Renální substituční terapie

Nahrazená renální terapie snižuje uremickou intoxikaci a udržuje "vnitřní prostředí" ve stavu co nejblíže fyziologickému stavu bez nepříznivého ovlivnění funkcí vitálních orgánů a systémů pacienta.

Závažné akutní renální selhání přispívá ke zvýšení úmrtnosti a je spojeno s celkovým zvýšením tohoto indexu na 50-100%. Renální dysfunkce se vyvíjí nejčastěji v důsledku jiných stávajících patologie (např, nízký srdeční výdej, infekčních a septických komplikací), která je příčinou smrti u pacientů. Metody mimotělní léčba musí být považovány za prostřední doby léčby pacientovi umožnilo přežít až do operace obnovení vlastních ledvin. V případě těžkého renální dysfunkce a roztroušená dysfunkční syndrom orgánů by se měli vyhnout se závažnou urémie, hyperkalémii nebo metabolické acidózy vyjádřený, protože každá z těchto komplikací mohou významně ovlivnit výsledek léčby, a proto je nezbytné použít metody RRT v dřívější fázi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikace pro substituční léčbu ledvin

I přes zdánlivou identifikačních označení pro náhrady funkce ledvin u pacientů s terminálním chronického selhání ledvin a u pacientů s akutním selháním ledvin, je zásadně důležité, aby se pokud možno brzy v metodách mimotělního detoxikace v komplexním intenzivní terapii. Na jednotce intenzivní péče mimotělním metod čištění krve jsou stále více využívány, aby byla zachována funkce ledvin a dalších životně důležitých orgánů (srdce, plic, centrálního nervového systému), než je nahrazovat. Při léčbě renální substituce je nezbytné zajistit optimální léčbu, aniž by bylo nepříznivě ovlivněno funkce orgánů a systémů pacienta, aniž by bylo znemožněno adekvátní obnovení činnosti ledvin.

Indikace pro renální substituční léčbu:

• Neobstrukční oligurie (diuréza <200 ml / 12 h).
• Anurie / závažná oligurie (diuréza <50 ml / 12 h).
• Hyperkalemie (K +> 6,5 mmol / l) nebo rychlý nárůst hladiny K + -plazmy.
• Závažná dezinatremie (115
• Výrazná acidémie (pH <7,1).
• Azotemie (močovina> 30 mmol / l).
• Klinicky významný edém orgánů a tkání (zejména plicní edém).
• Hypertermie (t> 39,5 ° C).
• Komplikace uremie (encefalopatie, perikarditida, neuro- a myopatie).
• Předávkování léky.

Indikace "out-of-the-box" (sepse, městnavé srdeční selhání atd.). Neexistují žádné speciální kritéria pro provedení renální substituční léčby u kriticky nemocných pacientů. K otázce indikací pro použití metod detoxikace u pacientů s intenzivní péčí je třeba přistupovat komplexně a posuzovat celkový stav homeostázy a funkce vitálních orgánů. U pacientů s ARI je výhodné předcházet fyziologickým poruchám orgánů a systémů, než obnovit jejich funkce později. Moderní metody umožňují detoxifikace je bezpečný a účinný pro čištění krve v kritických těžkých pacientů a umožňují diferencovaný přístup k volbě způsobu RRT s cílem zlepšit kvalitu péče o pacienty a optimalizovat výsledky.

Metody renální substituční léčby

Náhradní renální léčba má následující typy: hemodialýzu, peritoneální dialýzu, trvalou hemofiltraci nebo hemodiafiltraci, "hybridní" metody nahrazení funkce ledvin. Schopnosti těchto metod závisí na clearance látek s různou molekulární hmotností, vlastností membrány, rychlosti průtoku krve, dialýzním roztoku a ultrafiltraci.

Je známo, že všechny látky lze rozdělit do 4 velkých skupin v závislosti na hodnotě jejich molekulové hmotnosti:

• nízkomolekulární látky s hmotností nepřesahující 500-1500 D zahrnují vodu, amoniak, K \ Na +, kreatinin, močovinu;
• střední molekulová hmotnost - s hmotností do 15 000 D: mediátory zánětu, cytokiny, oligopeptidy, hormony, produkty degradace fibrinu;
• látky s relativně velkou molekulovou hmotností - až 50 000 D: myoglobin, beta2-mikroglobuliny, produkty degradace systému srážení krve, lipoproteiny;
• velké molekulové látky s hmotností přesahující 50 000 D: hemoglobin, albuminy, imunitní komplexy atd.

Při hemodialýze se používá difuzní mechanismus přenosu hmoty, při němž má gradient osmotického tlaku na obou stranách polopropustné membrány primární význam. Difuzní mechanismus transportu je nejvhodnější pro filtraci nízkomolekulárních látek ve velkém množství rozpuštěného v plazmě a je méně účinný se zvyšující se molekulovou hmotností a snižuje koncentraci odstraněných látek. Účinnost peritoneální dialýzy je založena na přenosu vody a rozpuštěných látek přes peritoneum v důsledku difúze a ultrafiltrace v důsledku gradientů osmotického a hydrostatického tlaku.

