Laryngální papillomatóza

Laryngeální papillomatóza (papilloma) je benigní nádor, který se vyvíjí z plochého nebo přechodného epitelu a vystupuje nad jeho povrch ve formě papily. Papillomatóza je patologický proces charakterizovaný tvorbou mnoha papillomů v kterékoliv části kůže nebo sliznice. Papilomy hrdla se vyskytují téměř stejně často jako polypy hrtanu. Jsou výsledkem proliferačního procesu, který se vyvíjí v epitelu a spojivových tkáních sliznice hrtanu.

Solitující papilomy jsou velmi vzácné, v převážné většině případů se vyskytují četné formace, které se mohou vyskytovat nejen v hrtanu, ale také současně na měkkém patře, mandlích palatinu, rtech, kůži, sliznici tracheální tkáně. Pravděpodobně, vzhledem ke speciální predispozici epitelu papilloma recidivují velmi často, protože to, co toto onemocnění bylo nazýváno papilomatózou.

Papilomy se vyskytují nejčastěji v raném dětství a vzácně u dospělých. Jsou popsány případy vrozených papillomů.

Ve většině případů mají papilomy virovou etiologii, o čemž svědčí řada autorů, kterým se podařilo tento nádor reprodukovat auto-inokulací svého filtrátu. Papillomatóza je také považována za druh diatézy, která se projevuje pouze u některých jedinců s individuální predispozicí k ní. Nelze vyloučit výskyt tohoto onemocnění a úlohu androgenních hormonů, které pravděpodobně vysvětlují jeho výskyt pouze u chlapců. Řada autorů v patogenezi papillomatózy vidí nerovnoměrný vývoj různých tkání v souvislosti s věkem, které tvoří morfologický základ papilomu.

Strukturálně jsou papillomy struktury složené ze dvou vrstev - papilární vazivové tkáně a epitelu. V mnoha dětských papilomech je pojivová tkáň hojně vaskularizována, zatímco prvky epitelu převažují v „starších“ papilomech u chlapců a dospělých a vrstva pojivové tkáně je méně vaskularizovaná. Takové papilomy, na rozdíl od první růžové nebo červené barvy, mají bělavě šedou barvu.

Kód ICD-10

D14.1 Papilloma hrtanu.

[1]

Epidemiologie laryngeální papilomatózy

Ve struktuře benigních nádorů tvoří papilomy podle různých autorů 15,9-57,5%. Onemocnění může začít jak v dětství, tak v dospělosti. Častější je juvenilní papilomatóza (87%), jejíž příznaky se objevují v prvních pěti letech života.

[2], [3], [4], [5], [6],

Příčiny hrtanové papilomatózy

Kauzativní agens je lidský papilomavir virus obsahující 6. A 10. Typ papovavirů. Dosud bylo identifikováno asi 100 typů tohoto viru.

[7], [8], [9]

Patogeneze laryngeální papilomatózy

Onemocnění je charakterizováno rychlým průběhem, tendence k relapsu je často doprovázena stenózou lumenu hrtanu. U dospělých se papilloma vyvíjí ve věku 20-30 let nebo ve stáří. Častý vývoj relapsů nutí provádět opakované chirurgické zákroky, v souvislosti s nimž se ve většině případů u pacientů vyvíjejí jizevnaté deformity hrtanu, což někdy vede ke zúžení jeho lumenu a zhoršení hlasové funkce. U dětí se může vyvinout bronchopneumonie, přičemž šíření papillomů v průdušnici je diagnostikováno v 17-26%, v průduškách a plicích - v 5% případů. Ten je považován za nepříznivý prognostický znak malignity.

Onemocnění je doprovázeno snížením celkové a lokální imunity, porušením humorální vazby a změnami hormonálního a metabolického stavu.

[10], [11], [12], [13]

Symptomy papillomatózy hrtanu

Hlavním klinickým příznakem laryngeální papilomatózy je chrapot hlasových a respiračních poruch. Závažnost onemocnění je způsobena častými recidivami, které mohou vést ke stenóze hrtanu, možnosti šíření papillomů do průdušnice a průdušek, následovaným rozvojem plicní insuficience a malignity.

