Žaludeční kardiální insuficience

Jícen vstupuje do žaludku ve své srdeční části - v zóně gastroezofageálního (gastroezofageálního) přechodu a zde se nachází i dolní jícnový neboli srdeční svěrač, nazývaný též kardie žaludku (ostium cardiacum). Jeho dysfunkce je definována jako žaludeční kardiální insuficience.

Epidemiologie

Gastroenterologové považují přechodnou relaxaci kardie za hlavní mechanismus kyselého refluxu u nejméně 50 % zdravých lidí a u diagnostikované gastroezofageální refluxní choroby u 75 % pacientů (s prevalencí GERD téměř 3800 osob na 100 tisíc dospělých, dle komu).

GERD je jedno z nejčastějších gastrointestinálních onemocnění, které postihuje přibližně 20 % dospělých v západní kultuře. Systematický přehled El-Serag et al. odhadl prevalenci GERD ve Spojených státech z 18,1 % na 27,8 %. [1], [2]Prevalence GERD je mírně vyšší u mužů než u žen. [3]Velká metaanalytická studie Eusebi et al. odhadla, že kumulativní prevalence symptomů GERD byla mírně vyšší u žen ve srovnání s muži (16,7 % (95% CI 14,9 % až 18,6 %) vs. 15,4 % ( 95 % CI 13,5 % až 17,4 %). [4]

Achalasia cardia je naproti tomu poměrně vzácná chronická porucha funkce dolního jícnového svěrače s incidencí 2,92 na 100 000 dospělých a 0,11 na 100 000 dětí, s poměrem mužů k ženám přibližně 1:1. [5], [6]

Příčiny kardiální insuficience žaludku

Žaludeční kardie, dolní jícnový svěrač (LES), což je svalový prstenec kolem otvoru mezi jícnem a žaludkem, má dvě základní funkce: umožnit bolusu (potravinovému balónku) vstoupit do žaludku relaxací a kontrakcí. k uzavření tohoto otvoru, čímž se zabrání retrográdnímu pohybu žaludečního obsahu (zpět do jícnu), tj. gastroezofageálnímu (gastroezofageálnímu) refluxu.

V klidu u zdravého člověka zůstává svalový prstenec uzavřený (uzavřená NPS) a teprve po polknutí a jím vyvolané peristaltické vlně jícnu dochází k reflexnímu uvolnění svalů. Jakmile se však hrudka potravy dostane do žaludku, ostium cardiacum se uzavře.

Funkční insuficience kardie žaludku je porucha jeho uzavíracího mechanismu, který zajišťuje jednosměrný průchod potravy do žaludku. Spočívá ve snížení tonusu s relaxací svalového prstence při absenci polykání, to znamená, že otvor mezi jícnem a žaludkem zůstává částečně nebo úplně otevřený. Tento stav je v gastroenterologii nejčastěji definován jako přechodná relaxace dolního jícnového svěrače, spontánní relaxace nebo atonická relaxace NSS.

Kromě toho existuje opačný typ selhání dolního jícnového svěrače -achalázie kardie. V tomto případě je abnormálně zvýšený svalový tonus svěrače s neschopností jeho reflexní relaxace, což vede kezofageální dyskineze a tam zadržování potravy. Tato insuficience dolního jícnového svěrače je spojena s poruchami inervace jícnu (i když je zvažována verze autoimunitní povahy poruchy). Všechny podrobnosti v publikaci -Příčiny achalázie kardie

Abnormální relaxace NPS s přechodným neuzavřením srdečního otvoru má různé příčiny. Za prvé, odborníci zaznamenávají vysokou pravděpodobnost vagotonického typu poruch inervace jícnu -vagus nerv (nervus vagus). Může dojít i k částečné dysfunkci motoneuronů Auteurbachova plexu, intermuskulárního nervového plexu (plexus myentericus), který je součástí enterálního (střevního) nervového systému.

