Aneuryzma pravé komory

Extrémně vzácná patologie, aneuryzma v pravé komoře, je omezeným výčnělkem ztenčující a nekontraktilní pravé komorové stěny sestávající z mrtvé nebo jizvy. Je to častěji komplikace masivního infarktu nebo důsledek vrozené srdeční choroby. [1]

Epidemiologie

Jedna z primárních příčin odborníků na tvorbu aneuryzmatu na pravé komoře nazývá ischemické srdeční choroby, ischémii a infarkt myokardu v pravé komoře. Omezený infarkt myokardu v pravé komoře je vzácný, protože je diagnostikován pouze u 4% pacientů, kteří umírají na infarkt. Mnohem běžnější je infarkt pravé komory vznikající na pozadí transmurálního infarktu levé komory s dolní lokalizací a zadní částí interventrikulárního septa. Přibližně každý třetí pacient s dolním infarktem má poškození pravé komory.

Často a rozsáhlý infarkt zahrnuje vývoj aneuryzmatu pravé komory. Problém může být detekován u pacientů s chronickým srdečním selháním, jakož i u pozůstalých po infarktu (asi rok po útoku).

Aneuryzma pravé komory se vyvíjí častěji u mužů než u žen (přibližně 6krát). Patologie je diagnostikována u pacientů středního věku i starších. Vrozená aneuryzma pravé komory se vyskytují pouze v několika případech. [2]

Příčiny aneuryzmata pravé komory

Mezi příčiny možného vývoje aneuryzmatu na pravé komoře patří přetížení objemu, expozice nadměrné rezistenci, trikuspid a plicní regurgitaci, kardiomyopatie atd.

U některých vrozených srdečních vad dochází ke snížení dutiny pravé komory, která je způsobena nedostatečným rozvojem přítoku nebo trabekulárních kompartmentů nebo hypertrofických procesů v srdečním svalu v trabekulárním ventrikulárním kompartmentu.

Aneuryzma pravé komory jako samostatná patologie je velmi vzácná. Problém je častěji kombinován s jinými poruchami, jako je těžká stenóza nebo atresie plicní tepny, Fallotova tetrad, atresie trikuspidální chlopně atd.

Mezi možné příčiny aneuryzmy pravé komory patří:

• Zvýšený krevní tlak;
• Hypertrofická forma kardiomyopatie;
• Amyloidóza;
• Poslední fáze stenózy aorty;
• Mitrální stenóza;
• Plicní atresie nebo stenóza;
• "modrá" srdeční vada (Fallot's Tetrad ).

Všechny tyto patologické podmínky mohou nastat s pravou komorovou aktivitou nebo s hypokinetickou redukcí jeho funkčních schopností a s rozvojem srdečního selhání. [3]

Rizikové faktory

Normální kontraktilní funkce srdce je spojena s maximálně efektivním vyhazováním na pozadí minimálních energetických výdajů. Tento mechanismus kontraktility srdečního svalu se nazývá synergie. Aneurysma pravé komory v důsledku nahrazení svalové tkáně jizvou tkáň nebo kvůli zhoršenému přísunu krve vede k porušení této synergie: dochází k akinesii (neúčast v kontrakcích části komorové stěny) a dochází k dyskinezi (paradoxní pulzace). Kvalita kontraktilní funkce přímo závisí na objemu a umístění patologické boule, jakož i na zachované funkčnosti zdravé části srdečního svalu.

Hlavním faktorem ve vývoji aneuryzmatu na pravé komoře je rozsáhlý infarkt doprovázený tvorbou tenké jizvy. Čím větší je plocha léze, tím větší je plocha s jizvou tkáň. Pod vlivem tlaku uvnitř komory se jizva začíná vyboulit a vytvoří se aneuryzma. Mohou být další faktory:

• Fyzická aktivita v akutní fázi infarktu myokardu, neschopnost splnit přísný odpočinek lože v období po infarktu;
• Vysoký krevní tlak;
• Vrozené srdeční vady.

