Uzavřená poranění páteře: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Při vzniku různých poranění páteře je třeba rozlišovat čtyři hlavní mechanismy působení škodlivého násilí: flexi, flexi-rotaci, extenzi a kompresi. Každý z těchto typů násilí vede k určité formě poranění páteře, z nichž každou lze klasifikovat jako stabilní nebo nestabilní poranění.

Koncept stabilních a nestabilních zlomenin páteře v traumatologii zavedl Nicoll v roce 1949 pro bederní-hrudní páteř a v roce 1963 jej Holdsworth rozšířil na celou páteř.

[ 1 ]

Příčiny uzavřených poranění páteře

Pro pochopení další prezentace je nutné si připomenout základní (pojmy) o tom, jak jsou jednotlivé obratle spojeny do jediného orgánu - páteře. S výjimkou prvních dvou obratlů - atlasu a axiálu jsou těla všech pod nimi ležících obratlů vzájemně spojena pomocí meziobratlových plotének - složitých anatomických útvarů, jejichž jednou z funkcí je držet tělo jednoho obratle vzhledem k tělu druhého. Stabilitu předních částí páteře tak zajišťují meziobratlové ploténky, respektive jejich vláknité prstence, a také přední a v menší míře zadní podélné vazy.

Zadní části obratlů jsou ve vzájemném vztahu drženy postero-externími meziobratlovými klouby s jejich vazivovým a pouzdrovým aparátem, interspinózními, supraspinózními a žlutými vazy.

Stabilitu obratlů zajišťují především tyto čtyři struktury: postero-laterální meziobratlové neboli synoviální klouby, interspinózní, supraspinózní a žluté vazy, které jsme nazvali „zadní podpůrný komplex“ („zadní ligamentový komplex“ podle Holdswortha). Ve všech případech, kdy prvky „zadního podpůrného komplexu“ zůstanou neporušené, zůstává poranění páteře stabilní. Ve všech případech, kdy je „zadní podpůrný komplex“ poškozen, je poranění páteře nestabilní.

Flexní mechanismus. Flexní násilí postihující páteř nastává při náhlém, výrazném, jednorázovém, násilném ohnutí lidského trupu. K tomuto mechanismu násilí dochází při pádu těžkých předmětů na ramena oběti, při pádu z výšky na hýždě nebo na narovnané jogíny atd. Lomící síla je vynaložena na překonání odporu extenzorových svalů a na zlomeninu těla obratle a touto zlomeninou je uhašena. Při tomto mechanismu násilí zpravidla nedochází k poškození anatomických struktur „zadního opěrného komplexu“. Dochází k typické kompresní klínovité zlomenině těla obratle, zlomenině charakteristické pro bederní a dolní hrudní lokalizaci. Vzhledem k tomu, že struktury „zadního opěrného komplexu“ nejsou poškozeny, měl by být tento typ poranění páteře klasifikován jako stabilní.

V některých vzácných případech, kdy po zlomenině těla obratle poškozující síla nadále působí a její velikost se zvětšuje, může dojít k přetržení vazů „zadního podpůrného komplexu“. Pak může dojít k nestabilnímu poranění.

V krční páteři, kde jsou anatomické struktury „zadního podpůrného komplexu“ méně silné, může flexní síla vést k flexním dislokacím nebo zlomeninám s dislokací, které jsou považovány za nestabilní poranění.

Mechanismus extenze. Až donedávna se věřilo, že extenční poranění páteře jsou extrémně vzácná. Tento mechanismus poranění je ve skutečnosti jen zřídka příčinou poranění hrudní a bederní páteře. V krční páteři je však běžný. Přibližně polovina poranění krční páteře vzniká v důsledku extenčního násilí.

K extenčnímu násilí dochází při náhlé, jednorázové hyperextenzi páteře. Při tomto mechanismu násilí zůstávají anatomické struktury „zadního podpůrného komplexu“ neporušené. Dochází buď k zlomenině v oblasti kořenů oblouků, nebo, častěji pozorované v krční páteři, k přetržení předního podélného vazu a meziobratlové ploténky nebo houbovité hmoty těla obratle v blízkosti koncové ploténky a dochází k extenční dislokaci. Toto poranění je stabilní za předpokladu, že je zachována flekční poloha. Pokud je takový postižený ošetřen hyperextenzí, může mu být způsobena nenapravitelná újma. Extenční poranění krční páteře se často vyskytují u motoristů a potápěčů, když byla hlava v okamžiku nárazu o dno řeky v extenční poloze.

Flexně-rotační mechanismus. Při působení flexně-rotační síly nebo čisté rotace dochází zpravidla k poškození anatomických struktur „zadního podpůrného komplexu“. Pokud jsou poškozeny pouze vazy, což se častěji pozoruje v krční oblasti, dochází k čisté dislokaci: pokud jsou současně zlomeny kloubní výběžky a přední části páteře, dochází k frakturně-dislokaci. Jak dislokace, tak frakturně-dislokační poranění patří do kategorie nestabilních poranění. V čisté formě se dislokace nejčastěji vyskytují v krční páteři, mnohem méně v bederní oblasti a nikdy se nevyskytují v hrudní oblasti, která má další pevný úpon ve formě hrudního koše.

