Perikardektomie

Nemoci kardiovaskulárního systému zabírají jedno z prvních míst v celkové struktuře patologií. Kardiologie je proto považována za vedoucí směr v medicíně v jakékoli zemi světa. Je známo mnoho kardiologických onemocnění, na které jsou lidé téměř všech věkových skupin podrobeni, a jednou z takových patologie je perikarditida, která ovlivňuje perikardiální sáček nebo vnější skořepinu srdce. V případě chronické perikarditidy nebo hnisavé formy onemocnění může být jednou z možností léčby perikardektomie, chirurgická korekce, poměrně složitá operace prováděná kardiovaskulárním chirurgem. [1]

Perikardium je pouzdro, na kterém sídlí srdce. Účelem této tašky je chránit a zajistit normální srdeční funkci. Porušení v této oblasti negativně ovlivňuje přísun krve orgánu, může způsobit rozvoj hnisavých komplikací, tvorbu adhezí fibrózy. Aby se zabránilo rozvoji podmínek ohrožujících život, je předepsána perikardektomie - chirurgický zákrok, během kterého je perikardium odstraněno - částečně nebo úplně. [2]

Indikace postupu

Postižené části perikardu jsou odstraněny pouze v extrémních případech, kdy existuje nebezpečí a ohrožení života pacienta. Pokud je uvedeno, může být celá taška odstraněna - tato operace se nazývá substotální perikardektomie. Když je provedena excize pouze postižených částí operace, rena-delorme. Mimochodem, první typ chirurgického zákroku, zahrnující úplné odstranění perikardium, se praktikuje častěji, protože vám umožňuje zabránit dalším obstrukčním změnám. Obě varianty intervence jsou poměrně složité, pacient je pro ně pečlivě připraven a po operaci je stanoveno dlouhodobé sledování.

Základní indikace pro perikardektomii jsou exsudativní a omezující formy perikarditidy. Jedná se o patologické stavy doprovázené akumulací exsudátu, krve nebo tekutiny v perikardiálním prostoru. To vede k porušení přívodu srdeční krve, tvorbě adhezí, což zvyšuje riziko úmrtí pacienta v důsledku infarktu myokardu nebo srdečního selhání. Příznaky perikarditidy jsou následující: změna indexů krevního tlaku v jednom nebo druhém směru, těžká dušnost, arytmie, bolest a těžkost za hrudní kůží.

Příčiny perikarditidy mohou být virové nebo jiné infekce, trauma hrudníku, metabolické poruchy, selhání ledvin, onemocnění pojivové tkáně, Crohnova choroba atd. [3]

Příprava

Protože operace perikardektomie je velmi složitá a zahrnuje velké množství rizik, je pacientovi předem předepsáno několik diagnostických opatření. Je třeba poznamenat, že perikardektomie by měla být vždy jasně podmíněna a lékař by se měl ujistit, že pacient nemá kontraindikace.

Pokud v perikardiální oblasti dochází k hromadění exudační tekutiny, může chirurg nejprve provést vpich. To je nezbytné k objasnění původu tekutiny a ji vypouštění. Nějakou dobu před perikardektomií je pacientovi předepsána diuretika a léky ke zlepšení kardiovaskulární funkce.

Po přijetí na ministerstvo pro chirurgickou léčbu je pacient požádán, aby podstoupil řadu vyšetřování. Jedná se obvykle o radiografii hrudníku, elektrokardiografie, echokardiografie (je-li to nutné, používá se převodník jícnu) a některé klinické a biochemické laboratorní testy.

Všechny ženy od 45 let a muži od 40 let věku podléhají srdeční katetrizaci, koronární angiografii a v některých případech aortografie a ventrikulografie. Pokud diagnóza odhalí lézi koronárních tepen (zúžení nebo zablokování), chirurg provede úpravu režimu chirurgického léčby a provede další aortokoronární bypass s vytvořením obchvatu oběhových drah.

Pacientovi je zakázáno pít alkoholické nápoje jeden týden před perikardektomií. Důrazně se doporučuje eliminovat kouření nebo alespoň minimalizovat počet kouřených cigaret.

Důležitou fází přípravy na perikardektomii je výživa. Lékaři před operací doporučují, aby naložili trávicí trakt, vyhněte se přejídání a těžkému (mastnému) jídlu.

Den před zásahem by pacient neměl nic jíst ani pít. Ráno se pacient sprchuje a oholí vlasy na hrudi (v případě potřeby). [4]

Technika perikardektomie

Perikardiolýza, neboli Rena-Delorme, je variantou částečné perikardiektomie, která sestává z částečné excize perikardu, se oddělením srdečních perikardiálních křižovatek. V této situaci je perikardium odstraněno pouze v určitých oblastech.

U mezistřícové perikardektomie je vyříznuta téměř celé perikardium. Tento zásah se nejčastěji praktikuje: po operaci zůstává pouze malá část perikardu, lokalizovaná na zadním srdečním povrchu.

Perikardektomie se provádí pomocí celkové anestézie a pacient je na ni připraven předem. V den operace se pacient sprchuje, změní se do sterilního spodního prádla a jde do předoperační místnosti, kde se provádějí všechny potřebné postupy.

