Racionální antibiotická terapie: prostředky a taktiky

Infekce - hlavní problém JIP (to může být hlavní příčinou hospitalizace pacientů v jednotkách intenzivní péče nebo komplikace jiných poruch), nejdůležitějším kritériem pro prognózu pacientů. Pacienti v komunitě vyžadující hospitalizaci v JIP a nemocniční infekce jsou nezávislé faktory úmrtnosti. Vedou k prodloužení hospitalizace. Na základě výše uvedených skutečností je pro zlepšení prognózy pacientů nezbytné vyvinout strategii pro terapii antibiotiky.

Složitost léčby bakteriálních infekcí v JIP je způsobena mnoha faktory, ale nejdůležitější:

• vysoká odolnost patogenů vůči tradičním antibiotikům a rychlý vývoj rezistence během léčby,
• obvykle polymikrobiální povaha onemocnění,
• závažnosti stavů pacientů,
• častá izolace takzvaných problémových mikroorganismů,
• časté relapsy nebo superinfekce během a po ukončení antibiotické léčby

Navíc neoprávněné, nesystematické použití antibiotik vede k rychlému výběru a šíření rezistentních kmenů mikroorganismů.

Faktory přispívající k rozvoji infekce u pacientů na JIP:

• Hlavní nemoc.
• Závažnost stavu pacienta na stupnici hodnocení akutních a chronických funkčních změn APACHE II> 15.
• Věk přes 60 let.
• Diagnostické a léčebné invazivní procedury:
  • intubace,
  • ivl,
  • katetrizaci močového měchýře,
  • centrální žilní katetrizace.
• Použití antacid a blokátorů receptorů H2.
• Doba pobytu na JIP.

Nevědecké nebo rozšířené preventivní používání antibiotik. Zdroj infekce může být endogenní (orofaryngeální kolonizace nebo aspirace) nebo exogenní (respirační zařízení, katétry, zdravotní personál, ostatní pacienti).

Vzhledem k závažnosti pacientů a riziko infekce pro jejich antimikrobiální terapie by měla být zahájena okamžitě při prvních příznacích onemocnění (bez čekání na výsledky bakteriologických testů), protože zpoždění může čelit nebezpečné následky. Ve své každodenní praxi v nemocnici čelí lékaři dvěma skupinám infekčních nemocí:

• mimo nemocnici - se objevily mimo nemocnici, což způsobilo hospitalizaci,
• Nemocnice (nosokomiální) - vyvinutá u pacienta v nemocnici.

Hlavní rozdíly mezi těmito skupinami jsou typy patogenů a jejich odolnost vůči antibiotikům. U mimohospodářských infekcí je charakteristická omezená a relativně stabilní skladba nejpravděpodobnějších patogenů v závislosti na lokalizaci procesu. Spektrum patogenů nemocničních infekcí je zpravidla méně předvídatelné. Příčinné činitele nemocničních infekcí jsou odolnější vůči antibiotikům než patogenům infekcí získaných v komunitě. Tyto rozdíly jsou důležité pro výběr racionální empirické terapie.

V nemocnicích a zejména na JIP byly vytvořeny příznivé podmínky pro výměnu mikroorganismů úzkým kontaktem mezi pacienty a personálem. Souběžně s intenzivním ošetřením probíhá jejich výběr. V důsledku toho vzniká mikroekologická situace s převahou některých kmenů (většinou rezistentních na antibiotika). Jsou nazývány nemocnicí. Jasná kritéria, která umožňují rozpoznat určitý kmen jako hospitalizovaný, neexistují (antibiotická rezistence je důležitá, ale není nutná).

Když vstoupí do nemocnice, pacient nevyhnutelně kontaktuje kmeny bakterií v nemocnici. Vzhledem k tomu, že délka pobytu v nemocnici narůstá, zvyšuje se pravděpodobnost výměny vlastní mikroflóry pacienta s nemocnicí - zvyšuje se riziko vzniku infekcí způsobených touto nemocnicí. Přesně nastavit dobu potřebnou pro kolonizaci pacienta nemocniční mikroflóry je poměrně obtížné, protože to závisí na mnoha faktorech (věk, pobyt na jednotkách intenzivní péče, závažnost komorbidit, antibiotické léčby nebo prevence). Je také obtížné stanovit časový interval, kdy by výsledná infekce měla být považována za nemocnici. Ve většině případů se infekce považuje za nemocnici, pokud projeví příznaky více než 48 hodin po hospitalizaci.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologie a příčiny infekcí

Odhadnout četnost nemocničních infekcí v naší zemi je obtížné kvůli nedostatku oficiální registrace těchto nemocí. Na JIP je riziko vzniku infekčních komplikací u pacientů 5-10krát vyšší než u obecných oddělení. Čtvrtina celkového počtu nemocničních infekcí se vyskytuje v jednotkách intenzivní péče. Podle mezinárodních multicentrických studií je průměrná prevalence nemocničních infekcí v nemocnicích 5-10% a na JIP dosahuje 25-49%. Vědecké práce zaměřené na studium jejich etiologie odrážejí situaci v nemocnicích, která jsou předmětem výzkumu, a jejich výsledky jsou extrapolovány na další instituce s velkou konvencí. Dokonce i multicentrické studie nejsou považovány za vyčerpávající, i když jsou nejreprezentativnější.

Struktura a etiologie infekcí na JIP je plně studována. Podle EPIC, multicentrická studie provedená v jeden den v roce 1417 17 kanceláří v Evropě (pokrývající více než 10 tisíc pacientů), 44,8% vykazovalo infekce, a frekvence JIP souvisejících - 20,6%. Nejčastější byly JIP pneumonie (46,9%), infekce dolních cest dýchacích (17,8%) a močových cest (17,6%), angiogenní (12%) v etiologické struktuře dominuje gramnegativních bakterií čeledi Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koaguláza-negativní stafylokoky (19,1%), houby (17,1%). Mnoho mikroorganismy identifikovány etiologicky významnou odolnost vůči tradičním antibiotikům, zejména stafylokoky rezistentní na methicilin prevalence 60%, P aeruginosa A 46% byl rezistentní na gentamicin.

