Varikokéla: přehled informací

Varikokéla poprvé poprvé popsala celsie v 1. Století nl v podobě "opuchlých a zkřivených žil přes varlata, což je méně než naopak." V roce 1889 WH Bennet založil vztah mezi změnami v šourku a funkčním selháním varlat. Dává definici varikokély jako "patologický stav žíly spermatické šňůry, který se ve většině případů vyskytuje v důsledku nebo v kombinaci s funkčním selháním varlat." Je to kritérium funkční konzistence varlat a určuje zájem kliniků u této urologické choroby. Je to způsobeno demografickou situací ve většině vyspělých zemí. Nejméně 40% neplodných manželství je způsobeno mužskou neplodností. V tomto ohledu je stále častěji naléhavější problém s varikokelem, který postihuje až 30% mužů, který je považován za příčinu poklesu plodnosti ve 40-80% případů.

Nejasnosti a nekonzistence stávajících přístupů a interpretací jsou zaznamenány již ve fázi terminologického vymezení této nemoci. Varikokéla - křečové (acinární), křečové žíly pampiniform (plexus pampiniformis) plexus z chámovodu, doprovázený přerušovaným nebo trvalým žilního zpětného toku.

Epidemiologie

Varicocele jsou jednou z nejčastějších onemocnění u mužů, jejichž frekvence se mění podle údajů různých autorů, od 2,3 do 30%. S vrozenými předpoklady pro vývoj není výskyt v různých věkových skupinách jednotný.

V předškolním věku nepřesahuje 0,12% a zvyšuje se s růstem a dozráváním. Nejčastěji se vyskytuje varikokéla ve věku 15 - 30 let, stejně jako mezi atlety a manuálními pracovníky.

Příčiny varicoceles

V 1918 O. Ivanissevicha varikokélu označené jako „anatomické a klinický syndrom projevující anatomicky křečové žíly uvnitř šourku, a klinicky - žilní reflux, například kvůli valvulární nedostatečnost.“ Viděl propojení varikokély se selháním ventilů varlat, což vedlo k jejímu zpětnému prokrvení. Později bylo potvrzeno zavedením do klinické praxe cévních studií na vizuálně posoudit stav vnitřních spermatických žil na celé své délce. Definování dnes věří, že koncept, který zachází varicocele ne jako samostatná nemoc, ale příznak abnormality nebo onemocnění dolní duté žíly nebo ledvin.

Extrémní variabilita ve struktuře jak žilního systému obecně, a to jak na levé a pravé renální žíly - důsledkem snížení porušení základních a subcardinal žil. Retrográdní průtok krve se monitoruje kongenitální (primární) nepřítomnost testikulárních žil ventilů, jakož i geneticky podmíněných slabost žilní stěny v důsledku nedostatečného rozvoje svalové vrstvy, pojivové tkáně dysplazie vedoucí k primárního selhání chlopní. Sekundární chlopňová nedostatečnost se vyvíjí v důsledku žilní hypertenze v systému dolní žíly a renálních žil. V takových případech, varikokéla považován bypass Reno-Caval anastomóz (prostřednictvím vnitřního a vnějšího semen v společné kyčelní žíly) zušlechtěné vennuyu renální hypertenze. Vzhledem k anatomické vlastnosti, spočívající v tom, že levá testieular Vídeň proudí do renální žíly a pravý ve většině případů přímo do dolní duté a pouze 10% na pravé renální žíly, struktura převládá v nemocnosti leftside varikokély - 80-86% RHD - 7-15%, bilaterální - 1-6% případů.

Jakékoliv abnormální stav při šourku, tříselného kanálu, břišní (hernie), ledvin, a nižší vena cava, což vede ke stlačení semenného provazce, zvýšený břišní tlak, tlak v dolní části dutých a renální žíly, která zabraňuje odtoku z žil chámovodu, zvažte důvod reflyuksiruyuschego průtok krve a vývoj varikokély.

