Ptóza století: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Ptóza horního víčka (modrá blefaroptóza) je abnormálně nízká poloha horního víčka, která může být vrozená nebo získaná.

[1], [2]

Klasifikace ptózy očního víčka

1. Neurogenní
   • paréze okulomotorického nervu
   • Hornerův syndrom
   • Syndrom Marcus Gunn
   • syndrom okulomotorického nervu
2. Myogenní
   • myasthenia vážné
   • svalová dystrofie
   • ophthalmoplegická myopatie
   • jednoduché vrozené
   • syndrom blefaropatie
3. Aponeurotický
   • involuční
   • pooperační
4. Mechanické
   • dermatochalázou
   • nádorů
   • edém
   • přední orbitální poškození
   • jizvy

[3]

Nepostradatelná ptóza století

Nepostradatelná ptóza století je způsobena porušením inervace třetího páru černých nervů a nervové obrny n. Oenlosympatická.

Syndrom aplasie třetí dvojice kraniálních nervů

Syndrom aplasie třetího páru kraniálních nervů může být vrozená nebo získaná kvůli paréze okulomotorického nervu, druhá příčina je častější.

Symptomy syndromu aplazie III kraniálních nervů

Patologické pohyby horního víčka. Doprovázet pohyb oční bulvy.

Léčba aplazního syndromu třetí dvojice kraniálních nervů

Resukce levé šlachy a zavěšení obočí.

Myogenní ptóza očního víčka

Myogenní ptóza století se objevuje na základě myopatie levostranného víčka nebo zhoršení neuromuskulárního přenosu (neuromyopatie). Získaná myogenní ptóza se vyskytuje u myasthenia gravis, myotonické dystrofie a očních myopatií.

Aponeurotická ptóza

Aponeurotic ptóza způsobené svazku, šlachy separace nebo roztahování levator fascie, která omezuje přenos síly z normálního levator svalu do horního víčka. Jádrem této patologie jsou často degenerativní změny spojené s věkem.

[4], [5], [6], [7], [8],

Symptomy aponorózní ptózy očního víčka

• 1. Obvykle se jedná o bilaterální ptózu různé závažnosti s dobrou funkcí levatáře.
  
  
  2. Vysoký sklon horního víčka (12 mm nebo více). Protože zadní připojení aponeurozy k tarsální chrupavce je narušeno, zatímco přední upevnění k pokožce zůstává nedotčené a táhne záhyb pokožky nahoru.
  3. V těžkých případech může být horní záhyb víčka nepřítomný, víčko nad tarzální deskou je ztenčeno, horní drážka je zapuštěna.

Léčba aponeurotické ptózy očního víčka zahrnuje resekci leváta, refrakci nebo obnovení aponeurozy předního levé ruky.

Mechanická ptóza očního víčka

Mechanická ptóza nastává v důsledku narušení pohyblivosti horních víček. Mezi důvody: dermatohalazis, velké nádory století, jako například neurofibromů, zjizvení, těžké otoky víček a poškození přední části oběžné dráhy.

Příčiny mechanické ptózy očního víčka

Dermatochaláza

Dermatohalazis - společný, obvykle bilaterální choroba se vyskytuje především u starších osob a je charakterizována nadměrným „“ horní kůže očních víček, někdy v kombinaci s kýly přes oslabený tkáně orbitální uzávěrem. Dbejte na to, že pyskovité prohýbání kůže očních víček s atrofickými záhyby.

Léčba v závažných případech je odstranění "přebytečné" kůže (blefaroplastika).

Blepharhaláza

Blepharhalasie je vzácné onemocnění způsobené recidivujícím, bezbolestným, hustým edémem horních očních víček, které obvykle po několika dnech spontánně ustupují. Onemocnění se začíná během puberty s výskytem edému, jehož četnost s věkem klesá. V těžkých případech dochází k protahování, prohýbání a ztenčení kůže horního víčka jako tenký papír. V jiných případech oslabení orbitální septum vede k tvorbě kýly celulózy.