Podobné výsledky o etiologické struktuře infekcí byly získány v jiné studii. Výsledky také potvrzují, že většina pacientů na jednotce intenzivní péče (72,9%), pro terapeutické nebo profylaktické účely předepsané antibiotika. A nejvíce - aminoglykosidy (37,2%), karbapenemy (31,4%), glykopeptidy (23,3%), cefalosporiny (18,0%). Seznam léků nepřímo potvrzuje vysokou úroveň antibiotické rezistence patogenů na JIP. Výsledky analýzy přes řídicí systém US nozokomiální infekce 1992-1997 gg je znázorněno na JIP výskytu infekce močových cest (31%), zápal plic (27%), primární angiogenních infekce (19%). Kromě toho 87% primárních angiogenních infekcí byly spojeny s centrální žilní katetry, 86% pneumonie - ventilátor, a 95% infekcí močových cest - na močové katétry. Přední činidla pneumonie spojené s ventilátorem (NPIVL) byly Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), zahrnují infekce angiogenní činidla - koaguláza-negativní stafylokoky (36%), enterokoky (16% ), S. Aureus (13%), hub (12%) v močové infekce dominuje houby a Enterobacteriaceae.

Na základě primární lokalizace zaměření infekce lze posoudit údajnou etiologii onemocnění, která jistě slouží jako spolehlivý průvodce výběru empirického režimu antibiotické terapie.

[6], [7], [8], [9], [10],

Principy plánování antibiotické léčby infekcí

Vzhledem k těmto složitosti léčení nozokomiálních infekcí (závažnosti stavu pacientů, jsou často polymikrobiální přírodě, přidělí nozokomiálních infekcí patogeny rezistentními na více antimikrobiálních léků), je třeba rozlišovat následující zásady racionální používání antibiotik na jednotce intenzivní péče:

• Antibiotická terapie začíná okamžitě po zjištění infekce, aniž by čekala na výsledky bakteriologického výzkumu.
• Volba počátečního empirického léčebného režimu by měla být programovatelná s přihlédnutím k pravděpodobnému spektru patogenů a jejich možné rezistenci (údaje z místního sledování rezistence vůči antibiotikům).
• Počáteční hodnocení účinnosti léčby se provádí 48-72 hodin po jeho začátku, což snižuje závažnost horečky a intoxikace. Pokud v určeném čase nedojde k pozitivnímu účinku, upraví se režim léčby.
• Je to iracionální a nežádoucí použití profylaktických antibiotik v pooperačním období nebo během ventilace (při absenci klinických příznaků infekce).
• Podávání antibiotik se provádí v souladu s oficiálními pokyny. Hlavní cesty podání jsou intravenózní, intramuskulární, orální. Jiné cesty (intraarteriální, endolymfatické, intraabdominální, endotracheální atd.) Nemají prokázané výhody oproti tradičním.

Výběr antibakteriálního léčivého přípravku lze provést na základě etiologie onemocnění a citlivosti přípravku na antibiotika - etiotropní léčbu. V situacích, kdy není kauzativní látka známa, je léčivo podáváno na základě empirického přístupu. V posledně uvedeném případě je antibiotikum je vybráno ze seznamu známých mikroorganismů způsobujících schopnosti infekce lokalizační a znalostí hlavních trendů nejpravděpodobnějších antimikrobiálních činidel. Je zřejmé, že v klinické praxi nejčastěji před specifikací etiologie onemocnění je lékař nucen použít empirický přístup.

U závažných infekcí bychom se měli řídit zásadou maximální počáteční empirické terapie - podávání léků působících na maximální počet potenciálních původců onemocnění této lokalizace. Dodržování tohoto principu je zvláště nutné při léčbě NPIVL, peritonitidy, těžké sepse. Vzhledem k tomu, že je zjištěno, že v případě nedostatečné počáteční terapie se významně zvyšuje riziko úmrtí (např. U NPIVL se zvyšuje třikrát).

Za vhodné empirické antibakteriální terapie se rozumí:

• ve zvoleném režimu existuje vliv na všechny potenciální patogeny,
• při výběru antibakteriálního léčivého přípravku se zohledňuje riziko multidrugové rezistence patogenů,
• Léčebný režim by neměl podporovat selekci při separaci rezistentních kmenů.

Empirická a cílená etiotropní antibakteriální terapie

Provedení racionální antibakteriální léčby nemocničních infekcí na JIP je nemožné bez moderní znalosti o etiologické struktuře onemocnění a antibiotické rezistence jejich patogenů. V praxi to znamená potřebu identifikace patogenu mikrobiologickými metodami, které určují citlivost na antibiotika. Diskutovat o výběru optimálního antibakteriálního léku může být pouze po výše uvedených studiích.

Nicméně v praktické medicíně není situace tak jednoduchá, a dokonce i nejmodernější mikrobiologické metody často nedávají lékaři rychlou odpověď nebo dokonce objasnit příčinný činitel nemoci. V takovém případě se znalosti dostanou k pomoci nejpravděpodobnějších patogenů specifických forem nemocničních infekcí, spektra přirozené antibiotické aktivity a úroveň získané rezistence vůči nim v dané oblasti av konkrétní nemocnici. Poslední podmínka je nejdůležitější při plánování antibiotické léčby nemocničních infekcí na JIP, kde je úroveň získané rezistence nejvyšší. Vzhledem k tomu, že nedostatečné vybavení mikrobiologických laboratoří a nízká úroveň standardizace studií o posuzování citlivosti na antibiotika neumožňují vytvářet reálný obraz o epidemiologické situaci v zdravotnickém zařízení a vypracovat vážená doporučení pro léčbu.

Etiologie infekčních onemocnění je hlavním faktorem určujícím strategii a taktiky antibiotické terapie. V souvislosti s nemožností rychlé diagnostiky bakteriálních infekcí a hodnocení antibiotické náchylnosti jejich patogenů se jmenování antibiotické terapie v intenzivní péči obvykle objevuje empiricky.

