Exudační otitis media: příčiny, následky, diagnóza

Patologický proces ve středním uchu s tvorbou hustého tajemství je exsudative otitis media. Vezměme v úvahu rysy nemoci, metody diagnostiky, léčby a prevence.

Exudát je tekutina, která se uvolňuje z malých cév do tkání a dutin těla. Při zánětu očí v sekretovaných sekretech jsou erytrocyty, bílkoviny, bílkoviny, fibrin, destičky. Onemocnění se rozvíjí s porážkou Eustachovy trubice, která spojuje dutinu bubnu s nosofarynkem a provádí odvodňovací funkci, vyrovnává tlak.

"Úchytné" ucho vzniká působením různých faktorů a patogenů. Nemoc má tendenci přecházet do chronické formy, která se projevuje akutními relapsy. Pro léčbu použijte komplexní přístup s komplexním dopadem na lézi a posílení imunitního systému.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Podle lékařských statistik je otitis media jednou z nejčastějších onemocnění. Každoročně je to asi 25% lidí, a 60% to zažívá alespoň jednou v životě, ale trpí zánětem uší.

Pokud jde o exsudativní formu, objevuje se u 15% případů onemocnění a častěji u pacientů v dětském věku. U 3% pacientů dochází k závažným poruchám s nevratnými změnami sluchadla a ke vzniku ztráty sluchu.

[6], [7], [8], [9], [10]

Příčiny exudativního otitis media

Dutina bubnu je vylučována epiteliálními buňkami, které vytvářejí malé množství tekutiny. Obvykle je přebytečná tekutina odstraněna do nosní dutiny sluchovou trubicí. Rušení odvodňovací funkce je jedním z důvodů vývoje exsudativního otitis media. Tato nemoc může být také spojena s těmito faktory:

• Chronická zánětlivá onemocnění nosohltanu, nosních a paranazálních sinusů se změnami sliznice sluchové trubice.
• Dysfunkce eustachovské trubice kvůli poruše svalů odpovědných za její otevření.
• Začala léčba akutního otitis media.
• Vrozené anatomické rysy struktury sluchadla.
• Fyziologické rysy vývoje sluchové trubice v dětství.
• Obstrukce sluchové trubice s adenoidními výrůstky, změny jater.
• Novotvary nosohltanu benigní a maligní povahy.

Léčba onemocnění začíná odstraněním výše uvedených důvodů a zabraňuje jejich dalšímu vzhledu.

[11], [12]

Alergie jako příčina exsudativního otitis media

Jedna forma středního serózního otitis media je alergická. Nejčastěji se vyvíjí po respiračních onemocněních. To se projevuje jako ostrý nástup s vysokou tělesnou teplotou, sekrety sliznice z ucha. Když se spojují infekční patogeny, výtok se stane hnisavým.

Alergický zánět může být doprovázen rinitidou, sinusitidou, rozšířením adenoidu, ARVI a dalšími patologickými stavy. Také nevylučujte dopad těžkých alergenů na tělo.

K léčbě onemocnění se provádí hyposensitizace a lokální léčba glukokortikosteroidy. Ušní kanál se promyje teplým roztokem 3% kyseliny borité nebo peroxidu vodíku. Pacientům je předepsána výživa bohatá na vitamíny a posilující látky. Pokud dojde k alergické otitidě s infekčními komplikacemi, provede se antibakteriální léčba.

[13], [14]

Rizikové faktory

Průměrná otitida se vyskytuje v důsledku infekčního poškození nosohltanu a edému sliznic. Nejprve se zvětší Eustachovská trubice a proces ventilace uší je narušen. Na tomto pozadí se vyskytuje katarální otitis, která se bez včasné léčby stává exsudativním.

Rizikové faktory pro toto onemocnění zahrnují také:

• Vrozené anomálie sluchadla.
• Poruchy nosu: zakřivení septa, trauma.
• Zánětlivá onemocnění nosohltanu.
• Adenoidy.
• Zánět sluchové trubice.
• Alergické reakce.
• Časté onemocnění těla jsou infekční a zánětlivé povahy.
• Fyzický dopad na orgány sluchu: průnik vody, pokles tlaku, trauma.

Rizikové faktory také zahrnují oslabený imunitní systém a přítomnost chronických onemocnění těla, věk dítěte pacienta.