Syndrom atonického věku

Syndrom atonického ("tleskatého") století - vzácné, jednostranné nebo dvoustranné onemocnění, které často není diagnostikováno. Tato porucha se vyskytuje u velmi obézních lidí trpících chrápáním a spánkovou apnoe.

Symptomy atonického ("tleskatého") století

• Měkké a uvolněné horní víčka.
• Evakuace očních víček během spánku vede k poškození nespecifické tarzální konjunkce a chronické papilární konjunktivitidy.

Léčba atonického (tlesknutí) století v mírných případech zahrnuje použití ochranného masti pro oči nebo bandáže pro oční víčka v noci. V těžkých případech je nutné horizontální zkrácení očního víčka.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Principy chirurgické léčby mechanické ptózy

Technika Fasanella-Servat

• Indikace. Mírná ptóza s funkcí levatoru nejméně 10 mm. Aplikoval ve většině případů s Hornerovým syndromem a mírně vyjádřenou kongenitální ptózou.
• Technologie. Horní okraj tarsální chrupavky je vyříznut spolu s dolním okrajem svalu muller a spojivka ležící nad ním.

Vyrovnávací tryska

• Indikace. Ptóza různých stupňů s funkcí levátoru nejméně 5 mm. Objem resekce závisí na funkci levatoru a závažnosti ptózy.
• Technologie. Zkrácení levatoru přes přední (kožní) nebo zadní (spojovací) přístup.

Zavěšení na čelní sval

Indikace

• Výrazná ptóza (> 4 mm) s velmi nízkou levostrannou funkcí (<4 mm).
• Syndrom Marcus Gunn.
• Aberantní regenerace oculomotorického nervu.
• Syndrom blefarofimózy.
• Celá paréza okulomotorického nervu.
• Neuspokojivý výsledek předchozí resekce leftisty.

Technologie. Suspenze tarsální chrupavky na čelní sval s ligaturou z vlastní široké fascie nebo s neabsorbovatelným syntetickým materiálem, jako je například prolín nebo silikon.

Zotavení aponeurozy

1. Indikace. Aponeurotická ptóza s vysokou funkcí levatoru.
2. Technologie. Pohyb a šití intaktní aponeurozy na tarsální chrupavku předním nebo zadním přiblížením.

Vrozená ptóza očního víčka

Kongenitální ptóza století - onemocnění s autosomálně dominantním typem dědičnosti, ve kterém se vyvíjí izolované dystrofie erektor svalu horního víčka (myogenní), nebo se jádro okohybných nervů aplázie (neurogenní). Rozlišit vrozená ptóza s normální funkcí horní přímý sval oka (nejčastější typ kongenitální ptózy) a ptózy s slabost svalů. Ptóza je často jednostranná, ale může se projevit na dvou očích. V případě částečného ptóza dítěte zvedá víčka, pomocí čelní svaly, a hodí hlavou dozadu (představovat „astrolog“). Horní drážka v dlani je obvykle slabá nebo chybí. Při pohledu přímo horní víčko je pubescentní a při pohledu dolů se nachází nad pravým okrajem.

[15], [16], [17], [18]

Symptomy vrozené ptózy

1. Jednostranná nebo dvoustranná ptóza různé závažnosti.
2. Absence předního palprálního záhybu a snížená funkce levatoru.
3. Při pohledu dolů je víčko s ptózou umístěno nad zdravým kvůli nedostatečné relaxaci levatorového svalu; se získanou ptózou postižený víček nachází na zdravé úrovni nebo pod ní.

Léčba vrozené ptózy

Léčba by měla probíhat v předškolním věku po provedení všech nezbytných diagnostických postupů. V závažných případech se však doporučuje zahájit léčbu v dřívějším věku, aby se zabránilo amblyopii. Ve většině případů je nutná resekce levatoru.

