Karotidní kavernózní píštěl

Karotidní kavernózní píštěl je patologická píštěl, který se vyskytuje v důsledku poškození vnitřní krční tepny v místě, kde prochází jiskřivým sinusem. 

Nejčastější příčinou vzniku karotické a kavernózní anastomózy je kraniocerebrální trauma, méně často infekční procesy, anomálie ve vývoji vnitřní krční tepny.

Arteriovenózní píštěl je patologická komunikace mezi tepnou a žilou. Krev v nemocné žíla se stane „arteriální“, žilní tlak se zvyšuje, a funkce odvodnění žíly je zhoršena objem a směr. Karotid-kavernózní píštěle a toto sdělení je mezi krční tepny a sinus cavernosus. Když se arteriální krve přejde do předních očních cév, oční příznaky definovány arteriální venózním a oko a dráhu, zvýšený tlak v episklerální žil a snížení průtoku krve do hlavových nervů v sinus cavernosus.

Klasifikace karotidové kavernózní anastomózy je založena na: etiologii (spontánní a traumatické), hemodynamice (vysoký a nízký průtok krve), anatomii (přímé nebo nepřímé).

[1], [2], [3], [4],

Symptomy karotické a kavernózní anastomózy

Symptomy přímo spojené s anastomózou v karotické a kavernózní oblasti:

• aneuryzmatický šum (hluk vlaku);
• pulsující exophthalmos;
• zvětšení a pulzace obličejových žil a kraniální dilatace;
• fenomén stagnace krve v oční kouli, edém spojivky (chemóza);
• rozšíření žil, stagnace krve a cév sítnice;
• zvýšený nitrooční tlak;
• zhoršená mobilita oční bulvy;
• diplopie;
• sestup horního víčka (ptóza).

Sekundární symptomy v důsledku trvání stávajících městnavých jevů v kavernózním sinu, oběžné dráze a žilním systému mozku, a. Carotis interna

• atrofie retrobulbarových vláken;
• krvácení v retrobulbarovém vlákně;
• vředy rohovky;
• neprůhlednost průhledných očí;
• panophthalmitis;
• tromboflebitida žil na oběžné dráze a akutní glaukom;
• atrofie optického nervu a slepoty;
• krvácení z cév oka, krvácení z nosu;
• atrofie přilehlých oblastí kostní tkáně;
• komplikace, které závisí na porušení cerebrálního oběhu (psychóza, demence, atd.).

Symptomy způsobené ne samotnou anastézií, ale důvody, které vedly k jejímu vzhledu:

• poškození optického nervu;
• poškození okulomotorických nervů;
• poškození trigeminálního nervu;
• cerebrovaskulární příznaky spojené s následky trauma na lebku a mozek.

V klinickém obrazu karotidové kavernózní anastomózy se rozlišují 3 období: 

1. Akutní (tvořené anastomózou a hlavními příznaky).
2. Doba odškodnění (nárůst příznaků se zastaví a jsou částečně vystaveni obrácenému vývoji).
3. Doba sub- a dekompenzace (pomalé nebo rychlé zvyšování jevů, které mohou vést ke ztrátě zraku, fatálnímu krvácení, cerebrální cirkulační insuficienci a duševním poruchám),

Přímá karotidní kavernózní píštěl

Tento druh se vyskytuje v 70-90% případů a je přímé spojení mezi krční tepny a kavernózní sinus vysoké rychlosti toku krve v důsledku stěny defekt část intrakavernózní krční tepnu z následujících důvodů.

• Trauma (75% případů). Zlomenina základny lebky může vést k prasknutí v intracavernózní oblasti vnitřní krční tepny s náhlým a dramatickým vývojem příznaků a příznaků.
• Spontánní prasknutí intracavernózního karotického aneuryzmatu nebo aterosklerotického plaku. Rizikovou skupinou jsou postmenopauzální ženy s hypertenzí. Rychlost krevního oběhu se spontánní anastomózou je nižší než u traumatické anastomózy a symptomologie je méně výrazná.

Symptomy přímé karotidní kavernózní anastomózy

Manifestace se mohou objevit po několika dnech nebo týdnech po poranění hlavy klasickou trojicí: pulzující exophthalmos, chemoteza spojivek a hluk v hlavě.

Symptomy se obvykle objevují na straně anastomózy, ale mohou být oboustranné a dokonce i kontralaterální kvůli spojení mezi oběma krvinkami oba kavernózní dutiny přes prostřední linii.

1. změny zepředu
   • Ptóza a chemóza.
   • Pulzující exophthalmos v kombinaci s hlukem a flutterem, které zmizí, když je ipsilaterální karotidová tepna vytahována kolem krku. V mozku může být i šum.
   • Zvýšení nitroočního tlaku vlivem zvýšeného tlaku v episklerálních žilách a stagnace na oběžné dráze.
   • Objeví ischemie předního segmentu epitelu rohovky edému, a přítomnost buněk rouškou vlhkosti, duhovky atrofie, kataraktu a duhovky rubeózou.
2. oftalmoplegie uvedeno v 60-70% případů v důsledku poškození v průběhu nervů oculomotor, intrakavernózní aneurysma karotidy nebo samotné píštěle. VI nerv nejčastěji trpí kvůli svému volnému umístění uvnitř kavernózního sinusu. III a IV jsou lokalizovány v boční stěně sinusu a méně poškozeny. K omezování pohybu přispívají také krve nasáklé a oteklé extraokulární svaly; c) v očním pozadí viditelné stagnující optický disk, žíly a intraretinální krvácení v důsledku žilního městnání a poruchou průtoku krve v sítnici. Předretinální krvácení a krvácení z sklivce jsou vzácné.