Pacient je ponořen do endotracheální anestézie, připojený k umělému ventilačnímu aparátu plic, je připojeno zařízení pro monitorování srdeční frekvence a ukazatele krevního tlaku. Poté chirurg probíhá přímo k perikardektomické operaci přístupem přes hrudníku nebo perkutánní pleura s příčným sternálním křížením:

• Proveďte malý řez (až 2 cm) nad levou komorou, abyste otevřeli epicardium;
• Chirurg najde vrstvu oddělující perikardium od epikardu, pak uchopí perikardiální okraje nástrojem a odtrhne se a odděluje obě vrstvy;
• Pokud jsou v myokardu nalezeny hluboké kalcifikované oblasti, lékař projde obvod a opustí je;
• Perikardiální oddělení se provádí z levé komory do levé síně, plicního kufru a aortálních otvorů, pravé komory a síně a otvorů vena cava;
• Po pitvě perikardu jsou zbytkové okraje sešit na mezikostální svaly vlevo a na sternální okraj vpravo;
• Oblast rány je sestavená vrstva po vrstvě a odtoky jsou umístěny po dobu 2 dnů, aby se tekutina vypustila.

Některá velká klinická centra praktikují videohotorakoskopii namísto tradiční perikardektomie - přístup k dutině s otevřením hrudníku. V takové situaci jsou adheze odděleny pomocí laseru.

Kontraindikace k postupu

Perikardektomie je komplexní a v mnoha ohledech riskantní operace, která vyžaduje zvláštní kvalifikaci operačního lékaře a pečlivou předběžnou diagnostiku. Lékař si musí být stoprocentně jistý, že pacient nemá kontraindikace k chirurgickému zákroku.

Perikardektomická chirurgie není v těchto situacích indikována:

• U fibrózy myokardu, která významně zvyšuje pravděpodobnost komplikací a dokonce i smrti;
• Při vápenatých akumulacích v perikardiálním prostoru, které se nejčastěji vytvářejí na pozadí sliznice nebo formy perikarditidy;
• Pro mírnou konstrukční perikarditidu.

Relativní kontraindikace k perikardektomii zahrnují:

• Akutní selhání ledvin, jakož i chronická forma onemocnění;
• Existující gastrointestinální krvácení;
• Horečka nejasného původu (možná infekční);
• Aktivní fáze infekčního zánětlivého procesu;
• Akutní mrtvice;
• Těžká anémie;
• Maligní nekontrolovaná arteriální hypertenze;
• Závažné poruchy metabolismu elektrolytů;
• Závažné komorbidity, které mohou způsobit další komplikace;
• Těžká intoxikace;
• Kongestivní srdeční selhání při dekompenzaci, plicní edém;
• Složitá koagulopatie.

Je třeba vzít v úvahu, že relativní kontraindikace jsou obvykle dočasné nebo reverzibilní. Perikardektomie je proto odložena, dokud nejsou vyřešeny základní problémy, které mohou vést ke komplikacím.

Před chirurgickým zásahem lékař hodnotí stav pacienta a rozhodne, zda lze operaci provést. Pokud stále existují kontraindikace a perikardektomie nelze provést, lékaři budou hledat další možnosti, jak zlepšit stav pacienta. [5]

Důsledky po postupu

První pooperační důsledky perikardektomie mohou zahrnovat krvácení do pleurální dutiny, zvýšená nedostatečnost kardiovaskulární funkce. Později jsou možné hnisavé procesy v chirurgické ráně a rozvoj hnisavé mediastinitidy. [6]

Perikardektomie má obecně příznivou prognózu. Ve většině případů, měsíc po intervenci, se blaho pacienta výrazně zlepšuje a během 3-4 měsíců se srdeční aktivita stabilizuje.

Mezičlenná perikardektomie je charakterizována úmrtností 6-7%.

Přítomnost dříve nediagnostikované fibrózy myokardu je považována za hlavní faktor úmrtnosti během chirurgického zásahu.

Hlavními nepříznivými účinky mohou být:

• Krvácení do pleurálního prostoru;
• Arytmie;
• Slavící v oblasti chirurgické rány;
• Infarkt;
• Purulentní mediastinitida;
• Mrtvice;
• Syndrom s nízkým srdečním výkonem;
• Zápal plic.

Vzhled určitých důsledků perikardektomie lze zaznamenat v závislosti na věku pacienta, na obecném zdraví těla a příčině tvorby perikarditidy. Kromě toho je vývoj komplikací ovlivněn anatomickým rysem srdce, množstvím a strukturou tekutiny v srdeční dutině. [7]

Komplikace po postupu

Navzdory relativně nízké míře komplikací je perikardektomie invazivním postupem a její výkon je spojen s určitými riziky. [8]

Hlavní komplikace, ke kterým dochází během perikardektomie, jsou přímo spojeny s kardiovaskulárním systémem. Faktory, které zvyšují riziko komplikací, jsou věk, souběžné patologie (diabetes mellitus, chronická nedostatečná funkce ledvin, chronické srdeční selhání) a multifaktoriální léze koronárního oběhu.