Aneurysma pravé komory může být vytvořena jak v akutní fázi infarktu, tak ve vzdálené fázi, několik měsíců, rok po útoku. K výskytu boule v akutním období dochází ve stadiu myomalacie a ve vzdáleném období je spojen se slabostí vláknité jizvy. [4]

Po srdeční chirurgii je možné vytvořit aneuryzma pravé komory. Možné příčiny zahrnují:

• Perikardektomie;
• Fokální šok myokardu;
• Poškození s následnou ischemií spojenou s nedostatečnou ochranou myokardu pravé komory během chirurgického zákroku;
• Mechanické trauma do srdeční tkáně.

Patogeneze

Chronická aneuryzma na pravé komoře se vyvíjí častěji než akutní forma patologie. Jeho vývoj je obvykle způsoben chronickou plicní hypertenzí.

Aneurysma je doprovázena zhoršením kontraktility, což je charakteristické pro poškození srdečního svalu: takové je možné při infarktu myokardu v pravé komoře, kardiomyopatii a po srdeční chirurgii.

Aneuryzma levé komory jsou mnohem běžnější, se zvýšeným tlakem v malém kruhu oběhu a běžnými interventrikulárními mechanismy schopnými způsobit problém na pravé komoře.

Aneurysma pravé komory se může vyvinout na pozadí objemového zatížení, trikuspidální nebo plicní regurgitace, vrozené srdeční choroby. Zdroje trikuspidální regurgitace jsou:

• Patologie trikuspidálního chlopně (revmatismus, vrozené vývojové defekty, karcinoidy, myxomatózní degenerace, dysplazie pojivové tkáně atd.);
• Patologické podmínky pravé komory a malý kruh oběhu.

Příčiny plicní regurgitace jsou převážně:

• Zvýšený tlak plicní tepny;
• Chirurgické intervence pro vrozené srdeční choroby (z dlouhodobého hlediska).

Makroskopie rozlišuje tyto odrůdy aneuryzmy pravé komory:

• Difúzní - představováno vyboulením omezené oblasti jizvy tkáně, s postupným tokem do oblasti normální svalové tkáně.
• Mezenterický - charakterizovaný přítomností „krku“ s jeho postupnou expanzí a tvorbou mezenterické dutiny významné velikosti.
• Disekční aneuryzma je způsobena prasknutím endokardu a je charakterizována výskytem dutiny ve svalu pod epikardem. Když taková aneuryzma praskne, krev uniká do perikardiální dutiny omezená adhezemi, což vede k tvorbě falešné aneuryzmatu.

U některých pacientů je diagnostikována více srdečních aneuryzmat, jakož i další („dcera“) vyboulení z aneurysmální zdi.

Asi jeden ze dvou pacientů má trombózu aneurysmální dutiny, ale většina případů jsou malé nástěnné trombi. [5]

Symptomy aneuryzmata pravé komory

Symptomatologie v aneuryzmatu pravé komory je nespecifická a projevuje se obecným narušením srdeční aktivity. Zejména pacient může věnovat pozornost následujícím příznakům:

• Srdeční, bolesti na hrudi;
• Nepohodlí v oblasti srdce po stresové nebo fyzické aktivitě;
• Obtížné dýchání, tachykardie;
• Závratě, přerušované výpadky;
• Otok končetin;
• Pocit dušnosti (zejména často ve formě nočních útoků).

První známky poškození pravé komory mohou přímo souviset s poruchou funkce velkého kruhu krevního oběhu. Zpočátku je nemoc asymptomatická, ale mnoho pacientů ji vyvíjí:

• Ascites;
• Zvětšení jater;
• Cyanóza oblasti nasolabiálního trojúhelníku;
• Plechovka kůže;
• Nepodložená dyspepsie ve formě volné stolice, nevolnosti, nadýmání atd.;
• Nestabilita odečtu krevního tlaku.