Symptomy laryngeální papillomatózy jsou určeny věkem pacienta, lokalizací a prevalencí nádorů. Malé děti mají větší pravděpodobnost, že budou mít difúzní formy, zatímco starší děti budou mít papilomy s omezenější lokalizací (papillomatosis circumscripta). U dospělých jsou papilomy častější na hlasivkách charakterizovaných hyperkeratózou.

Hlavním příznakem u dětí i dospělých je rostoucí chrapot hlasu, dosahující plné afonie. U dětí se současně zvyšují i respirační poruchy, dušnost při fyzické námaze a další hypoxická hypoxie. Fenomény dyspnoe rostou, jsou zde křeče syndromu hrtanu, stridoru a udušení, při kterých, pokud neučiní nouzová opatření, může dítě zemřít.

V některých případech dochází k náhlým atakům asfyxie při banálním interkurentním zánětlivém onemocnění hrtanu, které se vyvíjí při současném edému. Čím menší je dítě, tím nebezpečnější jsou tyto útoky, a to v důsledku významného rozvoje uvolněné pojivové tkáně v úložném prostoru, malé velikosti dýchacího ústrojí a skutečnosti, že u malých dětí je papillomatóza difúzní a rozvíjí se velmi rychle. Při sledování těchto dětí je třeba mít na paměti všechny tyto rizikové faktory pro asfyxii. U dospělých nejsou pozorovány záchvaty astmatu a jediným příznakem, který indikuje přítomnost léze v glottis, je chrapot.

Klasifikace laryngeální papilomatózy

Existuje několik histologických a klinických klasifikací papilomatózy. V době výskytu onemocnění se rozlišují:

• mladistvý, vzniklý v dětství;
• opakující se respirační.

Podle prevalence procesu, podle klasifikace DG Chireshkin (1971), následující formy papillomatosis jsou rozlišovány: \ t

• omezené (papilomy jsou lokalizovány na jedné straně nebo jsou umístěny v přední komoře s uzavřením glottis ne více než 1/3);
• obyčejný (papillomas být lokalizován na jedné nebo dvou stranách a sahají za vnitřní kruh hrtanu, nebo oblasti přední komise jsou lokalizovány s glottis zavřený 2/3);
• vyhlazování.

Průběh papillomatózy se dělí na:

• vzácně opakující se (ne více než jednou za 2 roky);
• často opakující se (1-3 krát ročně nebo více).

[14], [15], [16], [17], [18]

Screening

Všichni pacienti s chrapotem a stridorem musí podstoupit laryngoskopii a fibrofolaryngotracheoskopii.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnostika papilomavózy hrtanu

Laryngoskopický obraz může být velmi pestrý.

Ve vzácnějších případech, izolované malé formace ve velikosti od jícnu k hrachu, umístil na jednom z vokálních záhybů nebo v přední komisi, být načervenalý v barvě. V jiných případech mají papilomy vzhled kohoutků umístěných na horním a dolním povrchu hlasivek; tyto formy jsou častější u dospělých. U malých dětí, u kterých se nejčastěji vyskytuje laryngeální papilomatóza, jsou pozorovány difúzní formy této formace, ve kterých papilomy mají vzhled kuželovitých útvarů, které tečou nejen stěny dýchací mezery, ale také přilehlé povrchy hrtanu, a to i za hranicemi průdušnice a hltanu. Tyto formy papillomatózy jsou dobře vaskularizovány a vyznačují se rychlým vývojem a opakováním. S významnými velikostmi se mohou části papillomů uvolnit a vykašlávat se sputem, mírně zabarvené krví během kašle.

Vývoj nemoci je charakterizován progresí proliferačního procesu s pronikáním do všech volných dutin hrtanu a v neošetřených případech končí akutním udušením vyžadujícím nouzovou tracheotomii.

Diagnóza u dětí nezpůsobuje potíže, diagnóza se provádí pomocí přímé laryngoskopie podle charakteristických vnějších znaků nádoru. Pro diferenciální diagnózu je nutná biopsie. U dětí je papillomatóza hrtanu odlišena od záškrtu, falešného zádi, cizího tělesa, vrozených zhoubných nádorů. U laryngeálních papilomů u osob v pokročilém věku je třeba sledovat onkologickou ostražitost, protože tyto papilomy, zejména tzv. Bělavě šedé papilomely, mají tendenci k malignitě.

