Isthmicocervical nedostatečnost

Anatomické důvody pro obvyklé potraty těhotenství zahrnují ischiko-cervikální nedostatečnost, která je uznávaná jako nejčastější etiologický faktor ukončení těhotenství ve druhém trimestru.

Incidence ischemicko-cervikální insuficience u pacientů s obvyklým potratem je 13-20%. Patognomonické příznaky cervikální neschopnosti jsou bezbolestné zkrácení a následné otevření děložního hrdla během trimestru II doprovázeno vyhřezl močového měchýře a / nebo amniorrhea koncové potrat nebo III trimestru předčasného porodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Rizikové faktory pro ischemicko-cervikální nedostatečnost

• Zranění děložního hrdla v dějinách (posttraumatická isthmiko-cervikální nedostatečnost):
  • krční poranění během porodu (nespojitosti bez chirurgicky získaných; provozních rodů vaginálně - kleště, dodávka velké ovoce, ovocné koncem pánevním, plodorazrushayuschie operace, atd.);
  • invazivní metody léčby cervikální patologie (konizace, cervikální amputace);
  • umělé potraty, přerušení těhotenství v pozdních termínech.
• Vrozené malformace dělohy (vrozená isthmicko-cervikální nedostatečnost).
• Funkční poruchy (funkční nezpůsobilosti krční) - hyperandrogenismus, dysplasie, pojivové tkáně, zvýšený obsah v séru relaxin (označeno vícečetného těhotenství, indukce ovulace podle gonadotropiny).
• Zvýšený stres na krčku v těhotenství - mnohočetné těhotenství, polyhydramnios, velký plod.
• Anamnestická indikace pro rychlé ukončení těhotenství s nízkou bolestí ve II. Trimestru nebo časné předčasné porodu. Metody hodnocení krční postavení mimo těhotenství, zpravidla neposkytují úplné informace o pravděpodobnosti rozvoje cervikálního neschopnost během těhotenství. Takové posouzení je možné pouze s posttraumatickou ischemickou-cervikální insuficiencí doprovázené hrubým porušením anatomické struktury děložního čípku. V této situaci se GHA provádí na 18. Až 20. Dni menstruačního cyklu k určení stavu vnitřního hltanu. Pokud je vnitřní hltan větší o více než 6-8 mm, považuje se to za nepříznivé prognostické znamení.

Otázka, zda krční plastu rozhodnout společně s chirurga-gynekologa, přičemž v úvahu charakteristiky lékařské anamnézy pacienta (počet pozdních potratů, selhání léčby jinými metodami, včetně krční sešití během těhotenství), krční stavu, možnost chirurgické korekce v každém případě. Nejběžnější plastový krční těhotenství se provádí v souladu s Eltcova-střelby. Plast, dirigoval mimo těhotenství, nevylučuje chirurgickou korekci děložního čípku v průběhu těhotenství. Je-li to možné je plast dodání těhotenství pouze císařským řezem kvůli riziku ruptury děložního hrdla s přechodem do spodní části dělohy.

Příprava na těhotenství ženy s opakující se potrat a cervikální neschopnosti je třeba začít s léčbou chronické endometritidy a normalizaci poševní mikroflóry. Vzhledem k tomu, že se uzávěr krční narušena funkce, stává se infikované dělohy oportunní flóry a / nebo jiných mikroorganismů (chlamydie, Ureaplasma, Mycoplasma infekce). Individuální výběr antibakteriálních léčiv se provádí s následným vyhodnocením účinnosti léčby podle výsledků bakteriologického vyšetření, PCR, mikroskopie vaginálního výtoku.

Symptomy ischemicko-cervikální nedostatečnosti

Symptomy isthmicko-cervikální nedostatečnosti jsou následující:

• pocit tlaku, raspiraniya, šití bolestí v pochvě;
• nepohodlí v dolní části břicha a dolní části zad;
• slizniční výtok z pochvy, může být s krevními žilkami; špinavé špinění z pochvy.

Je třeba si uvědomit, že ischemická-cervikální nedostatečnost může být asymptomatická.

V zahraniční literatuře popisují ultrazvukové značení krční neschopnost získané pomocí transvaginální sondy, včetně nakládání testu (tlakové zkoušky s pozadí, kašel test, testovací poloze s pacienta vstávání).