Hlavní příčinou trvalého zvýšení hydrodynamického tlaku v systému renální žíly a Renault-varlat refluxu stenózou renální žíly, umístění retroaortalnoe levé renální žíly, renální prstencové Vídeň, arteriovenózní píštěle. Varikotse je v takových případech definován jako v orto- a clenostáze, existuje od dětství a postupuje se. Zvláštní pozornost je věnována na přerušované povaze varu pod zpětným chladičem, to je často pozorovány v aortofemorální mezenterické pinzety, která je považována za jednu z příčin ortostatické varikokélu. Někdy urologické onemocnění vyvíjí v nádorech levé ledviny, břišní dutiny, stlačení hlavní žilní zásobníky, s trendem rychlou progresí jako růstu nádoru.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneze

Úloha patogenetických faktorů vedoucích k poruchám spermatogeneze u varikokély nebyla plně stanovena. Patří sem:

• místní hypertermie;
• hypoxie;
• porušení hematotetické bariéry, včetně z kontralaterální strany v důsledku kolaterálního průtoku krve, což vede k vývoji antispermových protilátek;
• nadměrná produkce hydrokortizonu v hypertenzi adrenální žilní;
• poruchy receptorového aparátu a steroidogeneze;
• narušení vzájemného vztahu varlat-hypofýza-hypotalamus.

Úloha lokálního a obecného, relativního a absolutního nedostatku androgenu a dalších hormonálních poruch je v současnosti zkoumána. Nedávno byl zkoumán vliv genetických faktorů vedoucích k porušení spermatogeneze u varikokély. Přímá úměra mezi stupněm varikokély a stupni narušení spermatogeneze, není pochyb o vlivu ekstrafunikulyarnogo varicocele na spermatogenezi je studován. Vezmeme-li v úvahu anatomické a fyziologické vlastnosti struktury cremasteric žíly a povrchového žilního systému varlete neexistuje žádná shoda o patogenetické významu pro typ gametogeneze reflyuksiruyuschego krve, je někdy pozorována v ceně ve vaskulárním systému.

[6], [7], [8]

Symptomy varicoceles

Symptomy varikokély nepatrně proudí. Někdy pacienti zaznamenávají závažnost a bolest v levé polovině šourku, která musí být odlišena od zánětlivých onemocnění skrotalních orgánů.

Formuláře

V závislosti na povaze flebo-testikulárního vztahu identifikuje Coolsaet tři hemodynamické typy refluxu:

• Reno-testikulární:
• ileo-testikulární;
• smíšené.

Z hlediska závažnosti existuje velké množství varikokelových klasifikací.

[9], [10], [11]

Stupně varikokély podle WHO (1997)

• I stupeň varikokély - rozšířené žíly vyčnívají skrze kůže šourku, jsou jasně viditelné. Septa je zmenšená, má tukovou konzistenci.
• II stupně varikokély - dilatační žíly nejsou viditelné, ale jsou dobře palpované.
• III stupeň varikokély - dilatační žíly jsou určeny pouze pomocí testu Valsalva.

Asymptomatická varikokéla se stanovuje pomocí testu kašle nebo pomocí scrotal dopplerometrie pomocí testu Valsalva.

V domácí praxi klasifikace Yu.F. Isakova (1977), založená na reverzním stupni projevů onemocnění, na rozdíl od klasifikace WHO.

• I stupeň varikokéla je hmatatelná pouze s Valsalvou (tensing) v ortostáze.
• Stupeň II - varikokéla je dobře definovaná palpace a vizuálně. Semeno nebylo změněno.
• III stupeň výrazná dilatace žil plexusového plexu. Septa je zmenšená, má tukovou konzistenci.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika varicoceles

Diagnostika varikokély je založena na palpacích, ultrazvukových a Dopplerových studiích. Při neinvazivních metodách má ultrazvuk v kombinaci s dopplerografickým mapováním renálních cév a semenní žíly největší citlivost. Studie se provádí v ortho- a klinostaze s povinným hodnocením charakteru změny (gradient) průtoku krve (renální žilní průtok, rychlost a dobu trvání testikulární varu pod zpětným chladičem) se Valsalvův manévr a translaci pacienta ortostatické poloze. Obvykle je průměr testikulární žíly v šourku ne více než 2 mm, průtoková rychlost nepřesahuje 10 cm / s, reflux není určena. Při zvýšení subklinických Varikokéla testikulární žíly o průměru až 4,3 mm, je určena krátká (až 3) se při varu pod zpětným chladičem Valsalvově manévru.

Další zvýšení parametrů refluxu odpovídá výraznějším stadiím patologického procesu. Provést studii o způsobu ve většině případů, je typ předpokládá hemodynamické varicocele odhalit příznaky hypertenze a renální vládní identifikaci subklinické formy onemocnění je obtížné být diagnostikován pohmatem, která je považována za subjektivní metoda hodnocení stavu chámovodu a jeho prvků. Moč je vyšetřována před a po fyzickém namáhání. Vzorek pozitivní pochod (vzhled mikroskopické hematurie, proteinurie) označuje renální hypertenzí vládní, negativní - nevylučuje přítomnost druhé, jako derivační průtok krve Reno-Caval prostřednictvím systému testikulární žíly je dostatečný k vyrovnání to. V takových případech, vzorek pochod může být pozitivní po vázání, výstřižek nebo embolizace testikulární žíly v důsledku zhoršení renální-vládní hypertenze.