Mnoho pacientů několik dní nebo týdnů po perikardektomii si stěžuje na špatný spánek, neklidné a dokonce i noční můry, poškození paměti, podrážděnost a slznost a narušená koncentrace. Lékaři tvrdí, že se jedná o normální pooperační reakce, které během prvních týdnů zmizí samy o sobě.

Dokonce i po perikardektomii se pacient nemusí cítit okamžitě úlevu, ale bolest určitě zmizí po skončení rehabilitačního období. Bolest na hrudi může být důsledkem procesu adaptace srdce na nové podmínky. Adaptační období je pro každého pacienta odlišné.

Šance na zlepšení zdraví a kvality života po chirurgickém zákroku by měly být stanoveny pomocí komplexu fyzikální terapie, léčebné terapií a dodržování předepsané stravy a normalizace práce a odpočinku. [9]

Péče o proceduru

Po perikardektomii bude pacient hospitalizován asi 7 dní. Pacient vyžaduje zvláštní dohled lékaře po dobu 4-5 dnů po operaci. Během prvních 1-2 dnů je pozorován přísný odpočinek v posteli, poté je aktivita rozšířena v závislosti na pohodě pacienta. [10]

Období rehabilitace nebo obnovy zahrnuje dodržování takových doporučení lékařů:

• Po několik dní by měl pacient pozorovat odpočinek postele, aby se zabránilo zhoršení stavu;
• Po dobu 1,5–2 týdny po perikardektomii je kontraindikována jakákoli fyzická aktivita;
• Až do okamžiku úplného hojení ran není dovoleno vykoupat se (jsou povoleny pouze sprchy);
• Neříkejte vozidla prvních 8 týdnů po zásahu;
• Po propuštění by měl pacient pravidelně navštěvovat ošetřujícího lékaře, provádět diagnostiku kontroly kardiovaskulárního systému a obecný stav těla;
• Je povinné praktikovat fyzikální terapii po dobu asi 30 minut denně ke stabilizaci srdce;
• Je důležité systematicky užívat léky předepsané lékařem, vyhnout se stresu a nervovému napětí.

Kromě toho je důležitým okamžikem zotavení po perikardektomii dodržování zvláštních principů výživy diety. Taková strava zahrnuje omezení živočišných tuků, soli a cukru, vyloučení alkoholických nápojů, kávu, čokoládu. Základem stravy by mělo být snadné strávit potraviny: ovoce a zelenina, libové maso, ryby a obiloviny. Nápoje jsou nejužitečnější zelený čaj, infuze růžových boků a prvních kurzů - rostlinných vývarů. Je nutné jíst asi šestkrát denně, v malých porcích. [11]

Zpětná vazba pacienta a klíčové otázky

• Jaké je hlavní nebezpečí perikardektomie?

Průměrná operativní úmrtnost pacientů podstupujících perikardektomii se pohybuje mezi 6-18%. Čím vyšší je kvalifikace kliniky, tím uklidňující jsou statistiky, což lze objektivně vysvětlit. Hlavní příčina smrtícího výsledku během perikardektomie se považuje za detekce fibrózy myokardu před operací - patologie, při které je chirurgická léčba kontraindikována. Proto je velmi důležité podstoupit kvalifikovanou diagnostiku, která umožňuje minimalizovat rizika během i po operaci.

• Kdy je nejlepší vzdát perikardektomie?

Perikardektomie je doprovázena mnoha chirurgickými riziky, ale lékaři jsou schopni tato rizika ve většině případů minimalizovat. Operace je však nežádoucí pro pacienty s mírnými varianty zúžení, fibrózou myokardu a výraznou perikardiální kalcifikací. Takové faktory, jako je věk pacienta a renální nedostatečnost, zvyšují chirurgická rizika.

• Jak dlouho bude pacient muset zůstat v nemocnici po perikardektomii?

Období rehabilitace se liší od pacienta k pacientovi. Nejčastěji, po prvních několika hodinách po zásahu, je pacient v jednotce intenzivní péče a poté je převeden na jednotku intenzivní péče. Pokud je vše v pořádku, pacient je umístěn na běžném klinickém oddělení, kde zůstává několik dní, až do propuštění.

Recenze perikardektomie ve většině případů jsou příznivé. Pacienti si všimnou jasných zlepšení již v měsíci po operaci. Při plné srdeční aktivitě se normalizuje během 3-4 měsíců. Je důležité si uvědomit, že příznivost prognózy do značné míry závisí na zkušenostech a kvalifikacích lékařů a celého zdravotnického personálu vybrané kliniky.

Po perikardiální resekci by měl pacient pravidelně navštěvovat lékaře pro rutinní kontroly s kardiologem v místě bydliště a jasně dodržoval doporučená preventivní opatření.

Obecně je perikardektomie účinnou chirurgickou operací, která zajišťuje normální srdeční funkci v podmínkách zhoršeného přívodu krve. Hlavní věcí je identifikovat poruchu v čase a provést léčbu, která eliminuje život ohrožující stav pacienta.