Při sběru historie je třeba věnovat pozornost četnosti opakování onemocnění.

[25], [26], [27]

Laboratorní testy

Obecné klinické studie jsou prováděny v souladu s plánem přípravy pacienta na chirurgický zákrok, který hodnotí stav imunitního systému.

[28], [29]

Instrumentální studie

Všichni pacienti by měli podstoupit endofibrolaryngotracheobronchoskopii za účelem zjištění průdušnice a / nebo bronchiální papilomatózy, jakož i rentgenového a tomografického vyšetření plic.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diferenciální diagnostika

S mikrolaryngoskopií je obraz papilomatózy velmi charakteristický - formace má výskyt omezených, často mnohonásobných papilárních výrůstků s jemnozrnným povrchem a podobá se morušovému lesku. Jeho barva závisí na přítomnosti krevních cév, tloušťce vrstvy a keratinizaci epitelu, takže papilloma může měnit barvu v různých obdobích vývoje od červené, světle růžové až bílé. Diferenciální diagnostika se provádí s tuberkulózou a rakovinou hrtanu. Známky malignity - ulcerace papillomů, změny v cévním vzoru, ostré omezení pohyblivosti hlasivek v nepřítomnosti cikoriciálního procesu, růst imerze, keratóza. Problémy diferenciální diagnózy jsou papilomy u starších pacientů a pacientů s velkým počtem chirurgických zákroků v historii. Konečná diagnóza je stanovena histologickým vyšetřením.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikace pro konzultace s jinými odborníky

Je indikována imunologická konzultace.

[45], [46], [47], [48]

Léčba laryngeální papilomatózy

Cíle léčby

• Eliminace stenózy dýchacích cest.
• Snížení počtu recidiv onemocnění.
• Zabránit šíření procesu
• Obnovení hlasové funkce.

Indikace pro hospitalizaci

Hospitalizace se provádí za účelem chirurgické léčby.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Léčba laryngeální papillomatózy bez léků

V poslední době se fotodynamická terapie stala velmi běžnou.

[55], [56], [57], [58]

Léčba laryngeální papillomatózy

Důležitou roli hraje léčba pooperační laryngitidy - antibiotická terapie, lokální a celková protizánětlivá léčba. Přijatelná je lokální aplikace cytostatik, antivirotik a léčiv ovlivňujících hladinu metabolitů estrogenů apod. Na základě studie imunitního stavu se provádí imunokorekce.

[59], [60]

Chirurgická léčba hrtanové papilomatózy

Hlavní způsob léčby laryngeální papilomatózy je chirurgický. Odstranění papillomů endolaryngeální je možné v celkové anestézii nebo lokální anestézii s přímou nebo nepřímou mikrolaryngoskopií, s použitím laseru nebo ultrazvuku. Je nutné pečlivé a šetrné odstranění papillomů. Počet chirurgických zákroků by měl být minimalizován kvůli riziku zjizvení hrtanu.

Podle N.Costinescu (1964) a několika dalších autorů, protože etiologie onemocnění je především na úrovni hypotéz, četné návrhy na neoperační léčbu laryngeální papilomatózy byly buď neúčinné nebo škodlivé. Do konce XX století. Nebyla vyvinuta jediná absolutně účinná etiotropní léčba, existující metody, z nichž většina je účinná pouze v rukou autorů, s masovým použitím, přinejlepším jen zpomalují rozvoj papillomatózy, ale nevylučují ji. Většina těchto metod může být přičítána pomocnému, používanému po aplikaci destruktivních metod zaměřených na fyzikální eliminaci nádoru. „Krvavá“ exstirpace papillomů však nemá za cíl léčit nemoc, ale pouze vytvořit podmínky pro více či méně uspokojivé podávání funkcí hrtanu a zejména k prevenci obstrukce respirační mezery u dětí a asfyxie. Opakované chirurgické zákroky se provádějí u recidiv, které se vyskytují častěji a intenzivněji než mladší dítě. Uprostřed XX století. Papilomy byly odstraněny pomocí speciálně upravených kleští pro nepřímé (u dospělých) a přímé (u dětí) laryngoskopie. S rozvojem metody mikrochirurgické videotechniky se chirurgické zákroky staly jemnějšími a účinnějšími, avšak tato metoda nezabraňuje recidivám. S rozvojem laserové chirurgie se léčba laryngeální papilomatózy stala mnohem efektivnější a relapsy - vzácnější a ne tak intenzivní.