Aneurysma v pravé komoře se často projevuje proti pozadí základní nemoci, což znamená propojení symptomů. V tomto ohledu je možné provést správnou diagnózu až po důkladné a komplexní diagnóze se zapojením lékařských specialistů z různých oblastí.

Aneuryzma pravého komorového plicního arteriálního kmene

Aneuryzma plicní tepny se říká, když pacient má bolestivé omezené expanze vaskulárního kmene, který vychází z pravé komory. Ve většině případů není patologie doprovázena výraznou symptomatologií, pouze někteří pacienti mají intrathorakální bolest, chrapot, noční a námahu dušnosti, hemoptysis. Onemocnění je diagnostikováno na základě ukazatelů funkčních a radiologických studií (rentgen hrudníku, angiopulmonografie), počítačové a magnetické rezonance zobrazování plicních cév.

Tato aneuryzma je poměrně vzácná: nachází se hlavně u pacientů starších 50 let a nejčastěji, protože v asi 80% případů není onemocnění doprovázeno žádnou odlišnou a specifickou symptomatologií.

Předpokládanou příčinou vývoje patologického procesu je vrozená vada určité zóny ve stěně plicního arteriálního kmene. Se zvyšujícím se tlakem v malém kruhu oběhu se tato vada zhoršuje a vaskulární stěna se táhne a thins. V dutině aneuryzmatu dochází k turbulenci průtoku krve, jsou narušeny hemodynamické procesy v distální síti cév. Následně se zvyšuje tlak na natažené tkáně, zvyšuje se degenerativní-dystrofické procesy, existuje riziko prasknutí aneuryzmové zdi. V mnoha případech je zaznamenáno depozice a kalcifikace trombi uvnitř dutiny.

Léčba patologie je chirurgická: dilatace je vyříznutá nebo segment cév je resekován s další protézou, nebo je aneuryzmová stěna posílena protézou Lavsan. Taktika čekání-a-viz (pozorování) je vhodná pouze ve vztahu k malým asymptomatickým aneuryzím.

Komplikace a důsledky

V průběhu času může postupovat patologická dilatace s vyboulením pravé komorové stěny. Poškozená tkáň Thins, ztrácí pružnost a hustotu. Roztržení nebo stratifikuje se aneuryzma, rozvíjí se masivní krvácení nebo parenchymatózní krvácení. Infarktní pneumonie se může vyvinout.

Pokud membrány ruptury aneuryzmatu, které komunikuje s bronchiálním lumenem, dochází k intrapulmonálnímu krvácení. Pokud dojde k prasknutí v perikardiální dutině, vyvíjí se srdeční tamponáda.

Když jsou trombotické prvky odděleny a transportovány krví z dutiny aneurysmu, výrazně se zvýší riziko vaskulární trombózy.

Specialisté poukazují na následující varianty nepříznivých účinků aneuryzmatu pravé komory:

• Zvětšení a změna tvaru pravé komory, se zvýšeným intramuskulárním napětím neporušeného myokardu, zvýšenou poptávkou kyslíku ve srdečním svalu a zvýšením obrazu srdečního selhání;
• Krevní stáza v malém oběhu;
• Formace sraženiny, tromboembolické komplikace;
• Závažné arytmie;
• Infarkt myokardu (včetně opakujících se), fatální.

Diagnostika aneuryzmata pravé komory

Ve většině případů, pokud je podezření na aneuryzma v pravé komoře, zahrnují diagnostická opatření nejen kardiologa, ale také vaskulárního chirurga a pulmonologa. Během počátečního vyšetření, pokud je to možné, je detekována primární a pozadí patologie, provádí se auskultace a bicí perkuse. Pro provedení konečné diagnózy je jmenována instrumentální diagnostika:

• Kardiagnostická opatření: elektrokardiografie umožňuje odhalit obrázek přetíženého pravého srdce, přítomnost vypouklé pravé komory. Když se provádí echokardiografie (srdeční ultrazvuk), jsou zaznamenány hemodynamické poruchy, nedostatečnost ventilu, arteriální a dilatace stěny.
• Radiografie: Demonstruje přítomnost zaoblené hmoty v pravé komoře. Periferní vaskulární abnormality jsou reprezentovány více nebo jednotlivými kompaktními zaoblenými stíny. Pro objasnění jednotlivých momentů patologie se provádí angiopulmonografie.
• Počítačová tomografie, zobrazování magnetické rezonance se používá k objasnění lokalizace aneuryzmatu pravé komory, jeho velikosti a tloušťky stěny. Tomografické metody jsou považovány za přesnější než podobné radiologické postupy.

Testy mohou pomoci diagnostikovat srdeční selhání:

• Obecný krevní test (může být detekována anémie s nedostatkem železa);
• Obecná analýza moči (možná detekce cylindrurie, proteinurie, což ukazuje na zhoršenou funkci ledvin na pozadí chronického srdečního selhání);
• Biochemická studie krve: AST, alt, bilirubin a celkový protein, laktát dehydrogenáza s kreatinem fosfokinázou a MB frakcemi, myoglobinem a elektrolyty, cholesterol a C-reaktivní protein-protein mozkové natriuretické peptid.

Diferenciální diagnostika

S těmito patologiemi by se měla rozlišit aneuryzma pravé komory:

• Poruchy ventilového systému srdce;
• Myokarditida, kardiomyopatie;
• Hypertrofie pravé komory;
• Arteriální stenóza s hypertrofií pravé komory;
• Hypertrofie v důsledku amyloidózy;
• Ischemická srdeční choroba s kompenzační septální hypertrofií;
• Nádory srdce a plic;
• Bráničí kýla;
• Echinococcal cyst, coelomic pericardial cyst;
• Abdominomediastinální lipom.

Léčba aneuryzmata pravé komory

Konzervativní metody se nemohou zbavit aneuryzmatu na pravé komoře, takže když se objeví první příznaky srdečního selhání, doktor vyvolává otázku chirurgického zásahu. Hlavní metodou léčby patologie je tedy chirurgická excize problémové oblasti s následným šití vady stěny. Někteří pacienti navíc posilují aneurysmální stěnu pomocí polymerních vložek.

Předoperační období zahrnuje lékařskou přípravu: pokud je to uvedeno, antikoagulancia, srdeční glykosidy, hypotenzní léky, kyslíková terapie, oxygenobaroterapii. Přísně omezená motorická aktivita, vylučují vliv stresu.

Kardiolog může předepsat následující léky jako součást doporučeného léčebného režimu:

• Magnicor -Antitrombotické léčivo-se bere v množství 75–150 mg denně, dlouhodobě. V některých případech jsou na pozadí podávání léčiva možné reagovat na trávicí poruchy, bolest břicha, nosní a gingivá.
• Klopidogrel (platogrel, plavix), inhibitor agregace destiček, se užívá denně 75 mg bez ohledu na jídlo. Lék se užívá pouze tehdy, když je lékař předepsán: nejčastějším nežádoucím reakcí na léčbu je krvácení (nosní, gastrointestinální, krvácení po injekci a hematomy).
• Verospiron (Spironolakton)-diuretikum šetřící draslík-je předepsán v dávce 100-200 mg denně při městném srdečním selhání, esenciální arteriální hypertenzi, ascites a edému. Užívání léčiva může způsobit dočasné zvýšení dusíku močoviny v krvi. Spironolakton se berou se zvláštní opatrností, pokud základní patologie může vyvolat vývoj hyperkalémie nebo acidózy.
• Rosuvastatin (Crestor) - hypolipidemický lék - se používá ke snížení hladiny cholesterolu, 5-20 mg orálně jednou denně. Vedlejší účinky na pozadí užívání léčiva jsou zřídka a mohou být vyjádřeny v bolesti hlavy nebo závratě, bolesti břicha, astenia.
• Diovan (Valsartan) je antihypertenzivní lék, který se používá v individuálně vybrané dávce - v závislosti na vlastnostech patologie, od 20 do 160 mg dvakrát denně. Lék je kontraindikován u pacientů se závažnou jaterní nedostatečností, cholestázou a biliární cirhózou. Ve vysokých dávkách může Valsartan způsobit závažnou hypotenzi, která by měla být při výpočtu dávek zohledněna v úvahu.
• Thorasemid je vysoce aktivní diuretikum používané v otoku vyvolaném srdečním selháním a také v arteriální hypertenzi. Dávkování je stanoveno jednotlivě, od 2,5 do 5-10 mg denně. Lék není předepsán pro poruchy krve (trombocytopenie, anémie), s problémy s močením, abnormalitami rovnováhy ve vodě-elektrolytu. Thorasemid může vykazovat ototoxicitu.
• Infuze Cordaronu a srdečních glykosidů, heparin (clexan) pod kontrolou aktivovaného částečného tromboplastinového času (vnitřní cesta koagulace krve).