Měření délky cervixu podle ultrazvuku může identifikovat skupinu zvýšeného rizika předčasného porodu.

Až 20 týdnů těhotenství je délka děložního čípku velmi různorodá a nemůže v budoucnu sloužit jako kritérium pro vznik předčasných porodů. Výrazná dynamika děložního čípku u konkrétního pacienta (zkrácení, otevření vnitřního hltanu) naznačuje isthmicko-cervikální nedostatečnost.

U 24-28 týdnů je průměrná délka děložního čípku 45-35 mm, 32 týdnů a více - 35-30 mm. Zkrácení cervixu na 25 mm nebo méně v období 20-30 týdnů je rizikovým faktorem pro předčasné porod.

Kritéria pro diagnostiku ischemicko-cervikální insuficience během těhotenství

• Anamnestické údaje (maligní pozdní potrat) nebo rychlé předčasné porod, s každým následným těhotenstvím v časném gestačním věku.
• Prolaps močového měchýře do cervikálního kanálu ve výsledku předchozího těhotenství.
• Ultrazvuková data - zkrácení děložního hrdla méně než 25-20 mm a otevření vnitřního hltanu nebo cervikálního kanálu.
• Změkčení a zkrácení vaginální části cervixu při vyšetření v zrcadlech a vaginálním vyšetření. Nedávné studie ukázaly, že stitování děložního hrdla u žen s ischemickou cervikální insuficiencí snižuje výskyt velmi brzkých a časných předčasných porodů až na 33 týdnů těhotenství. Bylo však poznamenáno, že tito pacienti vyžadují použití tokolytických léků, hospitalizace, antibiotické terapie, na rozdíl od pacientů, kterým byl předepsán jen odpočinek na lůžku.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monitorování stavu děložního čípku během těhotenství

U pacientů s vysokým rizikem (trpí recidivující potratu v trimestru II) sledování děložního stavu by měla být provedena z 12 týdnů těhotenství v případě podezření posttraumatickým cervikální neschopnosti, 16 týdnů, - při podezření na funkční cervikální neschopnosti nejméně jednou za dva týdny, v případě potřeby týdně. Monitorování zahrnuje kontrolu děložního čípku v zrcadlech, vaginálním vyšetření a, pokud je to nutné, hodnocení Ultrazvuk krční délky a stav vnitřního os.

Léčba ischemicko-cervikální nedostatečnosti

Chirurgická korekce během těhotenství s vyvinutou ismiko-cervikální insuficiencí v kombinaci s odpočinkem na lůžku je účinnější než jen odpočinek v lůžku.

Nejběžnější způsoby chirurgické korekce cervikální neschopnosti bylo sešití Shirodkar, z McDonald v modifikacích, ve tvaru písmene U šev Lyubimov.

Pro chirurgickou korekci ischemicko-cervikální insuficience jsou nutné následující podmínky:

• živý plod bez vývojových vad;
• doba těhotenství nepřesahuje 25 týdnů;
• celý fetální močový měchýř;
• normální tón dělohy;
• absence příznaků chorioamnionitidy;
• absence vulvovaginitidy;
• absence krvavého výtoku z genitálního traktu.

Mohlo pooperační zahrnuje podávání spazmolytika (drotaverin hydrochlorid v dávce 40 mg 2x denně / m), antibiotika (se zvýšenou děložní tón) je-li to nutné - tokolytické terapii.

V průběhu těhotenství po šití děložního čípku by mělo být provedeno bacterioscopy poševní výtok a kontrolu stehů na děložním hrdle každé 2 týdny, s výskytem abnormálního propuštění z vyšetření pohlavního ústrojí se provádí častěji, neboť je zjevné. Indikace pro odstranění stehů z děložního čípku:

• doba těhotenství - 37 týdnů;
• v jakémkoli období těhotenství, kdy dochází k úniku nebo odtoku plodové vody, krvavému vylučování z děložní dutiny, šití (tvorba píštělí), počátek pravidelné práce.

V těžkých případech, kdy se vaginální část děložního hrdla je tak malý, že neexistuje žádná možnost zašívání transvaginální trasy (po amputaci děložního čípku), produkovat impozantní Transabdominální laparoskopické stehů (popsáno ve světové literatuře, nesoucí asi 30 těchto operací v průběhu těhotenství).