Palpebromandibulyarny syndrom (syndrom Hun) - jsou zřídka vrozené, obvykle unilaterální ptóza spojena s sinkineticheskoy zatažení snížila horního víčka, pokud jsou stimulovány pterygoid svaly na straně ptózy. Neúmyslné zvýšit snížená horní víčko dojde během žvýkání, zívání nebo otevření úst, a zpětný pohyb dolní čelisti ve směru opačném ptózy může být také doprovázena zatažení horního víčka. V tomto syndromu svaly, které zvedají horní víčko, dostávají inervaci z motorových větví trigeminálního nervu. Patologická synkineze tohoto druhu je způsobena lézemi mozkového kmene, často komplikovanými amblyopií nebo strabismem.

Syndrom Marcus Gunn

Syndrom Marcus Gunn (palprombandibulární) se vyskytuje u asi 5% případů vrozené ptózy, ve většině případů je jednostranný. Navzdory skutečnosti, že etiologie onemocnění není jasná, předpokládá se, že patologická inervace levé ruky je motorickou větví trigeminálního nervu.

Symptomy syndromu Marcusa Gunna

1. Vracení dolního víčka s podrážděním ipsilaterálního pterygoidního svalu během žvýkání, otevření úst, oddělení čelisti na straně protilehlé ptózy.
2. Z méně častých stimulací je možné zvýraznit tlačení čelisti, úsměv, polykání a zalomení zubů.
3. Syndrom Marcusa Gunn nezmizí s věkem, ale pacienti jsou schopni maskovat.

Léčba syndromu Marcusa Gunna

Je třeba rozhodnout, zda je syndrom a příslušná ptóza významnou funkční nebo kosmetickou poruchou. Přestože chirurgická léčba ne vždy dosahuje uspokojivých výsledků, používají se následující metody.

1. Jednostranná resekce levatátoru v mírných případech s funkcí levota 5 mm nebo vyšší.
2. Jednostranné oddělení a resekce šlachy levičáku s inkluzivním pozastavením obočí (čelní sval) v závažnějších případech.
3. Oboustranné oddělení a resekce levostranné šlachy s inkluzivním zavěšením na obočí (čelní sval) za účelem dosažení symetrického výsledku.

Blepharophimosis

Blepharophimosis je vzácná anomálie vývoje způsobená zkrácením a zúžením oftalmického krku, bilaterální ptózy, s autosomálně dominantním typem dědičnosti. Je charakterizována slabou funkcí svalu, která zvedá horní víčko, epikantu a inverzi spodního víčka.

Symptomy blefarofimózy

1. Symetrická ptóza různé závažnosti s nedostatečnou funkcí leváta.
2. Zkrácení oční mezery ve vodorovném směru.
3. Telecanthus a obrácené epikanty.
4. Boční ektropie dolních víček.
5. Nedostatečně vyvinutý nos a hypoplázie horního okraje.

Léčba blefarofimózy

Léčba blefarofimózy zahrnuje počáteční korekci epikantu a telecantu, po několika měsících provádí bilaterální frontální fixaci. Je také důležité léčit amblyopii, což může být v přibližně 50% případů.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Získaná ptóza století

Získaná ptóza očního víčka je pozorována mnohem častěji než vrozená. V závislosti na původu se rozlišuje neurogenní, myogenní, aponeurotická a mechanicky získaná ptóza.

Neurogenní ptóza století s okohybných nervů obrnou bývá jednostranný a úplné, nejčastěji způsobené diabetické neuropatie, a intrakraniální aneurysma, nádory, trauma a zánět. Po dokončení ochrnutí okohybných nervů patologie určena okohybné svaly a klinické projevy vnitřní oftalmoplegií: ztráta ubytovacích a pupilární reflexy, mydriázu. To znamená, že vnitřní krční tepna aneurysma v sinus cavernosus může vést k celkové oblasti externí oftalmoplegie anestetikum očí a podočnicový zásobování nervu větví trojklanného nervu.

Ptóza století lze nazvat k ochranným účelům v léčbě rohovky vředy, které se nehojí náležitou nezastíněnou koutku na lagoftalmus. Účinek chemické denervace botulotoxinového svalu, který zvedá horní víčko, je dočasný (asi 3 měsíce) a obvykle stačí zastavit proces rohovky. Tato metoda léčby je alternativou k blefarofrenii (zesítění víček).