Spojení tohoto typu kardiální insuficience s takovými chorobami a patologickými stavy, jako jsou:

• gastroptóza (prolaps žaludku);
• nadýmání břicha, které je doprovázenogastritida s překyselením;
• Hiatová kýla jícnu (hiatus oesophageus) - posuvná popřaxiální kýla jícnu, při kterém může dojít k prolapsu žaludku do jícnu nebo gastroezofageálnímu prolapsu - prolapsu malé části sliznice lemující žaludek, přiléhající k srdečnímu otvoru.

Nedostatečnost žaludeční kardiální růžice - záhyby sliznice na gastroezofageálním přechodu z žaludečního glandulárního epitelu do jícnového dlaždicového epitelu - spočívá v její snížené ochraně dolního jícnu před agresivními účinky žaludeční kyseliny. Takový stav může být pozorován, pokud existují vysoce umístěné (subkardiální) fokálníerozivní gastritidanebo peptický vřed s převládající lokalizací v jeho srdeční nebo fundální části.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro přechodnou relaxaci kardie patří gastroenterologové:

• Neustálé přejídání (vedoucí k roztažení žaludku);
• vysoký příjem tuků;
• Zvýšené hladiny dusičnanů a dusitanů v potravinách;
• nadváha;
• kouření a nadměrná konzumace alkoholu;
• zvýšený tlak v břišní dutině (včetně fyzického přetížení);
• opožděné vyprazdňování žaludku, jako napřfunkční dyspepsie nebo gastroparéza -syndrom líného žaludku;
• Diabetes mellitus (který může být komplikován gastrointestinální neuropatií a může vyvolat dyskinezi jícnu).

Také zhoršené uzavření kardie může být sekundárnípolymyozitida a dermatomyozitida nebo systémovésklerodermie (onemocnění pojivové tkáně).

Kromě toho existují iatrogenní rizikové faktory, protože jako vedlejší účinek mohou pravidelně užívané léky vyvolat snížení tonusu NPS: psychofarmaka, sedativa a prášky na spaní; Nitroglycerin; činidla pro hypertenzi a srdeční arytmii (patřící do farmakologické skupiny antagonistů vápníku); bronchiální dilatační β2-adrenomimetika; léky proti vředům – inhibitory protonové pumpy.

Patogeneze

Vývoj insuficience NPS má velmi složitý a dosud ne zcela objasněný patofyziologický mechanismus v důsledku reakcí myocytů cirkulárních hladkých svalů srdeční oblasti žaludku a jejich autonomní inervace.

Za normálních podmínek je žaludeční kardia ve stavu tonické kontrakce, když nejí. Jeho spontánní relaxace může být způsobena poklesem tlaku v gastroezofageální junkci ve srovnání s intragastrickým nebo intraabdominálním tlakem. Pokles tlaku NPS a jeho přechodná relaxace jsou kromě konzumace tuků a alkoholu důsledkem oslabení a diskoordinace nohou bránice, rozdělených extenzí dolní brániční fascie (fascia inferior diaphragmatis), které se upínají v místě bránice. jícnový otvor bránice (hiatus oesophageus) a kontrahují se s kardií žaludku. Tlak kardie se může také snížit, pokud je oslabený ligamentum phrenoesophageale (ligamentum phrenoesophageale), který ukotvuje jícen, což je často pozorováno u starších lidí.

Svalová výstelka stěny jícnu má kruhové (vnitřní) a podélné (vnější) vrstvy, které se normálně synchronně stahují během peristaltiky.

V důsledku poruch hybnosti se podélná svalová vrstva začne stahovat nezávisle na kruhové svalové vrstvě; jeho kontrakce jsou delší a silnější než kontrakce vnitřní svalové vrstvy. Asynchronní kontrakce svalových vrstev stěny jícnu vedou k posunu srdečního svěrače a jeho spontánní relaxaci, nesouvisející s příjmem potravy.