[15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneze

Mechanismus vývoje srdečního postižení středního ucha je založen na porušení funkce drenáže a ventilace Eustachovy trubice. Kvůli tomu dochází k tvorbě vakua v tympanické dutině a hromadí se serózní exsudát.

Transudát je kapalný, ale kvůli hypersekréci poháněných buněk sliznice bubnové dutiny a zvýšení hladiny proteinu se stává viskózní a hustá. Z tohoto důvodu se nemoc nazývá "lepkavé" ucho.

Patogeneze exsudativní otitis media je spojena se špatnou drenáž středoušní dutiny, porušení pohybového aparátu funkcí měkkého patra, rozštěpy a aktivní antimikrobiální látky příjmu.

Imunita a exsudativní otitis media

Jednou z příčin zánětu středního ucha se zvýšeným vylučováním je oslabený imunitní systém. Jedná se o imunitní obranu, která zabraňuje infekcí těla různými patogeny.

První příznaky onemocnění projevují zánětlivé reakce, které naznačují, že imunitní systém se snaží vypořádat se se zánětem. Pokud se tak nestane, onemocnění postupuje. Vycházíme z toho, že jednou z povinných složek léčby serózní otitis je imunoterapie zaměřená na posilování lokálního a obecného imunitního systému.

[20], [21], [22], [23], [24]

Imunitní reakce v exudativním otitis media

Zánětlivá reakce je první částí imunitní obrany těla. Realizuje se humorálními faktory a buňkami, které jsou aktivovány působením patogenů nebo poškozením tkání.

Počáteční imunitní reakce začíná zapletením leukocytů z krevního řečiště do zaměření zánětu. Mobilizace leukocytů je stimulována prozánětlivými cytokiny, které jsou produkovány a vylučovány makrofágy během fagocytózy patogenu.

Je to zánětlivá odpověď imunitního systému, která umožňuje včasnou diagnózu stavu choroby a léčby.

Symptomy exudativního otitis media

Exudační otitis má výraznou symptomatologii pouze s komplikovaným průtokem. V ostatních případech jsou příznaky onemocnění rozmazané. Ale navzdory tomu lékaři rozlišují řadu příznaků poškození orgánů sluchu:

• Ztráta sluchu a pocit tlumení, hluk v jednom / obou uších.
• Ostré, natáčení a rychlé procházení bolesti v uchu.
• Tělesná teplota podložky.
• Vylučování ze sluchového kanálu.

Jak nemoc postupuje, příznaky se zvyšují. Pokud se otitida vyvine na pozadí nějaké jiné choroby, známky zánětu se těžko rozpoznají.

[25], [26]

Komplikace a důsledky

Jedním z nebezpečí exsudativního zánětu středního ucha jsou komplikace onemocnění. Pokud dojde k hnisavému otitidě bez léčby nebo předčasného zahájení léčby, může to vést k vývoji těchto problémů s orgánem sluchu:

• Degenerativní přetrvávající změny v zánětlivých strukturách: tympanická membrána, slizniční dutina.
• Imobilizace sluchových ossicles a snížení ostrosti sluchu.
• Chronická střední zánět středního ucha.
• Vytvoření zatažených kapes bubnové membrány.
• Perforace, tj. Patologické otevření tympanické membrány.
• Tvorba cholesteatomu - dutina s mrtvými buňkami epitelu a dalších látek v kapsli spojivové tkáně.
• Intoxikativní účinek na vnitřní ucho, který vede ke snížení funkcí sluchových receptorů ak progresi ztráty sluchu.

Kromě těchto problémů, nemoc může způsobit vážné komplikace pro celý organismus: meningitida, mozkový absces, trombózu mozkových splavů, labyrinthitis, sepse, mastoiditida. Takové důsledky exudativního otitidy jsou obtížné léčit.

Relaps exudativního otitis media

Pokud se zánět středního ucha opakuje několikrát ročně po úplném zotavení, znamená to relapsující formu onemocnění. Nejčastěji se relapsy spojí s těmito faktory:

• Časté nachlazení, pneumonie.
• Oslabený imunitní systém.
• Anomálie ve vnitřní struktuře sluchových orgánů.
• Exudační diatéza.
• Poruchy trávení.
• Silné alergické reakce.
• Polypy v nosní dutině.
• Sinusiti.
• Zvýšená adenoidní vegetace.
• Hypertrofie nosní konce, palatinové mandle.