Ptóza století s Hornerovým syndromem (obvykle získaná, ale může také být vrozená) je způsobena porušení sympatické inervace hladkého svalu Mullera. Pro tento syndrom je charakterizován zúžením oční štěrbiny v důsledku horní víčko dospívání 1 -2 mm a malé zvedání spodního očního víčka, mióza, poruchy pocení na odpovídajícím polovině obličeje nebo očních víček.

Myogenní ptóza očního víčka se vyskytuje u myastenia gravis, často dvoustranné, může být asymetrická. Závažnost ptózy se mění ze dne na den, je provokována za zatížení a může být kombinována se zdvojením. Endorphin test dočasně odstraňuje svalovou slabost, koriguje ptózu, potvrzuje diagnózu myasthenia gravis.

Aponeurotická ptóza je velmi častým typem ptózy související s věkem; vyznačující se tím, že šlacha svalu, která zvedá horní víčko, je částečně oddělena od tarsální (chrupavkové) destičky. Aponeurotická ptóza může být posttraumatická; to je věřil, že ve velkém množství případů, pooperační ptóza má takový vývojový mechanismus.

Mechanická ptóza očního víčka vzniká s horizontálním zkrácením nádoru nebo cévního věku, stejně jako při absenci oční bulvy.

U dětí předškolního věku vede ptóza k trvalému poklesu vidění. Včasná chirurgická léčba výrazné ptózy může zabránit rozvoji amblyopie. Se špatnou pohyblivostí horního víčka (0-5 mm) je vhodné ho zavěsit na čelní sval. Za přítomnosti mírně vyjádřené exkurze očního víčka (6-10 mm) se ptóza koriguje resekcí svalu, které zvedá horní víčko. Když kombinace vrozené ptózy s porušením funkce horní rectus svalové resekce šlachové šlachy vytváří větší objem. Vysoká exkurze století (více než 10 mm) umožňuje resekci (duplikace) aponeurozy levého nebo Mullerového svalu.

Léčba získané patologie závisí na etiologii a velikosti ptózy, stejně jako na pohyblivosti očních víček. Bylo navrženo velké množství metod, ale principy léčby zůstávají nezměněny. U neurogenní ptózy u dospělých je zapotřebí časně konzervativní léčba. Ve všech ostatních případech se doporučuje chirurgická léčba.

Se snížením očního víčka o 1-3 mm a jeho dobrou pohyblivostí se Müllerova svalová část resekuje transconjunctively.

V případě středně ptózy (3-4 mm) a dobrou nebo uspokojivou mobility století ukazuje operace na svalu, zdvihač horního víčka (plastové šlachy, refixaci, resekce nebo duplikatury).

S minimální pohyblivostí víčka je zavěšena z čelního svalu, což zajišťuje mechanické zvedání víčka při zvedání obočí. Kozmetické a funkční výsledky této operace jsou horší než účinek zákroků u pacientů, kteří opouštějí horní víčko, ale u této kategorie pacientů neexistuje alternativa k zavěšení.

Pro mechanické zvedání očního víčka je možné použít zvláštní oblouky upevněné na rámech brýlí, použití speciálních kontaktních čoček. Obvykle jsou tato zařízení špatně tolerována, takže se velmi zřídka používají.

S dobrou mobilitou století je účinek chirurgického zákroku vysoký, stabilní.

[26], [27], [28]

Klinické vlastnosti ptozy

Vrozená a získaná ptóza se liší ve věku pacienta, kdy byla indikována patologie, a trvání jeho průběhu. V pochybných případech mohou být užitečné staré fotografie pacienta. Důležité je také vědět o možných projevech systémových onemocnění, například o související diplopii, o "rozdílu v stupni ptózy během dne nebo na pozadí únavy.

[29], [30], [31], [32]

Pseudoptóza

Pro ptózu lze chybět následující patologie.