Navzdory významné řadě infekčních agens v jednotce intenzivní péče hraje v jejich etiologii vedoucí úlohu jen omezený počet bakteriálních druhů. Na základě společné povahy spektra přirozené citlivosti na antibakteriální léky a mechanismů jejich rezistence lze tyto skupiny seskupit do čtyř skupin:

1. S. Aureus a taxonomicky heterogenní podskupinu koaguláz-negativních stafylokoků,
2. Enterococcus spp. (zejména E. Faecalis),
3. zástupci rodiny Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Uvedené patogeny jsou zdrojem více než 80% případů infekcí močových cest a dýchacích cest, intraabdominální a chirurgické intervence a angiogenních infekcí. U infekcí s různou lokalizací jsou charakteristické některé znaky etiologie. Například angiogenní infekce jsou nejčastěji způsobeny stafylokoky a močové cesty jsou způsobeny gramnegativními mikroorganismy, enterokoky prakticky neovlivňují respirační trakt. U intraabdominálních a ranných infekcí je charakteristická největší etiologická diverzita.

Uvedené údaje mohou sloužit jako první odkaz na výběr empirické antibiotické terapie. Velmi jednoduchý a v některých případech mimořádně užitečný výzkum je mikroskopie skvrn od zaměření infekce. Bohužel se na tuto jednoduchou metodu ve většině institucí věnuje velmi málo pozornosti, přestože informace o prevalenci grampozitivní nebo gramnegativní flóry jsou pro výběr antibiotické terapie nesmírně důležité.

Ještě důležitější informace lze získat jeden den po užití patologického materiálu a jeho primární kultury. S dobře zavedenou práci v laboratoři, jeho vztah s lékařem kliniky mohou získat odpověď na otázku „je zapojen v průběhu infekce, stafylokoků, enterokoků, enterobakterií a P. Aeruginosa?». Znalost spektra přirozené citlivosti těchto skupin mikroorganismů a specifické vlastnosti šíření rezistence v konkrétním zařízení je možné upravit antibakteriální terapii a s vysokou pravděpodobností zajistit její přiměřenost.

Nejpřesnější korekce antibakteriální léčby je možná po získání konečných výsledků identifikace patogenu a hodnocení jeho antibiotické citlivosti.

Níže jsou uvedeny údaje o spektru přirozené citlivosti hlavních skupin patogenů infekcí na JIP a o lécích volitelných pro léčbu onemocnění známých etiologie.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Výběr antibiotika v léčbě infekcí známých etiologií

Sekce se zaměřuje na možnosti volby při léčbě těžkých a nemocničních infekcí. Pro léčení obecně získaných a lehkých forem mohou být použity i další antibakteriální léky.

Streptococcus pyogenes

Výhodnou látkou je benzylpenicilin. Stejně účinné aminopeniciliny nemají jiné β-laktamy výhody. Získaná odolnost vůči ß-laktámům není popsána.

Alternativní přípravky makrolidů a linkosamidů (ukázané při alergii na ß-laktamy).

Výskyt získané udržitelnosti se v různých geografických oblastech liší.

Streptococcus pneumoniae

Přípravky pro výběr benzylpenicilinu (parenterální), amoxicilinu (per os) jiných ß-laktamů.

Převládání získané udržitelnosti se v různých geografických oblastech liší. U pneumonie způsobené pneumokoky rezistentními na penicilin je účinná benzylpenicilin a amoxicilin, u meningitidy jsou možné selhání.

Alternativní formulace - cefalosporiny III-IV generace (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim), karbapenemy (s meningitida - meropenem) antipnevmokokkovye fluorochinolony. U meningitidy způsobené pneumokoky rezistentními na penicilin je použití glykopeptidů

Streptococcus agalactiae

Přípravky pro výběr benzylpenicilinu, ampicilinu, je vhodné kombinovat s aminoglykosidy (gentamicin). Získaná stabilita je vzácný výskyt.

Alternativní přípravky cefalosporinů třetí generace, karbapenemy.

Zelená streptokoky

Přípravky pro výběr benzylpenicilinu, ampicilinu. S endokarditidou a těžkými generalizovanými infekcemi - v kombinaci s aminoglykosidy (gentamicin). Získaná stabilita je vzácný výskyt.

Alternativní přípravky cefalosporinů třetí generace, karbapenemy. Při alergii na ß-laktamy lze použít glykopeptidy.

Enterococcus faecalis

Lékem volby - benzylpenicilin nebo ampicilin v kombinaci s gentamicinem a streptomycinem - endokarditida a těžké generalizované infekce ampicilinu nebo nitrofuranů, fluorochinolony - infekce močových cest.

Získaná rezistence se vyskytuje u penicilinů, často aminoglykosidů.

Alternativní přípravky glykopeptidů (doporučujeme kombinovat s aminoglykosidy), oxazolidinony.

Získaná rezistence na glykopeptidy mezi kmeny popsanými v Rusku je vzácností.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Přípravky pro výběr glykopeptidů (lépe - v kombinaci s aminoglykosidy). Je však možné selhání léčby.

Získaná rezistence na glykopeptidy mezi kmeny popsanými v Rusku je vzácností.

Alternativní přípravky oxazolidinonů

[23], [24], [25], [26]

Stafylokoky citlivé na methicilin

Přípravky pro výběr oxacilinu, chráněných aminopenicilinů, cefalosporinů první generace.

Získaná rezistence s citlivostí na oxacilin není současnou rezistencí vůči ß-laktamům uvedeným výše.

Alternativní přípravky fluorochinolonů se zvýšenou aktivitou proti gram-pozitivním mikroorganismům (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinony. U těžkých infekcí a alergií okamžitého typu je možné použít glykopeptidy pro β-laktamy, ale jejich účinnost je nižší.

Methicilin-rezistentní stafylokoky

Přípravky pro výběr glykopeptidů. Získaná rezistence identifikovala jednotlivé rezistentní kmeny.

Alternativní přípravky oxazolidinonů. Někdy jsou účinné fluorochinolony, kyselina fusidová, rifampicin, co-trimoxazol, fosfomycin. Léčebné režimy však nejsou přesně definovány.