Klasickým místem pro vznik zlomenin a dislokací je bederní a bederno-hrudní páteř. V krční páteři nejsou tak vzácné a v hrudní páteři extrémně vzácné. Flekční a rotační násilí nastává, když závaží dopadne na oblast jednoho ramene nebo lopatky, kdy působí asymetricky a nejen ohýbá, ale také rotuje páteř kolem její svislé osy. K tomuto mechanismu násilí často dochází při železničních a automobilových nehodách. Velmi často jsou takové zlomeniny kombinovány s poškozením obsahu páteřního kanálu.

Kompresní mechanismus. Kompresní mechanismus násilí spočívá v tom, že lomová síla působí podél svislé linie aplikované na těla obratlů. Takový mechanismus násilí je charakteristický pouze pro krční a bederní páteř, jejichž těla se v určité poloze mohou nacházet striktně podél svislé linie. Normální polohou pro krční a bederní páteř je fyziologická lordóza. V poloze mírné flexe se krční nebo bederní páteř narovná, lordóza se eliminuje a těla obratlů se nacházejí podél svislé linie. Když v tomto okamžiku násilí působí vertikálně na těla obratlů, dochází k kompresní tříštivé zlomenině těla obratle. Při takovém poškození zůstávají struktury "zadního podpůrného komplexu" neporušené, a proto je tento typ poškození klasifikován jako stabilní.

Mechanismus této zlomeniny byl podrobně studován a popsán Roafem v roce 1960. V tomto případě často dochází k těžkému poškození míchy a jejích elementů v důsledku posunu zadního fragmentu zlomeného obratle směrem k páteřnímu kanálu.

Toto jsou čtyři hlavní mechanismy poranění páteře, které určují povahu každého daného poranění páteře.

[ 2 ], [ 3 ]

Příznaky uzavřeného poranění páteře

Příznaky poranění páteře by měly odrážet stupeň stability stávajícího poranění, přítomnost nebo nepřítomnost komplikací z míchy nebo jejích prvků a specifickou klinickou formu poranění páteře. Podrobnou klinickou diagnózu lze stanovit na základě podrobného objasnění okolností poranění a podstatné příčiny, která ho způsobila, objasnění místa jeho aplikace a povahy možného nárazu, údajů z objektivního vyšetření a průzkumu a nakonec kvalitních spondylogramů alespoň ve dvou projekcích - přední a boční.

Při poskytování první pomoci oběti na místě nehody je však důležité alespoň přibližně vědět, zda je poranění stabilní nebo nestabilní. To je důležité vědět, protože transport oběti s nestabilním poraněním je zodpovědnější a vyžaduje přijetí opatření k vyloučení možnosti dalšího nebo sekundárního poškození obsahu páteřního kanálu. Lékař může na základě anamnézy a vyšetření oběti předpokládat nestabilní poranění. Přítomnost otoku, stopy po modřinách ve formě odřenin a modřin v interscapulární oblasti umožňuje uvažovat o čistě flekčním mechanismu, přítomnost modřin a odřenin v oblasti jednoho ramene nebo lopatky - o flekčním a rotačním mechanismu atd. Významné zvětšení interspinózního prostoru umožňuje uvažovat o možnosti ruptury supraspinózních a interspinózních vazů. Zvětšení interspinózního prostoru a přerušované linie trnových výběžků ve tvaru bajonetu umožňují považovat podezření na nestabilní poranění za spolehlivé. Pád závaží na mírně ohnutou hlavu umožňuje uvažovat o kompresní tříštivé zlomenině těla krčního obratle, pohmožděniny a odřeniny v zadní části hlavy potápěče - o flekčním poranění, v oblasti čela a obličeje - o extenčním poranění.

Konečná klinická diagnóza je formulována po podrobném vyšetření postiženého a je účinným výchozím bodem pro volbu nejracionálnější a nejvhodnější metody léčby.

Léčba uzavřeného poranění páteře

Chirurgické zákroky na páteři při jejích poraněních a jejich následcích mají řadu specifických rysů. Tyto rysy jsou dány jedinečností páteře jako orgánu a mnohostrannou a zodpovědnou rolí, kterou hraje v lidském životě, a také jejím umístěním v lidském těle. To vše zavazuje lékaře, který se rozhodne provést chirurgický zákrok na krční, hrudní nebo bederní páteři, aby dobře a dokonale znal normální i patologickou anatomii páteře, topograficko-anatomické vztahy páteře s okolními útvary a aby se v nich uměl orientovat. Při invazi do páteře musí být chirurg připraven eliminovat možné komplikace v důsledku dříve vzniklého nebo během operace vzniklého poškození paravertebrálních útvarů.