Důležitou součástí častých relapsů je povaha patogenu. Tak při identifikaci pneumokoky, Staphylococcus aureus et epidermidis může zasít chlamydie, mykoplasmy nebo jiné patogeny.

Při symptomatickém relapsu se postupuje jednodušší než první případ nemoci. Navzdory tomuto však zánět vede k postupnému poklesu ostrosti při slyšení. Také je perforace tympanické membrány, pocit přetížení a bolesti v uchu možné.

Během diagnostiky je studován klinický obraz onemocnění, laboratorní a instrumentální studie. Léčba se provádí ve dvou fázích. Nejprve zlikvidujte současnou exacerbaci: promývání zvukovodu, užívání antibiotik, fyzioterapie a dalších. Druhým stupněm je prevence relapsů. Chcete-li to provést, předepište imunostimulanty, multivitamínové komplexy a další prostředky k posílení lokální a obecné imunity.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Chronická exsudativní otitida se změnila na senzorineurální ztrátu sluchu

Porušení závažnosti sluchu způsobené ztrátou sluchového analyzátoru je senzorineurální ztráta sluchu. Jednou z příčin této choroby je komplikace chronického serózního zánětu středního ucha. Patologický proces může ovlivnit struktury zodpovědné za vnímání zvuku v různých oblastech: v buňkách vnitřního ucha, kufru nebo kůře mozku, nervových vodičích.

Senzorinální ztráta sluchu je rozdělena podle úrovně léze, trvání a závažnosti průběhu, závažnosti ztráty sluchu a času nástupu příznaků. Mezi hlavní příznaky této komplikace patří:

• Snížená ostrost sluchu.
• Hluk v uších.
• Bolest hlavy a závratě.
• Somatoformní poruchy.

V prvních fázích se jasně slyší normální rozhovor z 5-7 metrů, šeptající 2-3 metry. Při závažných porušeních jsou tyto ukazatele výrazně sníženy, můžeme slyšet ze vzdálenosti menší než jeden metr.

Diagnóza sensorineurální ztráta sluchu uprostřed přetrvávající serózní zánět sliznice sluchové trubice a středoušní dutiny se skládá z těchto metod: otoskopie, kamertonalnye vzorku tónu audiometrií, vestibulometricheskie testy. Také výzkum je zaměřen na identifikaci spojené zdravotní stav nervové soustavy, poranění míchy a mozku, poškození obličejových kostí lebky.

Léčba spočívá v obnovení sluchových funkcí a odstraňování bolestivých příznaků. Pacientům je předepsána fyzioterapie, reflexologie, léky. Ve zvláště těžkých případech se provádí sluchová a chirurgická léčba. Při včasné detekci a léčbě této komplikace je prognóza relativně příznivá. V ostatních případech existuje vysoké riziko ztráty sluchu.

[33], [34], [35], [36], [37]

Po exsudativní otiti odešla nazální kongesce

Další častá komplikace, ke které dochází po "lepivém" uchu, je tlumení sluchových orgánů. Obvykle je tlak ve vnějším zvukovodu podobný tlaku ve středním uchu. Pokud je tlak na obou stranách tympanické membrány jiný, existuje pocit přetížení. Dalším důvodem pro nepříjemný stav je porážka Eustachovy trubice, tj. Spojovací kanál mezi hltanem a uchem.

Po vyloučení projevů otitis zpravidla dochází k ucpanosti. Doba zotavení je pro každého pacienta individuální, ale trvá průměrně v průměru 2 týdny. Pro urychlení zotavení jsou pacienti předepsáni ušní kapky vazokonstrikční, protože uvolňují edém, zlepšují odvodňovací funkce sluchové trubice a průchod patogenního výlučku. Používají se také protizánětlivé léky. Jako pomocná metoda se provádí fyzioterapie: ohřev, eliminace edému, posilování lokální imunitní obrany.

[38], [39], [40]

Diagnostika exudativního otitis media

Serózní forma zánětu středního ucha má malý rozsah symptomů, takže jeho diagnóza vyžaduje komplexní a komplexní přístup. Lékař nejprve shromáždí anamnézu, zeptá se pacienta o raných infekčních onemocněních nosohltanu a uších, alergických reakcích, diagnostických a dalších lékařských manipulacích.