Ultrazvuková metoda je velmi citlivá a považován za primární diagnostický varicocele, invazivní radiologické techniky jsou také relevantní a mají největší jasnost a informativní. Flebotestikulografiyu antegrádní a retrográdní ledvin venografie a retrográdní flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey používá v nejasných případech, a v diagnostice rekurentní formou onemocnění. Někdy se provádí dynamická nefroskintigrafie k určení funkčního stavu ledvin. V závislosti na výsledcích průzkumu je zvolen typ chirurgického zákroku.

Diagnostika varikokélu má následující úkoly:

• stanovení hemodynamického typu varikokély;
• vyhodnocení závažnosti renální žilní hypertenze, povahy a závažnosti žilního refluxu;
• studie počátečního hormonálního stavu a spermatogeneze.

Požadovaný sémiologickou studie, MAR test studie hormonální profil (koncentrace testosteronu, estradiolu, prolaktinu, folikuly stimulující hormon (FSH), lyuteiniziruyushego hormonu (LH), většina pacientů s sémiologickou studie diagnostikována pathospermia různé závažnosti, spočívající ve snížení koncentrace aktivních mobilních formách spermie a zvýšení počtu patologických forem. U 60% pacientů byla pozorována oligospermie.

Znění diagnózy varikokély

Ortostatická levá varikokéla, II. Stupeň, I hemodynamický typ, oligoastenozoospermie, neplodná manželství.

Aortomezenterialny pinzety přerušované renální žilní hypertenze, levostrannou ortostatická varicocele, krok III, I hemodynamické typ astenoteratozoospermiya sterilní manželství.

[16], [17], [18], [19], [20]

Léčba varicoceles

Varicocele bez léčby léků

Konzervativní léčba varikokély neexistuje.

Léčba varikokély

Léčba varikotsele používaná v pooperačním období ke stimulaci spermatogeneze. Obsahuje vitamíny, potravinové doplňky stravy (obsahující zinek a selen), a hormony (androgeny, choriogonadotropin) přiřazené kurzy na přísném laboratoři pod přísnou kontrolou.

[21], [22], [23]

Operace Varicocel

K dnešní době se varikokele používá přibližně 120 typů operací. Některé z nich mají pouze historický význam. Aplikované aktuálně manuály jsou rozděleny do dvou skupin.

Skupinu - zachování renálního štěpu. Patří sem posunové operace: proximální testiculo-ical a proximální testiculofrenické vaskulární anastomózy. Provádění obousměrných anastomóz není vhodné.

II. Skupina - neudržuje posun transplantace.

• Nadřazený neselektivní.
  • Operace A. Palomo (1949) - vnitřní spermatická žíla je spojena se všemi doprovodnými cévními strukturami.
  • Provoz A.P. Erokhina (1979) ligace vnitřní spermatické žíly a tepny se zachováním lymfatických cév, jejichž nejlepší vizualizací je zavedení roztoku indigokarminu do vaječného bílého skořápku.
  • Operace Bernardi, Kondakova a další výhody.
• Supraingivalnie selektivní.
  • Operace O. Ivanissevich (1918).
  • Vysoká vazba varlat.
  • Chirurgie Speriongano (1999) - ligace žíly ve vnitřním kroužku inguinálního kanálu pod kontrolou intraoperační barevné Dopplerovy sonografie.
• Subingual selective.
  • Subinzinální ligace varlat (mikrochirurgická metoda).

Výhodou rekonstruktivních vaskulárních a selektivních supra- a subgingiválních intervencí je doporučené použití optického zvětšení a přesné techniky. Provedení operace pomocí mikrochirurgické techniky umožňuje, na jedné straně, aby se snížil počet recidiv zvýšením účinnosti zásahu, a na druhé straně - pro snížení počtu komplikací spojených s krátkost diferenciace prvků chámovodu a vaskulárních struktur, které provázejí vnitřní spermatické žíly.

Nejvíce obyčejná operace je podle Ivanisseviče. Ligace a křížení levé variskové žíly přerušují zpětný průtok krve z ledvinové žíly do pletivovitého plexu, v souvislosti s nímž jsou vyloučeny křečové žíly.