Corynebacterium diphtheriae

Přípravky pro výběr makrolidů a linkosamidů. Prevalence získané rezistence nebyla dostatečně studována.

Alternativní přípravky benzylpenicilin, rifampicin, tetracykliny.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Přípravky pro výběr glykopeptidů. Prevalence získané rezistence nebyla dostatečně studována.

Alternativní léky nejsou definovány.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Léky pro výběr ampicilinu, lépe v kombinaci s gentamicinem. Cefalosporiny jsou neúčinné. Prevalence získané rezistence nebyla dostatečně studována.

Alternativním léčivem je ko-trimoxazol. Klinický význam in vitro citlivosti na makrolidy, tetracykliny a chloramfenikol není určen.

Bacillus anthracis

Přípravky pro výběr benzylpenicilinu, ampicilinu. Cefalosporiny nejsou příliš účinné.

Získaná rezistence publikovala jednotlivé zprávy o detekci rezistentních kmenů.

Alternativní přípravky fluorochinolony, tetracykliny, makrolidy, chloramfenikol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Léčiva pro výběr klindamycinu, vankomycinu. Získaná stabilita nebyla dostatečně studována. Alternativní přípravky gentamycin, ciprofloxacin.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroides

Výborem léku je ko-trimoxazol. Získaná stabilita nebyla dostatečně studována.

Alternativní přípravky imipenem + glykopeptidy, amikacin + cefalosporiny, minocyklin (jejich použití není dostatečně odůvodněno).

Neisseria meningitidis

Výhodnou látkou je benzylpenicilin. Získaná rezistence publikovala jednotlivé zprávy o detekci rezistentních kmenů.

Alternativní přípravky cefalosporinů třetí generace, chloramfenikol.

Haemophilus spp.

Přípravky pro výběr aminopenicilinů. Získaná odolnost v některých oblastech představuje rozšířené rezistentní kmeny produkující β-laktamasy (jejich podíl v Rusku je menší než 5-6%).

Alternativní přípravky cefalosporinů třetí generace, chloramfenikol. U lokalizovaných infekcí - cefalosporiny druhé generace, chráněné peniciliny, fluorochinolony.

Legionella spp.

Léky pro výběr erythromycinu, azithromycinu nebo klarithromycinu (lépe v kombinaci s rifampicinem). Získaná odolnost chybí. Alternativní přípravky fluorochinolony, doxycyklin, co-trimoxazol.

Vibrio cholerae

Léčiva pro výběr fluorochinolonů. Získaná odolnost popisuje jednotlivé případy.

Alternativní léky doxycyklin, co-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Léky volby při léčbě závažných infekcí způsobených mikroorganismy z rodiny Enterobacteriaceae jsou β-laktamová antibiotika. Avšak v závislosti na přirozené citlivosti některých druhů je třeba používat různé léky. Použití aminoglykosidů a fluorochinolonů je rovněž opodstatněné. Výběr konkrétních léků na základě údajů o lokalizaci a závažnosti infekce, šíření rezistence.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Přípravky vybrané chráněné aminopeniciliny, generace cefalosporinů II-III. Získaná odolnost je rozšířená.

Alternativní léky - fluorochinolony, aminoglykosidy, cefalosporiny IV generace, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemy (jejich různé kombinace). Ke všem alternativním lékům je možný vznik odporu. Nicméně, nejméně pravděpodobné - na amikacin, karbapenémy (odpor vůči nim - extrémně vzácný jev).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Próteus vulgaris, Citrobacter odlišný

Vybrané léky chrání aminopeniciliny, generaci cefalosporinů II-III. Získaná odolnost je rozšířená.

Alternativní přípravky fluorochinolonů, aminoglykosidů, cefoperazonu + sulbaktamu, cefalosporinů IV generace, karbapenemů (jejich různých kombinací).

Ke všem alternativním lékům je možný vznik odporu. Nicméně, nejméně pravděpodobné - na amikacin, karbapenémy (odpor vůči nim - extrémně vzácný jev).

Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Přípravky pro výběr generace cefalosporinu III-IV. Získaná odolnost je rozšířená.

Alternativní přípravky fluorochinolonů, aminoglykosidů, cefoperazonu + sulbaktamu, cefalosporinů IV generace, karbapenemů (jejich různých kombinací).

Ke všem alternativním lékům je možný vznik odporu. Nicméně nejméně pravděpodobné - amikacin, karbapenem (existují izolované zprávy o rezistentních kmenech).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Léčiva pro výběr fluorochinolonů. Získaná stabilita - izolované případy.

Alternativní přípravky kotrimoxazolu, ampicilinu Salmonella spp., Včetně S. Typhi (generalizované infekce).

Přípravky pro výběr fluorochinolonů, cefalosporinů třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon). Získaná stabilita - izolované případy.

Alternativní léky jsou chloramfenikol, co-trimoxazol, ampicilin.

Pseudomonas aeruginosa

Přípravky pro výběr ceftazidimu + aminoglykosidů. Získaná odolnost je rozšířená.

Alternativní formulace antipsevdomonadnye chráněný peniciliny (používá se pouze v kombinaci s aminoglykosidy), ciprofloxacin, generaci cefalosporinů IV, karbapenemy, polymyxin B.

Snad vývoj rezistence vůči všem alternativním lékům.

Burkholderia cepacia

Léky výběru karbapenemy, ciprofloxacin, ceftazidim a ceftazidim, ureidopenitsilliny (včetně chráněných), kotrimoxazol a chloramfenikol. Léčebné režimy však nejsou opodstatněné.

Získaná odolnost je poměrně častá. Při cystické fibróze jsou zvláště běžné kmeny, které jsou rezistentní vůči všem těmto lékům.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Výborem léku je ko-trimoxazol. Získaná rezistence je relativně vzácný jev.

Alternativní léky ticarcillin + kyselina klavulanová, doxycyklin a minocyklin, chloramfenikol. Mohou mít dostatečnou aktivitu, ale jejich režimy použití nejsou dostatečně odůvodněny.

Často se stačí setkat s kmeny odolnými vůči alternativním lékům.