Po provedení průzkumu jsou naplánovány další vyšetření. Tato diagnóza je zaměřena na:

• Určení stupně patologického procesu.
• Detekce zánětu v tympanu.
• Stanovení druhu patogenu a jeho citlivosti na antibakteriální léky.

Je také nutné potvrdit nebo vyloučit komplikace: perforace tympanické membrány, snížení ostrosti, purulentní procesy. Pro tyto účely se používá soubor laboratorních a instrumentálních metod, diferenciace s podobnými nemocemi.

[41], [42], [43], [44], [45], [46],

Analýzy

Vzhledem k tomu, že přetrvávající serózní poškození sliznice sluchové trubice a tympanické dutiny je doprovázeno zánětlivým procesem, provádí se laboratorní diagnostika pro její detekci. Analýzy určují lékaře, jsou nezbytné pro studium vylučování z sekrece ušní dutiny a stanovení typu patogenních mikroorganismů a jejich citlivosti na antibiotika.

Pacient vykazuje obecný klinický krevní test, C-reaktivní protein, ESR pro hodnocení zánětu a stanovení léčebného režimu. Pokud existuje podezření na vznik komplikací, provede se rozsáhlý krevní test, ve kterém jsou vzaty v úvahu výsledky počítačové tomografie a dalších přístrojových vyšetření.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Cytologie na zkouškách

Jednou z nejvíce informativních a operativních metod diagnostiky různých orgánů je cytologie. S "lepivým" uchem odhaluje zánětlivé procesy, závažnost patologického stavu, komplikace.

Pro provedení cytologie v exsudativním zánětu se provádí sekrece sekretované sekrece z ucha. Analýza odhaluje hnisavé-zánětlivé procesy v externím sluchovém kanálu, na tympanické membráně av dalších strukturách orgánu. Cytologie také identifikuje příčinnou látku a určuje její citlivost na antibakteriální léky.

Pokud je chorobný stav spojen s alergickými reakcemi bakteriální nebo ne-bakteriální povahy, pak cytologie odhaluje velké množství eosinofilů v ušním tajemství. Výsledky cytologie umožňují účinnou léčbu a kontrolu její účinnosti.

[54], [55], [56], [57]

Instrumentální diagnostika

Pokud máte podezření na chronickou formu zánětu středního ucha, pacientům je přidělen soubor různých studií. Rovněž je ukázáno provádění instrumentální diagnostiky, která je reprezentována těmito metodami:

• Otoskopie je vyšetření vnějšího sluchového kanálu a tympanické membrány pomocí otoskopu nebo ucha.
• Otomikroskopiya - vyšetření zvukovodu mikroskopem. Při zánětu středního ucha, cyanotický stín, může být zakalený, zasunutý nebo naopak vybušshey. Mobilita je omezená, ale díky ní může být viditelná sérová tekutina.
• Valsalna / Zygle - určení stupně pohyblivosti tympanické membrány.
• Audiometrie - měření závažnosti sluchu a citlivosti na zvukové vlny různých frekvencí.
• Akustické reflexy - změny v odporu struktur vnějšího a středního ucha s kontrakcí stremna svalu a dopady hlasitých zvuků.
• Timpanometry - stanovení pohyblivosti tympanické membrány a vedení sluchových ošiklů. Při zánětu dochází ke snížení pohyblivosti struktur v důsledku akumulace exsudátu.
• Timpanopunktura - punkce tympanické membrány pro plot pro analýzu jejího obsahu. Nejčastěji se provádí parakentesa, tj. Tvorba díry se speciálním nástrojem a jeho obtok.
• Endoskopie faryngálního otevření sluchové trubice - odhaluje patologické stavy nosohltanu, které mohou způsobit otitis a vizualizovat zúžení otvoru sluchové trubice.
• Počítačová tomografie časné kosti - je prováděna ve zvláště těžkých případech. Na roentgenogramu je určena vzdušnost dutin středního ucha, poškození sliznice a řetězce sluchových ossicles. Určuje se také hustota a lokalizace serózní tekutiny.

Komplex instrumentálních diagnostických metod vám umožňuje spolehlivě diagnostikovat a zahájit léčbu.