Nicméně v této operaci, odstranění varikokély, podstupující změny ve žilní renoxavální anastomóze, kompenzační vývoj v souvislosti s obtížemi venózního odtoku ledvin. Vzhledem k tomu, že varikotsele způsobuje nejen reflux v žilách varlat, ale také zvýšený arteriální průtok krve do varlat po varlatní tepně. A. Palomo (1949) navrhl spojit žílu a tepnu dohromady. Při této operaci je varlová žíla spojena s doprovodem v podobě tenkého zvlněného kmene s ovariální tepnou. Je prokázáno, že testikulární arterie ligace nezpůsobuje poruchy krve testikulární atrofie a s výhradou zachování průtoku krve do něj pomocí vnějšího spermatické tepny a vas deferens tepny. Bylo zjištěno, že se spermatogeneze obnovuje pomaleji, když je svalstvo ligováno.

Úvod před operací, 0,5 ml 0,4% roztoku indigokarmínu pod tunica albuginea varlat umožňuje dobře vidět v průběhu chirurgického zákroku u dětí proximální lymfatických cesta cévní svazek levé varle a vyhnout se jejich náhodnému ligaci s tepny a žíly.

Opakující se varikokéla se vyvíjí v případě tenkého žilního kufru, který zůstává při chirurgickém zákroku nepřipojen a doprovází ho hlavní. Zbývající zpětný průtok krve touto žílou ji rychle transformuje do širokého kmene. Kvapky skořápky varlat, které se objevily po operaci (v 7% případů) se vyvíjejí jako výsledek blokády lymfatického odtoku z varlat.

Laparoskopické ořezávání varlatní žíly

Laparoskopická varikokomie je považována za minimálně invazivní endoskopický analog otevřených suprainginálních intervencí. Kontraindikace - několik chirurgických zákroků na břišních orgánech v anamnéze. Jednou z důležitých výhod je možnost provedení laparoskopického ořezávání žil v oboustranných lézích. Podmínky pobytu v nemocnici - od 1 do 3 dnů.

K identifikaci lymfatických cév pod varlementem varlat je nutné zavést methylthioniniumchlorid a pečlivě oddělit tepnu a lymfatické cévy, což je považováno za preventivní opatření k relapsu.

Podle I.V. Podzubnogo et al. Výhoda laparoskopické okluze testikulárních žil v porovnání s angioembolizací je slibnější a ekonomicky výhodná.

Technika laparoskopické okluze varlatní žíly. Operace se provádí za endotracheální anestézie. Po aplikaci karboxyperitonu v bodě 1 se v blízkosti pupku vloží 5 mm trocar a revize abdominální dutiny se provede pomocí 5 mm laparoskopu. Často při operaci najdou hroty se sigmoidním tlustým střevem, které jsou odděleny. Zjistěte nádoby varlat. S hroty jsou varlata viditelná vlevo méně jasně než vpravo. Proveďte test Valsalvu (stisknutím varlata rukama - lékařka se zbaví varlat a neúčastní se operace), po kterém se nádoby odhalí jasněji. V retroperitoneálním prostoru se podává 5-8 ml 0,5% roztoku prokainu. Se provádí příčný řez přes nádoby o délce 1,5-3,0 cm. Tělesa je oddělena od žil, po které jsou oříznuta a zkřížena. Zvětšení laparoskopu umožňuje vidět lymfatické cévy a nechat je nedotčené. Pečlivě zkontrolujte, zda jsou všechny žíly zkřížené, protože někdy je viděna žíla, která je velmi blízko k tepně, což je obtížné rozlišit.

To je důvod, proč pečlivě a pečlivě prozkoumejte tepnu na úrovni křížení žil. Zopakujte test Valsalva, abyste potvrdili nepřítomnost krvácení. Po revizi abdominální dutiny se provede desulface a odstraní se 5 mm trocar. Šit pouze kůži. Provádění laparoskopické operace s ořezáváním testikulárních žil v porovnání s otevřenou operací má přednosti.

Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je třeba učinit závěr, že společně s širokým spektrem chirurgických přínosů nabízených pro léčbu varikokély je laparoskopická operace provedená podle přísných indikací považována za hodnou alternativu.

Evdovaskulární fleboskleróza

V provozu současně s venografie a flebotonometriey znázorněné na identifikaci 1. Typu hemodynamický varikokélu, absence organického onemocnění (stenóza retroaortalnoe umístění renální žíly) -governmental a renální hypertenzí.