Acinetobacter spp.

Léky volby v souvislosti s extrémní rozmanitostí citlivosti kmenů, ospravedlnění režimů empirické terapie je obtížné. Nejčastějšími kombinacemi jsou karbapenemy nebo ceftazidim s aminoglykosidy (zejména s amikacinem), stejně jako fluorochinolony s aminoglykosidy. Může být účinné předepisovat ampicilin nebo cefoperazon se sulbaktamem (kvůli antibakteriální aktivitě těchto látek).

Získaná odolnost vůči všem používaným lékům je rozšířená.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Přípravky pro výběr benzylpenicilinu, případně v kombinaci s klindamycinem. Získaná stabilita nebyla dostatečně studována.

Alternativní léky jsou téměř všechny β-laktamy, chloramfenikol, metronidazol.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Výborem léku je metronidazol. Získaný odpor není popsán. Alternativním léčivem je vankomycin.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii a další anaerobní aktinomycety

Přípravky pro výběr benzylpenicilinu, aminopenicilinů. Získaný odpor není popsán. Alternativní přípravky cefalosporiny třetí generace, erythromycin a klindamycin, doxycyklin.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptokokus

Výhodnou látkou je benzylpenicilin. Získaný odpor není rozšířený.

Alternativní léčivé přípravky jiné ß-laktamy, metronidazol klindamycin, erythromycin, doxycyklin.

Bacteroidesfragilis

Výborem léku je metronidazol. Získaná stabilita je extrémně vzácná.

Alternativní léky klindamycin, karbapenemy, cefoxitin, chráněné peniciliny.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

V současné době jsou popsány 34 typů stafylokoků. Jsou schopny produkovat značné množství různých faktorů virulence. Nejkomplexnější "sada" se nachází v kmenech S. Aureus. Izolace bakterií z patologického materiálu (s vhodným klinickým obrazem) téměř vždy ukazuje jejich etiologický význam.

Při přesné identifikaci druhů stafylokoků jiných druhů, spojených ve skupině "koaguláza-negativní", v praxi to často není nutné. Tyto informace jsou důležité pro epidemiologické sledování i pro závažné infekce. Izolace koaguláz-negativních stafylokoků z nesterilních oblastí lidského těla obvykle naznačuje kolonizaci nebo kontaminaci patologickým materiálem. Problém vyloučení kontaminace vzniká iv případě, že jsou tyto mikroorganizmy izolovány ze sterilních médií (krev, alkohol).

Spektrum přirozené citlivosti Staphylococcus spp. A získaný odpor. Pro stafylokoky vyznačuje vysokou přirozenou citlivosti na převážné většiny antibakteriálních léků (beta-laktamy, aminoglykosidy, fluorochinolony, makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, glykopeptidů, kotrimoxazol, chloramfenikol, fusidová kyselina, a rifampicin). Nicméně, dokonce i při tak velkých příležitostí pro výběr antibiotik v léčbě některých případech Staph infekcí - závažný problém, který je spojen s tvorbou antibiotické rezistence mikroorganismů.

β-laktamová antibiotika

Mezi antibakteriálních látek jsou velmi účinné proti stafylokokům, ale vzhledem k široké distribuci bakterií na schopnost produkovat beta-laktamázy přírodní a polosyntetické peniciliny zcela ztratily klinický význam. I přes některé rozdíly v úrovni mikrobiologická aktivita, oxacilin chráněný peniciliny, cefalosporiny generací I-IV (kromě cefoperazonu a ceftazidim), karbapenemy a mají prakticky stejnou účinnost. Výběr konkrétního léčiva závisí na jednoduchosti použití, nákladnosti a pravděpodobnosti smíšeného infekčního procesu (účast gramnegativních bakterií).

Nicméně, použití β-laktamových antibiotik je možné pouze v případě neexistence stafylokoků další odpor mechanismus - další penicilinu proteinu. Značkou tohoto mechanismu je odolnost vůči oxacilinu. Podle historické tradice S. Aureus s podobnými mechanismy rezistence držel jméno stafylokoky rezistentní na methicilin (rezistentní Staphylococcus aureus - MRSA), a to navzdory skutečnosti, že na methicilin již dlouho prakticky odstranila z lékařské praxe.

Při identifikaci rezistence na oxacilin je léčba stafylokokových infekcí beta-laktamy ukončena.

Výjimkou je cefalosporinové antibiotikum ceftobiprol. Je schopen potlačit aktivitu proteinu stafylokoků vázajících penicilin.

Důležitým rysem MRSA je vysoká frekvence sdružené rezistence na antibakteriální léky jiných skupin (makrolidy a linkosamidy, aminoglykosidy, tetracykliny a fluorochinolony).

Po dlouhou dobu byly MRSA považovány za výlučně patogenní patogeny (četnost jejich šíření v mnoha jednotkách intenzivní péče v Rusku je více než 60%). Nedávno se však situace změnila, protože horší mikroorganismy stále častěji způsobují mimořádné mimo-nemocniční infekce kůže a měkkých tkání, stejně jako destruktivní pneumonie.

Glykopeptidové antibiotika (vancomycin, teicoplanin a řada dalších léčiv v různých stádiích vývoje) jsou považovány za prostředek volby pro léčbu infekcí způsobených MRSA. V současné době dostupné glykopeptidy (vancomycin a teicoplanin) vykazují pouze bakteriostatický účinek proti stafylokokům (významná nevýhoda ve srovnání s β-laktamy). V případech, kdy byly z různých důvodů předepsány glykopeptidy pro léčbu infekcí způsobených stafylokoky citlivými na meticilin, jejich klinická účinnost byla nižší než u beta-laktamů. Tyto skutečnosti nám umožňují považovat tuto skupinu antibiotik za neoptimální pro léčbu stafylokokových infekcí.

Rezistence na glykopeptidy mezi MRSA nebyla dlouho zjištěna, nicméně od druhé poloviny 90. Let se začaly publikovat zprávy o kmenech se sníženou citlivostí na ně. Mechanismus stability není dešifrován. Je obtížné odhadnout frekvenci šíření těchto kmenů kvůli metodologickým obtížím při jejich detekci, nicméně je zřejmé, že s jejich infekcemi je účinnost vancomycinu dramaticky snížena. Existují také izolované zprávy o izolaci MRSA s vysokou rezistencí na vankomycin (přenos genů rezistence z enterokoků).

