv na rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, stejně jako zvýšení triglyceridů spojených s více metabolickými poruchami, které vedou a rozvoj CHD (např, diabetes, metabolický syndrom). Podle konsensu je snížení hladiny triglyceridů vysoké klinicky opodstatněné. Neexistuje žádné zvláštní léčebné účely v korekci hypertriglyceridemie, ale úroveň triglyceridů <150 mg / dl (1,7 mmol / l), je obecně považován za žádoucí. Neexistují žádné konkrétní doporučení pro léčbu zvýšených triglyceridů u dětí.

Počáteční terapie zahrnuje změny v životním stylu (měřené cvičení, boj proti nadměrné tělesné hmotnosti a zdržení se konzumace rafinovaného cukru a alkoholu). Přidání dietu (2 až 4 krát týdně) rybí maso bohaté 3 mastných kyselin, může být klinicky účinná, ale číslo 3 mastných kyselin v rybách jsou často nižší, než je nutné, nicméně, může být nutné se uchýlit k použití přísady do potravin. U pacientů s diabetem a u kterých je pozorována dyslipidémie, musí být hladiny glukózy v krvi pečlivě sledovány. Pokud jsou výše uvedená opatření neúčinná, měla by být považována za vhodnou léčbu snižujícími hladinu lipidů. U pacientů s velmi vysokými hladinami triglyceridů by měla být od okamžiku diagnostiky předepsána léková terapie, aby se co nejdříve snížilo riziko akutní pankreatitidy.

Příjem fibrátů snižuje hladinu triglyceridů přibližně o 50%. Začnou stimulovat endoteliální LPL, což vede ke zvýšení procesů oxidace mastných kyselin v játrech a svalech a ke snížení intrahepatální syntézy VLDL. Přípravy této skupiny také zvyšují PVP téměř o 20%. Fibráty mohou způsobovat nežádoucí účinky z gastrointestinálního traktu, včetně dyspepsie a bolestí břicha. V některých případech mohou způsobit cholelitiázu. Fibráty podporují vývoj svalové intoxikace v případech, kdy jsou předepsány společně se statiny a potencovat účinky warfarinu.

Použití přípravků s kyselinou nikotinovou může mít také pozitivní klinický účinek.

Statiny mohou být používány u pacientů s hladinou triglyceridů <500 mg / dl, pokud je také zvýšený LDL; mohou snížit LDL a TG a přesto VLDL. Fibráty jsou léky volby pouze v případě vysoké hladiny triglyceridů u pacienta, které mají dyslipidemii.

Omega-3 mastné kyseliny ve vysokých dávkách [1-6 g / den eykosapentanoevoy kyselina (EPA) a dokosaheksaenoevoy kyselina (DHA)] může mít pozitivní vliv na snížení hladiny triglyceridů. 3 mastných kyselin EPA a DHA jsou obsaženy jako účinné složky v olejové kapsle ryb nebo 3. Vedlejší účinky zahrnují průjem a říhání a mohou být sníženy tak, že se denní dávka ropy kapslí ryb pro příjem 2 nebo 3 krát denně v době jídla. Účel 3 mastných kyselin může být užitečný při léčbě jiných nemocí.

[34], [35], [36], [37], [38]

Nízká HDL

Výsledkem terapeutických opatření zaměřených na zvýšení hladiny HDL může být snížení rizika úmrtí, ale vědecké publikace týkající se tohoto tématu jsou málo. V pokynech pro ATP III je nízká hladina HDL definována jako <40 mg / dL (<1,04 mmol / l); pokyny výslovně neuvádějí terapeutické cíle hladin HDL-C a doporučuje se, aby intervence vyvolané léky byly použity ke zvýšení hladin HDL až po dosažení cíle LDL. Léčba zvýšených hladin LDL a TG vede často k normalizaci hladin HDL, takže někdy v důsledku léčby lze dosáhnout všech 3 cílů současně. Neexistují žádné oficiální pokyny pro léčbu nízké hladiny HDL u dětí.

Terapeutická opatření zahrnují zvýšení fyzické námahy a přidávání mononenasycených tuků do stravy. Alkohol zvyšuje hladinu HDL, ale jeho použití se nedoporučuje jako terapeutický z důvodu mnoha dalších vedlejších účinků jeho příjmu. Léková terapie se doporučuje v případech, kdy samotná změna životního stylu nestačí k dosažení cílů.