Timpanometrie s exsudativní otitis

Technika pro stanovení tlaku v tympanu, funkčních vlastností tympanické membrány, sluchových ošikul a trubice je tympanometrie. Při exsudativním zánětu středního ucha se jedná o povinný výzkum.

Chcete-li provádět tympanometrii, použijte speciální sondu, která je instalována v ušním kanálu. Zařízení je připojeno k čerpadlu, generátoru zvuku a mikrofonu. Generátor vytváří zvuky různé tónosti, čerpadlo upravuje a mění tlak v ušním kanálu a mikrofon určuje zpětné signály odražené od stěn tympanické membrány a středního ucha.

Pomocí této studie se určí stupeň mobility kostí a ušních bubnů, přítomnost zánětlivých exsudátů a dalších patologií. Doba trvání trvá nejdéle 10 minut.

Typ tympanogramu s exsudativní otitis

Testování akustické immitance je studie zaměřená na získání dat o vypršení středního ucha. Timpanometrie určuje elasticitu tympanické membrány. V případě, že vnitřní struktura sluchového orgánu je jízvovitých změny, škrábance v důsledku rozdílu tlaku nebo hromadění výměšků ve středním uchu, zvyšuje a snižuje akustickou impedanci akustického pružnosti, tj vodivost zvuků.

Tympanogram má několik typů:

• Typ A je záznamová charakteristika vysoké celkové vodivosti při strmém gradientu a tlaku vzduchu ve středním uchu. Odráží normální stav sluchového orgánu.
• Typ B - záznam o nízké vodivosti a negativním / nepřesahujícím tlaku na střední ucho. Označte porušení v prostředním uchu se zvýšenou impedancí.
• Typ C - snížená vodivost s postupným gradientem nebo podtlakem v prostředním uchu.

Typu B a C, může indikovat přítomnost tekutiny ve středním uchu, to znamená proces, výpotek, perforace ušního bubínku nebo jizev deformaci, přítomnost nádoru ve středním uchu nebo na nedostatek korelace mezi zvukově vodivé povrchy kosti středního ucha.

Údaje tympanometrické studie nemají nezávislou diagnostickou hodnotu a vyžadují další studie s posouzením prahové hodnoty kosti a ovzduší, prahu slyšitelnosti, otoskopie a dalších audiometrických indikátorů.

Diferenciální diagnostika

Při vyšetření těla na diagnózu - exsudativní otitida je diferenciální diagnóza povinná. Zánět středního ucha je odlišný od patologických stavů, při kterých dochází v intaktní tympanické membráně k vodivé ztrátě sluchu:

• Otoskleróza - při této poruše je otoskopický obraz normální a tympanometrie odhaluje tympanogram typu A se zploštěním křivky.
• Anomálie a degenerativní změny sluchových ossicles. Diagnostika je potvrzena po multifrekvenční tympanometrii.
• Glomusnye nádory tympanické membrány a prasknutí sluchových ossicles. Nádory nádorů jsou potvrzeny rentgenovým a tympanogramem typu E.

Výsledky diferenciace umožňují poskytnout správnou konečnou diagnózu nebo přiřadit řadu dalších studií pro podrobnější studium patologického stavu.

Léčba exudativního otitis media

Klíčem k úspěšné léčbě serózního zánětu středního ucha je komplexní přístup, lze jej kombinovat s lidovými léky. V tomto případě, čím dříve je léčba zahájena, tím vyšší je její účinnost a tím lepší prognóza pro obnovu. Hlavním úkolem léčby je obnovení funkcí sluchové trubice. K tomu dochází k sanaci nosní dutiny, paranasálních dutin a hltanu.

Kolik exsudativního otitida je léčeno?

Trvání léčby sérového zánětu sliznice sluchové trubice a tympanické dutiny závisí na mnoha faktorech. Pokud je nemoc diagnostikována v počáteční fázi a léčba je zahájena, dojde k úplnému zotavení během týdne. K tomu použijte antibakteriální, protizánětlivé a antimikrobiální látky.

Při pokročilé formě zánětu je léčba delší a sestává ze souboru různých terapeutických postupů. Pacient je předepsán léky k odstranění infekce, mukolytiku a dalších léků. Rovněž jsou uvedeny fyzioterapeutické postupy pro odstranění exsudátu z ucha. Obnova trvá 10 až 14 dní.