Oxazolidinony

Jedinou drogou skupiny je linezolid. Má vysokou aktivitu a je účinný proti všem stafylokokům bez ohledu na odolnost vůči jiným antibiotikům. Je považována za závažnou alternativu glykopeptidů při léčbě infekcí způsobených MRSA. Linezolid může být prostředkem volby pro léčbu infekcí způsobených kmeny stafylokoků se sníženou citlivostí na glykopeptidy.

Fluorochinolony

Přípravky z této skupiny mají jinou aktivitu proti stafylokokům ciprofloxacinu a ofloxacinu - relativně nízká, ale klinicky relevantních, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin, a další nové chinolony - větší. Klinická a bakteriologická účinnost levofloxacinu u stafylokokových infekcí je dobře zavedená. Nicméně, jak bylo uvedeno výše, v MRSA jsou často spojovány s rezistencí.

Přípravy jiných skupin

Mezi stafylokoky patří také kyselina fusidová, ko-trimoxazol a rifampicin. Podrobné klinické studie pro jejich otsekke však nebyly provedeny. V souvislosti se skutečností, že všechny uvedené léky rychle vyvinou rezistenci, je vhodné kombinovat (např. Co-trimoxazol a rifampicin). Takové kombinace jsou obzvláště slibné při léčbě mírných infekcí způsobených MRSA.

Vzhledem k těmto skutečnostem je zřejmé, že při vývoji taktiky pro empirickou léčbu stafylokokových infekcí v každé konkrétní oblasti je třeba vzít v úvahu frekvenci šíření MRSA.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Enterokoky byly izolovány ze rodu streptokoků v roce 1984. V rodu Enterococcus je více než 10 druhů izolovaných, většina z nich velmi zřídka způsobuje lidské onemocnění. Mezi klinickými izoláty je 80-90% v E faecalis a 5-10% v E faecium, jiné druhy hrají omezenou roli. V praxi ICU jsou nejdůležitější enterokokální angiogenní infekce, často spojené s katétremi. Při infekci rány jsou enterokoky zpravidla součástí mikrobiálních sdružení a nehrají významnou nezávislou roli. Jejich význam v patogenezi intraabdominálních infekcí není přesně stanoven, avšak specifická anti-enterokoková terapie nezlepšuje výsledky léčby. Infekce enterokokových močových cest jsou obvykle spojeny s katétremi a po jejich odstranění procházejí spontánně nebo s použitím léků s úzkým spektrem.

Spektrum přirozené citlivosti Enterococcus spp. A získaný odpor. Ze známých léčiv antienterokokkovoy aktivity vykazují některé SS-laktamy, glykopeptidy, rifampin, makrolidy, chloramfenikol, tetracykliny (doxycyklin), nitrofurantoin, a chinolonů. Klinický význam rifampicinu, makrolidů a chloramfenikolu v léčbě infekcí je však nejistý. Tetracykliny, nitrofurantoin a fluorochinolony se používají pouze k léčbě infekcí enterokokových močových cest.

[114], [115], [116], [117], [118]

ß-laktamová antibiotika

Mezi nimi patří benzylpenicilin, aminopeniciliny, ureidopeniciliny (největší zkušenost se získává pro piperacilin) a karbapenemy mají anti-enterokokovou aktivitu. Všechny cefalosporiny postrádají. Je důležité poznamenat, že přirozená citlivost na ß-laktamy u dvou hlavních druhů enterokoků je odlišná. E. Faecalis jsou obvykle citlivé a E. Faecium jsou stabilní. Ureidopeniciliny ani karbapenemy nemají výhody oproti ampicilinu. Přípravky této skupiny mají pouze bakteriostatickou aktivitu proti enterokokům, musí být kombinovány s aminoglykosidy, aby se dosáhlo baktericidního účinku.

Glykopeptidy

Glykopeptidových antibiotik (vankomycinu a teicoplaninu) je tradičně považován za lékem volby při léčbě enterokokových infekcí způsobených kmeny rezistentní vůči p-laktamová antibiotika. Nicméně glykopeptidy, stejně jako β-laktamy, mají pouze bakteriostatický účinek proti enterokokům. K dosažení baktericidního účinku by měly být glykopeptidy kombinovány s aminoglykosidy.

Rezistence na glykopeptidy mezi enterokoky začala být poznamenána od poloviny 80. Let minulého století, v posledních letech, takové kmeny se objevily v Rusku.

Oxazolidinony

Linezolid je jediný lék dostupný v Rusku k léčbě infekcí způsobených enterokoky rezistentními na vankomycin (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Rodinné enterobakterie

Rodina enterobakterií zahrnuje více než třicet rodů a několik stovek druhů mikroorganismů. Hlavním klinickým významem jsou bakterie rodu Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Existuje mnoho údajů potvrzujících etiologický význam těchto mikroorganismů. V každém případě musí být jejich izolace od primárně nesterilních oblastí lidského těla k posouzení jejich významu řešena s veškerou vážností.

Spektrum antibiotické citlivosti enterobakterií a získané rezistence. Přirozená citlivost jednotlivých členů rodiny na antibiotika je odlišná. Nicméně, základ léčby - ß-laktamy, fluorochinolony a aminoglykosidy.