Jak doporučil V. Steiner a J. Werner, před zákrokem laserové operace může být paprsek lehce rozostřen pro měkčí energetický dopad na struktury hrtanu. K tomu se používá nízkoenergetický laser s oxidem uhličitým. Chirurgie by měla být omezena na lokalizaci nádoru a ostrovy normální sliznice umístěné mezi jednotlivými odstraněnými papilomy by měly být udržovány jako centra budoucí epitelizace. Papilomy by měly být odstraněny poměrně radikálně, ale v mezích jejich „fúze“ s podkladovými tkáněmi, aby se snížilo riziko opakování. Bilaterální papilomy umístěné v přední komoře by měly být obzvláště pečlivě provozovány, protože je zde možné, že jsou možné adheze, které vedou k fúzi předních částí hlasivek. Autoři doporučují zejména při práci s dětmi zanechat v této oblasti malé skvrny papilomu, aby se snížilo riziko adhezivního procesu. Po anestézii můžete pacienta ihned po operaci extubovat, a to i po odstranění rozsáhlých papillomů. Aby se zabránilo pooperačnímu otoku, autoři doporučují jednorázovou injekci specifické dávky kortikosteroidu, například 3 mg / kg prednisolonu.

Z doporučení o adjuvantní terapii v pooperačním období si zaslouží pozornost širokospektrální antibiotika, estrogeny a léky na arzén. Bylo také zjištěno, že podávání metioninu 0,5 g 3krát denně po dobu 3 až 4 týdnů po operaci zabraňuje výskytu relapsů. Někteří autoři dosáhli uspokojivých výsledků při subkutánním podání extraktu placenty, jiní autoři použili metodu tkáňové terapie podle Filatovovy metody, umístění štěpu do podzákladního prostoru tracheálním přístupem. Mnozí autoři radiační terapii nedoporučují z důvodu možného radiačního poškození tkání hrtanu, stejně jako rizika maligních papillomů.

[61], [62], [63], [64], [65]

Další řízení

Pacienti s papillomatózou podléhají povinnému lékařskému vyšetření v závislosti na četnosti recidivy onemocnění, ale ne méně než jednou za tři měsíce.

Při chirurgickém zákroku je doba invalidity 7-18 dní. S rozvojem cicatricial deformity hrtanu a průdušnice možné postižení

[66], [67], [68], [69]

Informace pro pacienta

Při detekci papilomavózy hrtanu je nutné dodržovat podmínky následného sledování, vyhnout se infekcím horních cest dýchacích, hlasové zátěži, práci v prašných, plynovaných místnostech.

[70], [71],

Prevence hrtanové papilomatózy

Preventivní opatření jsou redukována na dynamické pozorování pacienta, dodržování pacientova šetrného hlasového režimu, eliminace pracovních rizik, léčba doprovodné patologie gastrointestinálního traktu (refluxní ezofagitida) a dýchacích cest, zánětlivých onemocnění ucha, nosu a krku.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Prognóza laryngeální papilomatózy

Prognóza je obvykle příznivá, a to i při opakované chirurgické léčbě s výskytem pooperačních relapsů, neboť se zralostí pacienta se relapsy stávají méně častými a nejsou tak intenzivní a pak se zcela zastaví. U dospělých se může objevit degenerace papilomu do rakoviny nebo sarkomu, a pak prognóza nezávisí na primárním onemocnění, ale na jeho komplikaci.

Prognóza onemocnění závisí na prevalenci a míře recidivy procesu. Plně obnovit hlasové funkce, zpravidla selhává. Prognóza je horší po tracheostomii a radioterapii. Laryngeální papillomatóza je považována za prekancerózní onemocnění, maligizace se vyskytuje v 15-20% případů, ale je možná spontánní remise.

[79], [80],