• Nedostatečná podpora očních víček kvůli poklesu objemu obsahu oběžné dráhy (umělé oko, mikroftalmus, enophthalmos, fhtisis oční bulvy).
• Kontralaterální zatažení očního víčka se odhalí porovnáním hladin horních víček, protože horní víčko obvykle kryje rohovku o 2 mm.
• Ipsilaterální hypotrofie, ve které horní víčko sestupuje dolů za oční kouli. Pseudoptóza zmizí, pokud pacient opraví gyotrofní oko s uzavřeným zdravým.
• Ptóza obočí způsobená "přebytečnou" kůží obočí nebo paralýzou tvářecího nervu, které lze identifikovat zvednutím obočí.
• Dermatochalýza. Ve kterém je "nadměrná" kůže horních víček příčinou vzniku obyčejné nebo pseudoptózy.

Měření

• Vzdálenost okraje století - reflex. Jedná se o vzdálenost mezi horním okrajem očního víčka a odrazem rohovky paprsku svítidla, na který se pacient dívá.
• Výška oční mezery je vzdálenost mezi horním a dolním okrajem očního víčka, měřeno v poledníku procházejícím žákem. Okraj horního víčka se obvykle nachází asi 2 mm pod horní končetinou, dolní víčko - 1 mm nebo méně nad dolní končetinou. U mužů je výška menší (7-10 mm) než u žen (8-12 mm). Jednostranná ptóza je hodnocena, ale rozdíl mezi výškou a koitalaterální stranou. Ptóza je klasifikována jako lehká (až 2 mm), střední (3 mm) a těžká (4 mm nebo více).
• Funkce leftisty (prohlídka horního víčka). Měřeno drží palec pacienta na obočí pacienta dívat se dolů na osvobození pacienta čelního svalu pak vzhlédne nejvíce, prohlídka století se měří pravítkem. Normální funkce je 15 mm nebo více, dobrá - 12-14 mm, dostatečná - 5-11 mm a nedostatečná - 4 mm nebo méně.
• Horní drážka v dlani je svislá vzdálenost mezi okrajem víčka a záhybem očního víčka při pohledu ze spodku. U žen je to přibližně 10 mm. U mužů - 8 mm. Absence záhybu u pacienta s vrozenou ptózou je nepřímým znakem nedostatku funkce levatoru, zatímco vysoký záhyb označuje defekt v aponeuroze. Záhyb pokožky slouží jako značka pro počáteční řez.
• Vzdálenost Pttarsal je vzdálenost mezi okrajem očního víčka a záhybem pokožky, když je vzdálený objekt fixován.

Asociativní znaky

1. Posílení inervace může ovlivnit levator na straně ptózy, zvláště při pohledu nahoru. Kombinované zintenzivnění inervace kontralaterálního intaktního leváta vede k vytažení víčka nahoru. Je nutné zvednout prst s ptotickým víčkem a sledovat sestup neporušeného víčka. V tomto případě by měl být pacient upozorněn, že chirurgická korekce ptózy může stimulovat snížení kontralaterálního víčka.
2. Studie o únavě se provádí po dobu 30 sekund, pacient nezmáčkne současně. Postupné snižování jednoho nebo obou očních víček nebo neschopnost nasměrovat pohled směrem dolů jsou patognomické známky myasthenia gravis. Když je zjištěna odchylka myastenický ptóza na horní víčko saccades různých zobrazeních přímo směrem dolů (trhavé COGAN příznaku), nebo „skok“, při pohledu ze strany.
3. Porucha pohyblivosti oka (zejména dysfunkce svalu horního konce) by měla být stanovena u pacientů s vrozenou ptózou. Korekce ipsilaterální podvýživy může snížit ptózu.
4. Palpebromandibulární syndrom je detekován, pokud pacient provádí žvýkací pohyby nebo rotuje čelisti na stranu.
5. Fenomén zvonku je zkoumán držením otevřených očních víček pacienta rukou a při sledování vzestupného pohybu oční bulvy při pokusu zavřít oči. Není-li tento jev vyjádřen, existuje riziko pooperační keratopatie, zvláště po velkých resekcích levatorových nebo suspenzních technik.