ß-laktamy

V závislosti na spektru přirozené citlivosti na ně jsou enterobakterie rozděleny do několika skupin:

• Escherichia coli, Próteus mirabilis, jsou odolné vůči všem beta-laktamových antibiotik, kromě přírodního a polosyntetické peniciliny penitsillinazostabilnyh. Nicméně, v semisyntetických penicilinů na jednotce intenzivní péče (amino, karboxy a ureidopenitsilliny) a cefalosporiny I generace entita je malý vzhledem k výskytu rezistence. Tak, v závislosti na závažnosti a povaze infekce (nozokomiální nebo získané v komunitě) lékem volby pro empirickou léčbu infekcí mikroorganismy této skupiny, - ingibitorzaschischennye peniciliny nebo cefalosporiny generací II-IV.
• Klebsiella spp., Próteus vulgaris, Citrobacter diversus mají užší spektrum přírodní On omezenou citlivost cefalosporiny generací II-IV, ingibitorzaschischennymi penicilin a karbapenemy.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Common nemocničních patogenů, jedna z nejsložitějších skupin k léčbě beta-laktamová antibiotika. Rozsah jejich přirozené citlivosti omezené cefalosporiny III-IV generace, karbapenemy a léčiva, jako jsou ticarcilinu + kyseliny klavulanové a tazobaktamem + piperacilinu.

Základem léčby infekcí enterobacter v ICU jsou cefalosporiny generací III-IV. Po dlouhou dobu věřil, že carbapenems chráněné peniciliny a cefalosporiny (cefoperazon + sulbactam) - přípravky rezerva, ale v současné době takový přístup musí být revidovány. Vzhledem k velmi rozšířené v Rusku mechanismu stability ve formě beta-laktamázy rozšířeného spektra (Beers), zničení všech cefalosporinů, účinnost těchto léků v léčbě infekcí na jednotce intenzivní péče výrazně snížena.

Maximální účinnost infekcí způsobených enterobakteriemi produkujícími BIRS, karbapenemy (imipenem, meropenem a ertapenem), menší - cefoperazon + sulbaktam. V současnosti je schopnost syntetizovat ESBL rozšířenou, zejména mezi patogeny nemocničních infekcí. Kromě toho není možné předpovědět jejich prevalenci v určité instituci nebo dokonce oddělení bez zvláštního mikrobiologického výzkumu.

Základem taktiky empirické léčby infekcí způsobených producenty BLBC je znalost jejich prevalence v konkrétní instituci a jasné oddělení patologie komunit a nemocnic.

• Při hospitalizaci dokonce i extrémně závažných infekcí jsou cefalosporiny III. - IV. Generace pravděpodobně poměrně účinné.
• Když cefalosporinová možné při nízkém kmitočtu ESBL v instituci, stejně jako u pacientů využití nemocničních infekcí bez těchto rizikových faktorů pro dlouhodobou hospitalizaci, předchozí léčbou antibiotiky, komorbidit.
• U nemocničních infekcí v institucích s vysokou prevalencí LDRD, zvláště u pacientů s výše uvedenými rizikovými faktory, jsou zvolenými léky karbapenemy nebo cefoperazon + sulbaktam.

Přípravy jiných skupin

Aminoglykosidy a fluorochinolony na účinnost léčby infekcí na JIP jsou výrazně nižší než ß-laktamy.

Především je třeba poznamenat, že použití aminoglykosidů jako monoterapie je neúčinné. Kromě toho v současné době neexistují žádné údaje potvrzující potřebu jejich použití v kombinaci s beta-laktamy. Vzhledem k tomu, že účinnost těchto kombinací není vyšší než monoterapie s ß-laktamy.

Monoterapie enterobakternyh infekce na JIP fluorochinolonů je docela možné, i když jejich použití je odůvodněn horší než beta-laktamů. Je třeba poznamenat, že ‚nové‘ fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) pro své antimikrobiální aktivitu proti enterobakterií a účinnosti není lepší než konvenční léky v této skupině (ciprofloxacinu a ofloxacinu). Ke všem fluorochinolonům je pozorována téměř celková křížová rezistence. Poměrně často fluorochinolony používá v kombinaci s beta-laktamů, ale platnost těchto kombinací také nedostatečné. Významným omezením pro použití fluorochinolonů - velmi vysoká stabilita kmitočtu spojená s beta-laktamů na 50-70% kmenů Enterobacteriaceae produkujících ESBL a vykazovat rezistenci na fluorochinolony.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je součástí rodu Pseudomonas. On spolu s rody Burkholderia, Comamonasu některými jinými, je zase součástí rodiny Pseudomonadaceae. Zástupci této taxonomické skupiny jsou volně žijící aerobní gramnegativní tyčinky, které nejsou náročné na podmínky pěstování. Patří k tzv nefermentujících bakterií (nejsou schopné fermentaci glukózy) k „fermentování“ čeleď Enterobacteriaceae zahrnují mikroorganismy (E. Coli, atd). Pseudomonadaceae jsou charakterizovány oxidačním metabolismem.

Spektrum citlivosti na antibiotika

Některé β-laktamy, aminoglykosidy, fluorochinolony, stejně jako polymyxin B mají klinicky významnou antipseudomonovou aktivitu.

ß-laktamy

Nejvyšší aktivita proti P. Aeruginosa vykazují karbapenemnye antibiotik (meropenem poněkud aktivnější in vitro imipenem, ertapenem, a neaktivní). Další v sestupném pořadí podle aktivity a následně IV generací cefalosporinových (cefepimu) aztreonam, cefalosporiny III generace (Ceftazidimum, ceftazidim) ureidopenitsilliny (především - piperacilinu), karbenicillinu a tikarcilin. Je třeba zdůraznit, že společný cefalosporinu (cefotaxim nebo ceftriaxon) je prakticky postrádá antipsevdomonadnoy aktivitu.

Získaná odolnost vůči ß-laktamům - velmi častý jev mezi P. Aeruginosa. Jeho základní mechanismy hyperproduction vlastní chromozomální výrobní SS-laktamázy metody zajišťují odstranění antibiotik z vnitřního prostředí bakteriálních snížení buněčné propustnosti vnějšími strukturami z celkové nebo částečné ztrátě Porin proteinů. Mezi P. Aeruginosa jsou také získané β-laktamasy různých skupin (nejčastěji skupiny OXA).

Rozmanitost mechanismů rezistence vede k významnému rozmanitosti možných fenotypů. Převážná většina kmenů, které cirkulují na JIP, jsou nyní odolné vůči karbenicilinům a piperacilinu, které téměř zcela zbavují tyto drogy jakéhokoli významu. Často P. Aeruginosa zachovává citlivost na kombinaci piperacilinu + tazobaktamu.