Pokud nemoc necháte úplně vyléčit, hrozí mu vážnými komplikacemi, z nichž nejnebezpečnější je celková ztráta sluchu. Děti mají riziko vzniku meningitidy, mastoiditidy, encefalitidy a dalších život ohrožujících onemocnění.

Prevence

Aby se zabránilo zánětu středního ucha, je ukázán soubor preventivních opatření zaměřených na zvýšení odolnosti těla před patogeny:

• Pravidelné preventivní vyšetření u otolaryngologa.
• Fyzická aktivita a vytvrzení těla.
• Vyvážená výživa.
• Sanitace nosní dutiny a nosohltanu.
• Včasná léčba jakýchkoli ložisek infekce v těle.

Kromě výše uvedených doporučení je nutné užívat vitamíny a minerály ke zlepšení ochranných vlastností imunitního systému.

• Mohu jít s výlučným otitis?

Procházka pod širým nebem s diagnostikovaným "lepivým" uším je povolena, pokud je pacient oblečený v počasí a uši jsou chráněny před studeným vzduchem.

Pokud se onemocnění objevilo na pozadí ARVI, chřipky a dalších infekčních onemocnění, nedoporučuje se chodit až do úplného zotavení, jelikož existuje riziko infekce ostatních.

Při zvýšené tělesné teplotě a zhoršení celkové pohody je třeba dodržovat odpočinek v lůžku, takže je lepší odložit chůzi.

• Je možné, aby dítě navštívilo mateřskou školu s exsudativní otitis?

Prakti všichni lékaři z ORL dodržují názor, že při otolaryngických onemocněních by dítě mělo pozorovat odpočinek na lůžku s minimálním kontaktem s okolním světem. To snižuje riziko progrese patologie a infekce ostatních, pokud je zánět infekční povahy. Vycházíme z toho, že je lepší jít do mateřské školy, dokud se dítě plně nezotaví. Přečtěte si také o průběhu a příznacích exudativního otitis media u dětí v tomto článku.

• Mohu odpočívat na moři exudativním otitis?

Během léčby serózních forem zánětu středního ucha byste měli chránit Vaši hlavu před hypotermií nebo požitím vody. Výlety do moře jsou povoleny za předpokladu, že se pacient nepokouší potápět se potápěním nebo se ponořit. Doporučené mírné vodní a vzduchové postupy s důrazem na posilování a temperování těla. Pokud jde o lety do moře v teplých zemích, vše závisí na doporučení otolaryngologa, protože lety s otitis jsou zakázány.

• Mohu létat s letadlem s exudativním otitis?

Každý, kdo létá v letadle, ví, že během letu a přistání se nacházejí uši. Při zánětlivých lézích sluchových orgánů se několikrát zhoršují nepříjemné pocity a způsobují akutní bolest.

Z tohoto důvodu jsou téměř všichni otolaryngologové proti jakýmkoli letům během otitis media, a to zejména se svou serózní formou. To je způsobeno skutečností, že při změně tlaku se kapsle s kapalným nebo purulentním exsudátem může prolomit a její obsah projde do vnitřního ucha, což zhoršuje již bolestivý stav.

Existuje řada doporučení, které pomáhají předcházet kritickým situacím způsobeným tlakovými špičkami:

• Chcete-li snížit tlak ve sluchové trubici, otevřete ústa široce.
• Horní okraj dolní čelisti je spojen s kostní dnem středního ucha, takže časté a intenzivní polykání přispívá k uvolnění přebytečného vzduchu a tympanu. Také pro tyto účely můžete žvýkat ořechy nebo bonbóny.
• Udržujte vazokonstriktivní kapky těsně po ruce.

Pokud je tento let nevyhnutelný, měli byste se poradit se svým lékařem a dodržovat všechna jeho jmenování, a to jak před letem, tak po něm.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64],

Předpověď

Pokud je exudativní otitida diagnostikována v počátečních stádiích a je předepsána účinná léčba, je prognóza návratu příznivá. Při zhoršení stavu choroby se vyvine komplex komplikací, některé z nich vedou k nezvratné ztrátě sluchu, k poškození mozkových struktur. V tomto případě má onemocnění nepříznivou prognózu.

[65]