Kyselina nikotinová (niacin) je nejúčinnějším léčivem pro zvýšení hladiny HDL. Mechanismus jeho účinku není znám, má však vliv na zvýšení HDL a na inhibici clearance HDL a může podpořit mobilizaci cholesterolu z makrofágů. Niacin také snižuje hladinu TG a v dávkách od 1500 do 2000 mg / den snižuje LDL. Niacin způsobuje spoušť krve (a související zčervenání kůže), svědění kůže a nevolnost; Předběžné jmenování malých dávek aspirinu může zabránit tyto nežádoucí účinky, a vlivu pomalu rozdělena do několikrát denně v malých dávkách je často způsobeno významné snížení závažnosti vedlejších účinků. Niacin může způsobit zvýšení jaterních enzymů a zřídka selhání jater, inzulinovou rezistenci, hyperurikémii a dnu. Může také pomoci zvýšit hladinu homocysteinu. U pacientů se středně silnou hladinou LDL a nízkých hodnot HDL může být léčba niacinem v kombinaci se statiny velmi účinná při prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Fibráty zvyšují hladinu HDL. Infuze rekombinantního HDL (např., Apolipoproteinu A1 Milano, HDL zvláštní provedení, ve kterém je aminokyselina cystein nahrazen arginin v 173. Pozici, což umožňuje vytvoření dimeru) jsou dnes slibný léčbu aterosklerózy, ale vyžadují další zpracování. Torcetrapib - inhibitor CETP výrazně zvyšuje HDL a snižuje hladinu LDL cholesterolu, ale její účinnost nebyla prokázána při ateroskleróze, a tento lék také potřebuje další studium.

Zvýšené hladiny lipoproteinů (a)

Horní hranice normy pro lipoproteiny (a) je asi 30 mg / dL (0,8 mmol / l), ale jednotlivé hodnoty mezi africkou a americkou populací jsou vyšší. K dnešnímu dni existuje velmi málo léků, které mohou ovlivnit zvýšené hladiny lipoproteinů (a) nebo dokázat klinickou účinnost těchto účinků. Niacin je jediný lék, který přímo snižuje hladinu lipoproteinů (a); při podávání ve vysokých dávkách může snížit lipoproteiny (a) o přibližně 20%. Obvyklá terapeutická taktika u pacientů se zvýšenou hladinou lipoproteinů (a) je aktivní snížení hladin LDL.

[39], [40]

Jak se léčí dyslipidémie?

Diabetická dyslipidémie je léčena změnou životního stylu v kombinaci se statinovým předpisem pro snížení hladin LDL a / nebo fibrátů, aby se snížily hladiny TG. Metformin snižuje hladinu TG, což může být důvodem pro preferovanou volbu tohoto léku u všech antihyperglykemických přípravků při jmenování léčby pacientovi s diabetem. Některé thiazolidindiony (TZD) přispívají ke zvýšení jak HDL, tak LDL (pravděpodobně v menší míře těch, které mají aterogenní účinek). Některé TZD také snižují TG. Tyto léky by neměly být zvoleny jako hlavní léky snižující lipidy při léčbě poruch metabolismu lipidů u pacientů s diabetem, ale mohou být užitečné jako další terapie. Pacienti s velmi vysokou hladinou TG a diabetes mellitus, jiným než optimální TG, mohou mít lepší odpověď na léčbu inzulinem než perorální hypoglykemické léky.

Dyslipidémie u pacientů s hypotyreózou, onemocněním ledvin a / nebo obstrukčním onemocněním jater nejprve zahrnuje léčbu základních příčin a následné anomálie metabolismu lipidů. Změněné hladiny lipidového spektra u pacientů s mírně sníženou funkcí štítné žlázy (hladina TSH v horní hranici normy) se normalizují stanovením hormonální substituční terapie. Mělo by být považováno za vhodné snížit dávku nebo úplné přerušení léčby, což způsobilo narušení metabolismu lipidů.

Monitorování dyslipidémií 

Hladiny lipidového spektra po zahájení léčby by měly být pravidelně kontrolovány. Žádné údaje podporující přítomnost určitých pozorovacích monitoru intervalech, ale měření hladiny lipidů po 2-3 měsíců po začátku léčby a jakékoli změny další 1 nebo 2 krát za rok po úroveň lipidů je stabilizován, je běžnou praxí.

I když vzácné případy hepatotoxicity a akumulaci toxinů svalů přičemž statiny (0,5-2% všech případů), je populární doporučení podle takovém stavu, dyslipidemie měření základní jaterních a svalových enzymů na začátku léčby. Mnoho odborníků použít alespoň jedno další studie na jaterních enzymů po 4-12 týdnů po zahájení léčby a poté každoročně během léčby. Léčba statiny může pokračovat, dokud nejsou jaterní enzymy více než 3krát vyšší než horní hranice normy. Úroveň svalových enzymů nemusí být pravidelně sledována, dokud pacienti nevyvolávají myalgii nebo jiné příznaky svalového poškození.

Předpověď

Dyslipidémie má proměnlivou prognózu, závisí na dynamice lipidového spektra a na přítomnosti dalších rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění.

[41]