S ohledem na inervaci NPS dochází k aktivaci intramuskulárních inhibičních motoneuronů intermuskulárního nervového plexu s uvolněním neurotransmiteru oxidu dusnatého, který proniká přes buněčné membrány myocytů a zprostředkovává relaxaci svalových vláken NPS v důsledku aferentních signálů. bloudivého nervu.

Viz také -Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - Patogeneze

O patogenezi achalázie kardie, která se vysvětluje poškozením a snížením počtu gangliových neuronů intermuskulárního nervového plexu. Více se dočtete v článku -Příčiny achalázie kardie

Symptomy kardiální insuficience žaludku

Při snížení tonusu žaludeční kardie a jejím neúplném uzavření (mimo polykání) se první příznaky projevují v podobě častého říhání (vzduchu nebo potravy).

Mezi další příznaky patří pálení žáhy – pálení v krku, pocit pálení v hrudní kosti; zvýšené slinění; a suchý kašel.

V případech přechodné spontánní relaxace NPS s retrográdním pohybem žaludečního obsahu způsobuje žaludeční kardiální insuficienci žaludeční bolest za hrudní kostí pálivého charakteru. V horizontálních a šikmých polohách těla se bolest zvyšuje.

A zvýšený tonus dolního jícnového svěrače s porušením jeho reflexní relaxace se začíná projevovat pocitem zaseknutí potravy (téměř všichni pacienti si stěžují na „knedlík v krku“),dysfagie - potíže s polykáním a regurgitací nestrávené potravy. Kompletní informace v materiálech:

• Příznaky achalázie kardie
• Typy kardia azalázie

Existují tři stupně přechodné relaxace srdečního svěrače. S jeho neúplným uzávěrem (otvor mezi jícnem a žaludkem zůstává otevřený asi o 30 %) je definován I stupeň; neuzavření 50 % ostium cardiacum znamená II. stupeň; při III. stupni je svěrač téměř zcela otevřen při polykání.

Komplikace a důsledky

Jaká jsou nebezpečí žaludeční kardiální insuficience? Dlouhodobá přítomnost achalázie kardie může způsobit poruchy výživy a významný úbytek hmotnosti; poškození sliznice distálního jícnu - stagnující ezofagitida; dilatace jícnu (se ztenčením jeho stěny); tvorba divertiklů; aspirační pneumonie. Existuje také zvýšené riziko endofytického spinocelulárního karcinomu jícnu.

Důsledky přechodné relaxace srdečního svěrače zahrnují:

• Gastroezofageální refluxní choroba (GERD),
• eroze jícnu,
• Refluxní ezofagitida popřerozivní ezofagitida,
• peptická striktura jícnu,
• střevní metaplazie -Barrettův jícen(s vysokou pravděpodobností maligní transformace buněk sliznice).

Diagnostika kardiální insuficience žaludku

Ke zjištění kardiální insuficience žaludku avyšetření jícnu a jeho funkce se plní. Nejprve je nutná anamnéza pacienta a posouzení současných potíží a symptomů pacienta.

Používá se přístrojová diagnostika: kontrastní ezofagografie (RTG s baryem), ultrazvuk trávicího traktu,endoskopie jícnu, EGDS -esofagogastroduodenoskopie, ezofagomanometrie (intraezofageální manometrie), jícnová pH-impedanceometrie.

Laboratorní vyšetření zahrnují obecné a biochemické krevní testy, dechový test na Helicobacter pylori, stanovení úrovně kyselosti žaludeční šťávy (pomocí intragastrické pH-metrie).

Endoskopické známky funkční insuficience kardie žaludku spočívají v asymetrii dolního jícnového svěrače a jícnu - s posunem svalových vláken kruhové vrstvy srdeční části žaludku. Při achalázii kardie se rozlišuje dilatace a tortuozita jícnu, hyperémie jeho sliznice. NPS je uzavřena i při insuflaci (pumpování oxidu uhličitého do jícnu pro zvětšení jeho lumen), ale při stlačení endoskopu se otvor mezi jícnem a žaludkem otevře.