Endovaskulární obliterace varlat je alternativou chirurgie u dětí a dospělých. Pro endovaskulární okluzi se používají různé materiály: spirální embolie. Tkáňové lepidlo, drátěné přístroje, oddělovací válce, skleropreparace apod. Proveďte katetrizaci femorální žíly podle Seldingera. Po superselektivním snímání testikulární žíly se do ní vstříkne jeden z trombotických přípravků (8-15 ml), ustupující 5-8 cm od ústí varlat. Absence kontrastní testikulární žíly na úrovni iliakálního hřebene 30 minut po podání sklerotizujícího přípravku indikuje trombózu cévy.

Přímý kontakt trombózované látky s krví pacienta má zásadní význam. Trombóza se vyskytuje u hraničního trombotického přípravku - krve. Někteří autoři doporučují poskytnout poměrně pevnou hranici mezi trombotickým přípravkem a krví po dobu 2-3 minut a neplnit celou testikulární žílu roztokem trombózovaného přípravku. Trombóza v průměru končí 20-25 minut.

Tato metoda je kontraindikována u volných typů žil. Nevýhody metody: možnost rekanalizace a vstupu sklerotizujících látek do krevního oběhu, flebitida děložního plexu. Chcete-li vyloučit poslední komplikace, doporučujeme pečlivě utažit klíčnicí u vstupu do šourku během injekce trombotického přípravku.

Absolutní kontraindikace pro endovaskulární okluzi u dětí:

• Diagnostika velkých testikulárních dutin testikulárních a testikulárních kolurálů, podle kterých je sklerotizující lék rozložen do centrálních žil, což vede k jeho vstupu do systémového oběhu;
• nepřítomnost okluze kmene varlat distální vůči těmto kolaterálům;
• flebograficheskih žádné známky varlat ledvin varu pod zpětným chladičem, který může být buď v důsledku nedostatku varikokélu nebo abnormální soutoku levé testikulární žíly do dolní duté žíly, bederní, atd.;
• diagnózu jediného kmene varlat, doprovázeného výraznými známkami renální žilní hypertenze, hematurií a protenurií s kombinací jediného kmene s agenezí pravé ledviny.

Výhody metody endovaskulární perkutánní transfemorální skleroterapie levé varlatní žíly:

• manipulace probíhá v lokální anestézii;
• doba hospitalizace je snížena na 2-3 dny;
• metoda umožňuje zabránit chirurgickému zásahu;
• sklerotizující lék způsobuje trombózu nejen 1 stonku varlatní žíly, ale také malé anastomózy;
• Embolizace pomáhá vyhnout se lymfosazii a hydrocele;
• Pokud dojde k relapsu, je možné re-embolizovat.

Každá z uvedených metod druhé skupiny má své výhody a nevýhody a jejich aplikace je do značné míry motivována individuálními preferencemi urology. Volba mezi intervencemi první a druhé skupiny je považována za zásadní.

Varikotsele typu 1. Hemodynamický s organickým zúžení renální žíly, renální trvalé nebo přerušované vysoké vládní ortostatická hypertenze nebo funkční (Valsalvův manévr) tlakový gradient a další parametry renotestikulyarnogo reflux - indikaci provádět operacích bypass 1 skupinu.

Takže dominantní hemodynamický typ varikokély je považován za renoetikulární reflux, chirurgická léčba je jedinou metodou léčby tohoto onemocnění. Typ operačního prospěchu je určen hemodynamickým typem varikokély, přítomností renální žilní hypertenze a povahou refluxního refluxu. Operační zásah by měl být proveden, jakmile byla nemoc zjištěna.

[24], [25]

Prevence

Specifická prevence varikokély neexistuje. Omezení fyzické aktivity nelze považovat za racionální a přiměřené preventivní opatření.

[26], [27], [28]

Předpověď

Podle různých autorů je recidiva onemocnění zaznamenána v 2 až 30% případů. V průměru dochází k relapsům u 10% operovaných pacientů a jsou spojeny nejen s poruchami operačního vybavení, ale také s chybným stanovením hemodynamického typu varikokély. U 90% pacientů bylo pozorováno zlepšení spermatogeneze, ale pouze u 45% ukazatelů se blížilo normě. Čím je onemocnění delší a starší je věková skupina operovaných pacientů, tím nižší je tento index a čím delší je doba regenerace (až 5-10 cyklů).

[29], [30], [31]