Chirurgická léčba

Po zjištění v procesu diagnostiky všechny rysy aneuryzmy pravé komory u konkrétního pacienta může lékař doporučit chirurgickou korekci problémové oblasti. Provede se excize boule, zmenšuje se velikost průměru tepny nebo se provádí resekce s další protézou. Další fází operace je vaskulární stentování. Pokud není možné resekovat aneuryzma, provede se paliativní zásah, jehož podstatou je posílit oslabenou a nataženou zeď lavsan implantátem.

Zřídkakdy, relativně malé a asymptomatické aneuryzmy pravé komory jsou léčeny přístupem čekání a vidění. Pacient je registrován u kardiologa, který monitoruje dynamický obraz aneuryzmatu. Pokud se objeví tendence ke zvýšení boule, je pacient předán k chirurgickému zákroku.

Povinné indikace pro chirurgii jsou:

• Zvyšování selhání srdeční funkce;
• Patologické změny v srdečních ventilech;
• Nedostatek účinku konzervativní léčby;
• Vysoké riziko komplikací.

Otevřený srdeční zásah se provádí v umělé cirkulaci mediánem sternotomie. Tato metoda je vhodná pro eliminaci srdečních patologií a spojení umělého oběhového systému. Délka incize měkkých tkání přibližně odpovídá délce hrudního koliku (až 20 cm).

Existují také minimálně invazivní intervence, do kterých je srdce přístupné malými řezy. Velkým „plusem“ minimálně invazivních technik spočívá v tom, že absence řezu v sternální oblasti poskytuje další pooperační stabilitu: hojení a zotavení jsou rychlejší a kosmetický účinek je lepší.

Po operaci aneuryzmatu pravé komory je pacientům předepsán individualizovaný průběh rehabilitace, což umožňuje maximální zotavení po operaci.

Prevence

Základní preventivní opatření k zabránění rozvoji aneuryzmat na pravé komoře zahrnují časnou chirurgickou korekci vrozených srdečních vad (malformace), odstranění nejpravděpodobnějších základních příčin vývoje aneuryzmatu. Prevence jakýchkoli poruch kardiovaskulárního systému, včetně aneuryzmat na pravé komoře, by měla být zapojena do jakéhokoli věku, ne před prvními „zvonky“ ve formě vysokého krevního tlaku nebo příznaků srdečního selhání.