Diferenciální diagnostika se provádí k vyloučení jiných příčin pálení žáhy a potíží s polykáním.

Viz také:Diagnostika achalázie kardie

Léčba kardiální insuficience žaludku

Neexistují žádné selektivní léky, které by mohly zvýšit nebo snížit tonus dolního jícnového svěrače. A v případě přechodné relaxace srdečního svěrače patří hlavní léky do farmakologické skupiny prokinetik (stimulujících propulzivní peristaltiku gastrointestinálního traktu): Metoklopramid, (další obchodní názvy jsou Metamol,Cerucal, Gastrosil, Reglan; Itoprid, Itomed neboGanaton; domperidon (Peridon, Motilium, atd.); Motaprid (Mosid MT); Bethanechol.

A na pálení žáhy užívejte antacida:Almagel,Rennie, fosfalugel,Maalox. Také k úlevě od pálení žáhy může pomoci léčba bylinkami s použitím: heřmánku (květy), lékořice (kořen), listů máty peprné a meduňky, ptačího hrdla, bukvice lékařské.

Při kardiální insuficienci žaludku s poruchou reflexní relaxace svěrače srdeční lék (periferní vazodilatátor) Isosorbid dinitrát (jiné obchodní názvy -Izodinit, Iso-mik, Nitrosorbid, Cardiket, Dicor).

Více se dočtete v publikacích:

• Léčba achalázie kardie
• Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - Léčba

Je operace kardiální insuficience žaludku? Ano, chirurgická intervence je možná u obou typů kardiální insuficience. Zatímco u achalázie lze provést laparoskopickou myotomii gastroezofageální junkce podle Hellera, chirurgická léčba atonie a přechodné relaxace NSS zahrnuje Nissenovu fundoplikaci, operaci, při které se dno žaludku obalí kolem jícnu a vytvoří se manžeta, která zabrání gastroezofageálního refluxu.

Přečtěte si také -Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) – chirurgická léčba

Dieta při kardiální insuficienci žaludku - optimální jídelníček (s vyloučením potravin, které mohou zhoršovat příznaky), správný jídelníček během dne (co je lepší snídat, obědvat a večeřet) je zpravidla založen nadieta na pálení žáhynebo podobné principydieta s refluxní ezofagitidou.

Ačkoli je kardie žaludku svalovým svěračem, terapeutická cvičení mohou být účinná, pokud je funkční selhání NPS spojeno s prolapsem žaludku. Poté se doporučuje provádět cvičení proprolaps žaludku.

Prevence

Neexistují žádná specifická opatření pro prevenci funkční insuficience žaludeční kardie. Obecná doporučení se týkají dodržování zásad zdravého životního stylu, racionálního stravování a kontroly hmotnosti. Více informací v článku -Prevence achalázie

Předpověď

V případě funkční insuficience kteréhokoli orgánu prognóza přímo souvisí s jejím stupněm, dopadem na ostatní systémy, intenzitou symptomů a výsledky léčby. Insuficience dolního jícnového svěrače negativně ovlivňuje trávicí systém a gastrointestinální trakt, výrazně zhoršuje celkový zdravotní stav.

Kardiální insuficience žaludku a armáda: v úředně schváleném Seznamu nemocí, stavů a ​​tělesných postižení, které určují stupeň způsobilosti k vojenské službě, taková diagnóza není. Ale vhodnost pro vojenskou službu se určuje individuálně, a pokud ezofagitida nebo gastroezofageální refluxní choroba nevede k narušení funkce, branec je považován za slabě zdatného.

Literatura

Ivashkin, V. T. Gastroenterologie. Národní průvodce / ed. od V. T. Ivashkin, T. L. Lapina - Moskva : GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.