Nedostatek inhibitoru C1.

Nedostatek Cl-inhibitoru (ClI) vede k vzniku charakteristického klinického syndromu - dědičného angioedému (HAE). Hlavním klinickým projevem dědičného angioedému je recidivující edém, který může ohrozit život pacienta při vývoji v životně důležitých lokalizacích.

Patogeneze nedostatku Cl-inhibitorů

Příčinou je nedostatek mutace Cl inhibitor serinové proteázy - inaktivující S1R a CLS složek komplementu a kalikreinu-kinin systém a aktivovaných faktorů XII a XI koagulační kaskádu. Ačkoli C1-inhibitor není významným inhibitorem plasminu, je spotřebována plasmin, a v nepřítomnosti aktivace plasminu je jedním z nejdůležitějších spouštěče epizod edému. Hlavním důvodem zvýšení vaskulární permeability při NAA je nadbytek bradykininu, což je důsledkem nadměrného proteolýzy kininogenu s vysokou molekulovou hmotností, kallikreinu.

Vrozený nedostatek CI je autosomálně dominantní onemocnění se stejným rasovým a sexuálním rozdělením a je nejběžnější ze všech defektů v systému komplementu. U pacientů s dědičným angioedémem se rozlišují tři hlavní typy vad: u 85% případů je Cl-inhibitor snížen nebo chybí kvůli zhoršenému transkripci; v přítomnosti missense mutace v aktivním centru může být koncentrace inhibitoru Cl normální nebo dokonce zvýšená, ale protein je nefunkční. NAO třetího typu je způsobena přítomností autoprotilátek inhibitoru C1.

Symptomy nedostatku Cl-inhibitorů

Známky onemocnění u pacientů s dědičným angioneurotickým edémem jsou zaznamenány, zejména v prvních letech života. Ve většině případů popsaných v literatuře došlo k projevení nemoci před 18 lety života, i když jsou známy případy primární detekce onemocnění ve věku 52 let. Klinicky se dědičný angioedém vyznačuje otoky různých částí těla. Bobtnání se objeví rychle, dosáhne maxima během 1-2 dnů a spontánně se rozpadne za 3-4 dny. Edém obvykle není doprovázen vyrážkou, svěděním, porušením barvy kůže, příznaky bolesti. Avšak edém střevní stěny se může projevit silnou bolestí v břiše. V tomto ohledu mohou být pacienti s tímto druhem projevů dědičného angioedému častými předměty chirurgických zákroků. U některých pacientů jsou anorexie, zvracení a abdominální křeče jedinými klinickými projevy dědičného angioedému, bez otoku podkožní tkáně. Edém hrtanu často vede k smrti, zejména u malých dětí. Faktory vyvolávající edém nejsou definovány, ačkoli pacienti často spojují záchvaty se stresem, menší trauma, obvykle s edémem končetin. Otok obličeje a dýchacího traktu může nastat po odstranění zubů nebo tonzilektomie.

Diagnóza nedostatku Cl-inhibitorů

Normální hladina Cl-I je u dospělých 0,15-0,33 g / l a u dětí je 0,11-0,22 g / l. Funkční účinnost Cl-I u dětí prvního roku života je 47-85% u dospělých. Snížení koncentrace CII nebo významné snížení funkční aktivity CII je diagnostické. V průběhu akutního záchvatu dědičné angioneurotický edém, velké snížení hemolytické titru C4 a C2, kde, na rozdíl od pacientů se systémovým lupus erythematodes a dalších imunokomplex onemocnění, na úrovni C3 zůstává normální. V souvislosti s autosomálně dominantní způsob dědičnosti u pacientů s dědičným angioedémem je často pozitivní rodinná anamnéza.

Léčba nedostatku Cl-inhibitorů

Pro léčbu dědičného angioedému byly nabízeny různé druhy léků. Mohou být rozděleny do následujících skupin:

Androgeny. V roce I960, první, která ukazuje, že methyltestosteron je zarážející preventivní účinek na závažnost a četnost HAE útoků. V roce 1963 byl získán syntetický analog methylamintestosteronu Danazol. Primární farmakologický účinek léku, je inhibice potlačení gonadotropinu syntézy pohlavních hormonů, kompetitivní vazby na progesteronu a androgenní receptory. Danazol se používá při léčení endometriózy, gynekomastie, zvýšené krevní ztráty spojené s menstruací, hemofilie A a B pro snížení krvácení a idiopatické trombocytopenie, přičemž lék může zvýšit počet krevních destiček. Jak bylo ukázáno, Danazol zvyšuje koncentraci Cl-I u většiny pacientů s dědičným angioedémem. I když danazol je jedním z nejčastěji používaných prostředků v profylaktické léčbě dědičného angioedému, mechanismus účinku zůstává neznámý. Bohužel při dlouhodobém profylaktickém použití existují nežádoucí účinky typické pro léky, jako je androgen. Tam je tendence k obezitě, amenorey, snížené libido, zvýšení transamináz a cholesterolu, svalové křeče, bolesti svalů, únava a bolesti hlavy. Obzvláště omezené užívání drogy u dětí a těhotných žen.

Antifibrinolytické léky. První úspěšné použití antifibrinolytických léčiv v dědičném angioedému bylo popsáno švédskými lékaři. Kyselina alfa-aminokapronové, který je inhibitor plasmin a tranexamová kyselina může být použit s částečným úspěchem pro prevenci záchvatů dědičného angioedému, zejména jde-li nemožné použití danazolu. U akutních záchvatů dědičného angioedému je léčba s těmito léky neúčinná. Kyselina alfa-aminokapronová má následující vedlejší účinky: nauzeu, bolesti hlavy, průjem, myositidu, tendenci k rozvoji trombózy.

Transfúze čerstvé plazmy a purifikovaného Cl-I. Zpravidla při napadení dědičného angioedému transfúze čerstvé zmrazené plazmy snižuje intenzitu vývoje otoku během několika minut. Avšak čerstvě zmrazená plazma obsahující C1-I obsahuje všechny další složky komplementu, jejichž přítomnost v transfúzním léku může zhoršit stav pacienta. Navíc čerstvá zmrazená plazma je možným zdrojem takových virových infekcí, jako je HIV, hepatitida B a C. V posledních letech byl úspěšně použit v mnoha zemích kryoprecipitát Cl-I. Ze všech hledisek je C1-I ideální přípravek pro pacienty s vysokým rizikem edému horních cest dýchacích a pro pacienty, u nichž používání Danazolu nevede ke zvýšení koncentrace C1-I nebo je kontraindikováno.

V souhrnu lze konstatovat, že je třeba vzít v úvahu přístup třífázové k léčení dědičného angioedému: dlouhodobé profylaktické léčby, profylaktická léčba krátké samozřejmě před plánovaným zásahem a léčení akutních záchvatů dědičného angioedému. V současné době, dlouhodobá preventivní léčba je prováděna androgenů a antifibrinolytikum léků. Profylaktická léčba krátké kurzy, zejména u pacientů s dědičným angioedémem podstupující stomatologické a chirurgické zákroky, stejně jako léčba život ohrožujícího edému provádět čerstvé mražené plazmy a zpíval k dispozici kriokontsentratom C1-E.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]