Zvláštní metody výzkumu. U CT a MRI je viditelná prominentní žilní žíla a difúzní zhrubnutí extraokulárních svalů. Přesná diagnóza je založena na angiografii s injekcí izolovaného kontrastního činidla do vnitřních a vnějších krčních tepen a do systému průtoku krve páteře.

Prognóza je špatná: 90% pacientů má výrazně snížené vidění.

• okamžitá ztráta vidění může nastat, pokud je poškozen optický nerv v době poranění;
• zpoždění ztráta zraku může dojít v důsledku různých komplikací: expozice keratopatie, sekundární glaukom, okluze centrální retinální žíly, předního segmentu ischemie nebo ischemická neuropatie.

Léčba přímé karotické a kavernózní anastomózy

Ve většině případů nehrozí život ohrožení karotické kavernózní anastomózy. Oko trpí nejvíce. Chirurgická intervence je indikována, pokud nedojde k spontánnímu uzavření píštěle v důsledku trombózy kavernózního sinusu. Post-traumatická aastomóza se uzavírá méně často než spontánně kvůli vyšší rychlosti krevního toku.

1. Indikace: sekundární glaukom, diplopie, nesnesitelný hluk nebo bolest hlavy, exoftalmus s keratopatií a ischemie předního segmentu.
2. Intervenční radiologie: použití dočasného balónu k uzavření díry. Válec se zavádí do sinus cavernosus otvorem v arteria carotis interna (arteriální cesta) nebo přes spodní nebo horní kamenité orbitální sinus žíly (žilní cesta).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Nepřímé karotidní kavernózní píštěl

Při nepřímé karotické-kavernózní anastomóze (zkrat dura mater) je intracavernózní část vnitřní krční tepny neporušená. Arteriální krev vstupuje do kavernózního sinusu nikoli přímo, ale přes meningeální větve vnějších a vnitřních karotid. Kvůli slabému průtoku krve jsou klinické příznaky méně výrazné než při přímé anastomóze, takže podmínky mohou být špatně interpretovány nebo vůbec nevnímány.

Druhy nepřímé karotické a kavernózní anastomózy

• Mezi meningeálními větvemi vnitřní karotidní arterie a kavernózním sinusem.
• Mezi meningeálními větvemi vnější karotidní arterie a jeskynním sinusem.
• Mezi meningeálními větvemi obou (vnější a vnitřní) karotidových arterií a kavernózního sinu.

Příčiny nepřímé karotické a kavernózní anastomózy

• vrozená anomálie vývoje, u které je výskyt příznaků spojen s intrakraniální vaskulární trombózou;
• spontánní prasknutí, které může nastat při malém poškození nebo stresu, zejména u pacientů s hypertenzí.

To se projevuje postupným zčervenáním jednoho nebo obou očí v důsledku přeplnění konjunktiválních cév krví.

Symptomy nepřímé karotické-kavernózní anastomózy

• Rozšířené spojivkové a episklerové nádoby.
• Zvýšená pulzace oční bulvy, nejlépe viditelná s tonometrií aplikací.
• Zvýšený nitrooční tlak.
• Lehké exophthalmos jsou obvykle kombinovány s mírným šumem.
• Oftalmoplegie, častěji v důsledku paralýzy páru lebečních nervů VI.
• Obrázek fundusu může být normální nebo charakterizován mírnou dilatací žíly.

Diferenciální diagnóza zahrnuje chronickou zánět spojivek, štítné žlázy oční onemocnění, glaukom a další etiologie arteriovenózní malformace oběžné dráhy, které mohou mít podobnou strukturu s zkratů dura.

Léčba pomocí "intervenční radiologie" pro okluzi krmných nádob, i když se někteří pacienti spontánně zotavují.

Léčba anastomózy karotis-kavernózní

Destruktivní intervence:

• oblékání krčních tepen na krku, horní orbitální žíly;
• vypnutí vnitřní karotidové arterie nad a pod úrovní anastomózy: vystřihování v dutině lebky a bandážování na krku;
• ořezání vnitřní krční tepny s následnou embolizací anastomózy;
• přímá interference s anastomózou (sinusová tamponáda nebo ořezání kloubů).

Rekonstrukční intervence:

• embolizace anastomózy podle Brookse;
• okluze balonkového katétru anastomózy metodou F. Sorpce co;
• embolizace pomocí cívky (spirály)
• embolizace kompozicí embolizace páteře;
• embolizace (směsi spirálově embolizující).

Jaká je prognóza karotické a kavernózní anastomózy?

Carotid-kavernózní anastomóza má poměrně nepříznivou prognózu. Zotavení ze spontánních trombózy anastomóze dochází pouze 5-10% času, 10-15% pacientů umírá na nitrolební krvácení a nosní a 50-60% - stát se zdravotním postižením kvůli ztrátě zraku a duševních poruch.