• Denní a dostatečná fyzická aktivita by měla být prioritou. Systematické cvičení dávky pomáhá posilovat vaskulární stěny, perikardium a srdeční svaly, zajistit normální rytmus srdce a zejména komory. Kromě toho tělesná trénink zlepšuje adaptivní kapacitu orgánů, zvyšuje inzulínovou rezistenci. Specialisté doporučují praktikování gymnastiky až 200 minut týdně. Optimálně, pokud bude denní cvičení podáno asi 25-30 minut. V prioritě - cyklistika, plavání, jogging, chůze.
• Monitorování krevního tlaku je povinné pro všechny dospělé bez ohledu na věk. Pokud indikátory přesahují 140/90, již existuje porušení krevního oběhu ve vnitřních orgánech, což může postupně vyvolat rozvoj srdečního selhání. Tyto procesy přispívají k rychlému zhoršení srdce a mimo jiné k rozvoji aneuryzmat.
• Kontrola hmotnosti je nezbytná zejména pro ty, kteří mají tendenci přibírat na váze. Obezita znásobuje riziko kardiovaskulárního onemocnění. Jakýkoli stupeň obezity zhoršuje aterosklerotické intravaskulární změny a zvyšuje riziko trombózy.
• Opuštění špatných návyků je nezbytnou součástí zdravého životního stylu a kardiovaskulárního zdraví. Kouření a zneužívání alkoholu zvyšují riziko fatálního infarktu v průměru o 43%. Toxické dehty obsažené v tabáku inhibují opravu myokardu a vážně omezují hladinu kyslíku v krevním řečišti.
• Kontrola cholesterolu v krvi je pro všechny lidi starší 40 let nutností. Je nutné provést test každoročně. Rovněž je třeba si uvědomit, že přispívá k normalizaci hladin cholesterolu, jako je faktory, jako je správná výživa se snížením používání sladkostí a živočišných tuků, s dostatečnou přítomností ve stravě rostlinných potravin, ořechů, fazolí.
• Hladiny cukru v krvi jsou dalším indikátorem, který vyžaduje velkou pozornost. Stavy prediabetes jsou často asymptomatické: mezitím zvýšená glukóza mění složení krve, přispívá k destrukci krevních cév a myocytů. Aby se zabránilo vzhledu problémů, je nutné být pravidelně zkoumán endokrinologem.
• Stres je jednou z nejčastějších příčin infarktu myokardu. Aby se zabránilo rozvoji nemoci, by se měl každý naučit ovládat svůj psycho-emoční stav, posílit nervový systém prostřednictvím pozitivní komunikace, sportu. V případě potřeby byste se měli poradit s lékařem, který předepisuje příslušná sedativa.
• Mořské plody a rybí olej jsou vynikajícími zdroji omega-3 mastných kyselin, které jsou nezbytné k podpoře elasticity myokardu, chrání před negativními účinky volných radikálů a zabrání oxidačním procesům. Nutritiontists doporučují konzumaci mořských ryb 2-3krát týdně a také pravidelně přijímat přípravy rybího oleje.

Kardiovaskulární patologie, včetně aneuryzmatu na pravé komoře - to jsou nebezpečná onemocnění, která vyžadují komplexní komplexní léčbu. Pouze s správnou výživou, kontrolou hladiny glukózy a cholesterolu v krvi a aktivním životním stylem může být po mnoho desetiletí udržováno zdraví srdce.

Předpověď

Funkce a stupeň aneurysmálního zvětšení se odrážejí nejen v klinické symptomatologii patologie, ale také v taktice léčby pacienta. V mnoha případech převážně znalosti a zkušenosti lékařů umožňují rozlišit a kvalitativně ovlivňovat nemoc. Aneurysma pravé komory v počáteční fázi vývoje může být doprovázena kompenzačními reakcemi těla, ale nakonec dříve nebo později došlo k selhání adaptace.

Za předpokladu, že včasný chirurgický zásah lze prognózu nazvat příznivou, je výskyt recidiv považován za velmi vzácný. Pokud není dodržována nezbytná léčba, riziko prasknutí vaskulární stěny se výrazně zvýší, což je absolutní ohrožení života pacienta. Bez vhodné chirurgické korekce aneuryzma pravé komory často končí smrtí v důsledku akutního selhání pravé komory nebo masivního vnitřního krvácení.