V hemofiltraci a výměny plazmy na základě zásad ultrafiltrace (přes vysoce propustnou membránou) a prouděním, s látkami, dopravy dochází v důsledku gidrostatisticheskogo tlakový gradient. Hemofiltraci - je v první řadě konvekční způsob, ve kterém je ultrafiltrát je buď částečně nebo úplně nahrazeny sterilní roztoky, podávaných buď před filtrem (predilyutsiya), nebo za filtrem (postdilyutsiya). Nejdůležitějším pozitivním aspektem hemofiltrace - schopnost odstranit takzvané střední molekul zapojených do patogeneze sepse a selhání více orgánů. Tyto molekuly mají dostatečně vysokou molekulovou hmotnost a jsou obsaženy v nízkých koncentracích v plazmě, a tudíž v důsledku nízké gradientu osmotické nemohou být odstraněny pomocí difúze mechanismy hromadné dopravy. Pokud je to nutné, je účinnější a rychlé odstranění nízkomolekulárních látek u pacientů s hypercatabolism, která je často pozorována na jednotkách intenzivní péče využití principu kombinace konvekce a difúze, například během hemodiafiltrace. Tento způsob je kombinací hemodialýze a hemofiltraci, se používá v protiproudu dialyzátu do krevního oběhu v hemofiltrace. A konečně při hemoperfúzii použijte princip koncentrace látek na povrchu sorbentu.

Který způsob čištění krve a náhradní renální terapie je nejvhodnější: intra- nebo extrakorporální? Pokračování nebo přerušování? Difuzní nebo konvekční? Odpověď na tyto otázky je mimořádně obtížné jasné, protože účinnost jakékoliv léčby závisí na složité součásti, zejména na klinického stavu pacientů, jejich věku a tělesné hmotnosti, logistiky a parkovací zařízení pro náhrady funkce ledvin v klinické praxi, jakož i ze zkušeností a odborných znalostí klinika (nefrolog nebo resuscitátor) a mnoho dalšího.

Trvalá renální substituční terapie se zpravidla koná nepřetržitě. To určuje možné vedlejší účinky.

• Riziko krvácení se zvyšuje s konstantním užíváním systémové antikoagulace. U pacientů s komplikovanou koagulací krve, zejména v pooperačním období, může být tato komplikace fatální.
• Koncentrace inotropních léků, antibiotik a dalších drahých léčiv se snižuje s konstantní ultrafiltrací nebo adsorpcí na filtrační membráně.
• Nedostatečná korekce uremie, zejména u pacientů s hypercatabolismem.
• Pravidelná výměna renální terapie snižuje potřebu sedativ a omezuje mobilitu pacientů.
• Vysoká nákladová a pracovní síla léčby, zvláště v případech závažné sepse a syndromu mnohočetné orgánové dysfunkce, při provádění velkých objemových postupů (ultrafiltrace> 6 l / h).

Hybridní technologie renální substituční terapie

„Hybridní“ technologie - pomalu nízkou účinnost denně dialýza (Sledd - dlouhodobě nízkou účinností denně diafiltrace), zabránit negativnímu vlivu přerušovaného zpracování na hemodynamiku úběrem kapaliny a v ní rozpuštěných látek, po dlouhou dobu, delší než 4 hodiny To zabraňuje rychlému kolísání koncentrace rozpuštěného. A snížit intravaskulární objem. Metoda umožňuje zvýšit dávku dialýzy u pacientů s dysfunkcí více orgánů a vysokou hladinou katabolismu. Zvýšení dávky, a tím i účinnost přerušovaný náhrada funkce ledvin je možné na úkor prodloužení doba zpracování více než 34 hodiny, a zvýšení součást difúzní léčby.

Tak "hybridní" technologie umožňují:

• upraví léčbu na stav pacienta, kombinuje terapeutické cíle permanentní náhrady renální terapie a periodické hemodialýzy;
• zajistit nízkou rychlost ultrafiltrace a dosáhnout stabilního hemodynamického indexu;
• provádí nízkoúčinné odstraňování rozpuštěných látek a snižuje riziko vzniku syndromu nerovnováhy a progrese fenoménu otoku mozku;
• prodloužit trvání denního postupu, aby se zvýšila dávka a účinnost dialýzy;
• provádět diagnostické a léčebné postupy;
• snížit denní dávku systémové antikoagulace a snížit celkové náklady na náhradu renální léčby.

K provádění "hybridních" metod se používají standardní přístroje pro dialýzu (s povinným systémem čištění vody) s použitím rychlosti průtoku krve (100-200 ml / min) a toku dialyzátu (12-18 l / h).

Léčba by měla být denní a prodloužená (více než 6-8 hodin), s možností přípravy náhradního roztoku a dialýzy. V závislosti na požadovaném typu mimotělním ošetření (hemodialýza, hemofiltrace nebo hemodiafiltrace) pro SIEDD zpracování by měly být použity biokompatibilní, syntetická vysoce propustnou membránou. S ohledem na poruchy krevní srážlivosti v pooperačním použití „hybridní“ technologie umožňuje použít minimální dávku antikoagulancií [2-4 U / kg x h) heparinem] nebo provádět ošetření bez systémové antikoagulace. Použití terapie SLEDD v noci umožňuje provádění různých diagnostických studií a terapeutických manipulací během dne. Navíc, noční terapie SLEDD umožňuje hemodialýzu v průběhu dne pro ostatní pacienty na tomtéž zařízení.