Dnes se ceftazidim a cefepim považují za hlavní antipseudomonasové přípravky. Mezi nimi je neúplný křížový odpor. Existují kmeny rezistentní na jedno z těchto antibiotik, ale citlivé na jiné. Mezi pseudomonádami je rezistence vůči karbapenémům nejméně běžná a neexistuje ani úplná zkřížená rezistence mezi imipenemem a meropenemem. Existují případy, kdy mikroorganismus není citlivý na karbapenemy, ale použití ceftazidimu nebo cefepimu je účinné. V takovém případě je plánování empirické terapie pseudomonasivních infekcí možné pouze na základě lokálních údajů o charakteristikách antibiotické rezistence mikroorganismů v konkrétním zařízení.

Největší hrozbou pro celý systém antibakteriální léčby je poměrně nedávná schopnost pseudomonád syntetizovat kovové β-laktamázy (podobné kmeny jsou v Rusku poměrně běžné). Vlastností těchto enzymů je schopnost hydrolyzovat prakticky všechny β-laktamy, včetně karbapenemů. V takových případech někdy zachovává aktivitu aztreonamu.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglykosidy

Všechny dostupné v Rusku aminoglykosidy (gentamicin, tobramycin, netilmicin a amikacinu) mají přibližně stejnou aktivitu proti P. Aeruginosa MIC amikacin o něco vyšší než u jiných členů skupiny, ale dávka a tím koncentrace krevního séra je také vyšší. Stejně jako v ruských kmenů P. Aeruginosa dochází nejčastěji rezistentní na gentamicin a tobramycin, zřídka - k amikacinu. Zákony zkřížené rezistence na aminoglykosidy jsou složité a v praxi mohou setkat prakticky žádné možnosti. S údaji o citlivosti mikroorganismů na tři aminoglykosidy, předpovídat s naprostou jistotou nemůže být citlivé na čtvrtou.

Aminoglykosidy se nepoužívají jako monoterapeutické prostředky pro pseudomonasální infekce. Nicméně, na rozdíl od enterobakternyh nemocí, infekcí způsobených bakterií P. Aeruginosa, použití kombinace beta-laktamová antibiotika a aminoglykosidy dostatečně rozšířených a správně (zejména proti neutropenie).

Fluorochinolony

Mezi všemi dostupnými fluorochinolony je ciprofloxacin nejaktivnější proti P. Aeruginosa. Farmakodynamické výpočty však naznačují, že k dosažení spolehlivého klinického účinku by měla být jeho denní dávka vyšší než 2,0 g, což je vyšší než povolené hodnoty.

[130]

Více stability

Nesmírně obtížný úkol pro antibiotické léčby - tzv panrezistentnye kmeny P. Aeruginosa. Jsou odolné vůči všem beta-laktamy, aminoglykosidy a fluorochinolony. Takové kmeny obvykle jen udržet citlivost na polymyxin B. Jeden možný přístup k léčení infekcí způsobených těmito mikroorganismy mohou být kvantitativní hodnocení citlivosti a rozsah kombinací dvou nebo více antibiotik vykazující nejnižší hodnotu MIC, ale účinnost tohoto přístupu na klinice nedostatečně studován.

Doba trvání antibiotické terapie

Antibakteriální terapie se provádí do stabilních pozitivních změn ve stavu pacienta a zmizení hlavních příznaků infekce. V souvislosti s absencí patognomonických příznaků bakteriální infekce je obtížné stanovit absolutní kritéria pro její ukončení. Obvykle se otázka zastavení antibiotické terapie řeší individuálně na základě komplexního posouzení změny stavu pacienta. Obecná kritéria dostatečnosti antibiotické terapie jsou však následující:

• zmizení nebo snížení počtu mikroorganismů v materiálu získaném invazivním způsobem z hlavního zaměření infekce,
• negativní výsledky stanovení krevní kultury,
• nepřítomnost příznaků systémové zánětlivé odpovědi a dysfunkce související s orgánem způsobené infekcí,
• pozitivní dynamika hlavních příznaků infekce,
• trvalá normalizace tělesné teploty (maximální denní hodnota <37,5 ° C).

Uložení jen jednu známku bakteriální infekce (horečka nebo leukocytózu) není považována za absolutní indikace pro pokračování antibiotické terapie. Vzhledem k tomu, studie ukázaly, že během svého pobytu u pacientů na jednotce intenzivní péče na umělé plicní ventilace, aby se dosáhlo normální teploty, leukocytóza vymírání a sterilizace tracheální sliznici je nepravděpodobné, a to i v kontextu adekvátní antibiotickou léčbu. Izolované nízkého stupně tělesná teplota (maximální denní <37,9 ° C), aniž by třes a změny v periferní krvi může být projevem Postinfekční astenie abakteriální zánět po operaci, polytraumat, které nevyžadují pokračování antibiotické terapie. Podobně ohledem a udržuje mírný leukocytóza (9-12h10 ⁹ / l), aniž by přesouvá do levé leukocytů a jiných známek bakteriální infekce.

Obvyklé termíny antibakteriální léčby nemocničních infekcí různých lokalizací - 5-10 dní. Dlouhé doby jsou nežádoucí kvůli vývoji možných komplikací léčby, riziku výběru rezistentních kmenů a vzniku superinfekce. V nepřítomnosti přetrvávající klinické laboratoři odpověď na vhodnou antibiotickou léčbou po dobu 5-7 dní, je nutné provádět dodatečné zkoušky (ultrazvuk, CT, atd.), K hledání komplikací nebo jiné lokalizace nístěje infekce.

Pro infekce orgánů a tkání, kde je obtížné dosáhnout terapeutických koncentrací léků, jsou zapotřebí delší termíny antibiotické terapie, proto existuje větší riziko perzistence patogenů a relapsů. Pro tyto infekce zahrnují zejména osteomyelitidu, infekční endokarditidy, sekundární purulentní meningitida Dále, pro infekce způsobené S. Aureus, obvykle také doporučit prodloužený průběh antibiotické terapie (2-3 týdnů).