Páteř, která se v lidském těle nachází na značné vzdálenosti, je v těsném kontaktu s mediálními strukturami krku, zadním mediastinem a retroperitoneálním prostorem, orgány hrudníku a břišní dutiny. Při použití předních chirurgických přístupů k páteři se chirurg nevyhnutelně dostává do kontaktu se všemi výše uvedenými strukturami, které mohou být během operace poškozeny. To vše vyžaduje, aby chirurg operující páteř dokonale ovládal chirurgii hrudníku a břišní dutiny, chirurgii krčních orgánů, cévní chirurgii a prvky neurochirurgie.

Mnoho chirurgických zákroků na páteři je možných pouze v endotracheální anestezii. Dobře zavedená anesteziologická služba je nezbytnou podmínkou pro chirurgické zákroky na poškozené páteři. Stejně důležitou a nezbytnou podmínkou je schopnost zahájit okamžitou intenzivní péči a resuscitaci v případě těžkého šoku nebo ztráty krve. Včasné a úplné doplnění ztráty krve během operace vyžaduje dostatečný přísun konzervované krve. A konečně, chirurgické zákroky na poškozené páteři vyžadují speciální vybavení a zázemí.

Indikace a kontraindikace. Použití chirurgických léčebných metod je indikováno v následujících případech.

1. Poranění krční páteře:
   1. ) všechna nestabilní poranění (dislokace, zlomeniny, vykloubení), zejména pokud jsou kombinovány s poškozením obsahu páteřního kanálu. U těchto poranění považujeme chirurgické léčebné metody za méně nebezpečné pro postiženého. Umožňují spolehlivou vnitřní imobilizaci v místě původního poranění a transformují nestabilní poranění na stabilní; zabraňují následnému vzniku a rozvoji degenerativních procesů v oblasti meziobratlových plotének na úrovni původního poranění a v tomto smyslu jsou nejen čistě terapeutické, ale i terapeutické a profylaktické; významně usnadňují péči o pacienta a činí pacienta mobilním. Zkracují dobu, kterou postižený tráví na lůžku a v nemocnici;
   2. kompresní tříštivé zlomeniny krčních obratlů;
   3. všechny typy poranění krční páteře, u kterých se konzervativní metody a techniky ukážou jako neúčinné a nedosahují požadovaného efektu.
2. Poranění hrudní a bederní páteře:
   1. nekomplikované kompresní klínovité zlomeniny těl bederních a dolních hrudních obratlů;
   2. tříštivé kompresní zlomeniny bederních obratlů;
   3. zlomeniny a vykloubení bederní a hrudní páteře.

Kontraindikace: nedostatek potřebné kvalifikace a dostatečných zkušeností chirurga, potřebného vybavení, zázemí a zavedené anesteziologické služby; vážný stav postiženého v důsledku existujícího poranění páteře nebo souběžných závažných poranění, která vylučují možnost chirurgického zákroku; přítomnost onemocnění, která vylučují možnost chirurgického zákroku; biologicky vysoký věk postiženého.

Tlumení bolesti. Při výběru metody tlumení bolesti je nutné se řídit následujícími dvěma hlavními ustanoveními - bezpečností metody tlumení bolesti pro postiženého a pohodlím pro operujícího chirurga. Pokud jde o chirurgické zákroky na páteři, endotracheální anestezie nejlépe splňuje tyto dva požadavky.

Moderní endotracheální anestezie, prováděná kvalifikovaným a zkušeným anesteziologem, se jeví jako nejbezpečnější pro postiženého. Tento typ anestezie také vytváří maximální pohodlí pro chirurga. Uvolnění svalů a vypnutí spontánního dýchání vytvářejí značné pohodlí při zákrocích prováděných na bederní páteři extraperitoneálními chirurgickými přístupy. Řízené dýchání eliminuje nebezpečí spojená s náhodným poraněním pleury při extrapleurálních přístupech k tělům hrudních obratlů, s poraněním mediastinální nebo parietální pleury na opačné straně při použití transpleurálního chirurgického přístupu. Široké otevření pleurální dutiny, manipulace v oblasti zadního mediastina, v blízkosti perikardu a kořenů plic, aortálního oblouku a velkých cév od něj odbočujících nevyhnutelně vedou k narušení vnějšího dýchání a hemodynamiky, zejména centrálního žilního tlaku. Torakotomie prováděná za kontrolovaných dýchacích podmínek umožňuje do značné míry kompenzovat negativní účinky pneumotoraxu. Úloha tohoto typu anestezie při chirurgických zákrocích na krční páteři je neocenitelná. Možnost kdykoli přejít na dlouhodobé kontrolované dýchání v případě potřeby v případě úrazů nebo chirurgických zákroků na krční páteři umožňuje s jistotou provádět potřebné manipulace na přední i zadní části krčních obratlů, dolní, střední a zejména horní části krční páteře.

Resuscitace. Chirurgické zákroky na předních částech poraněné páteře se provádějí v nevyhnutelném kontaktu s velkými hlavními cévami. V případě poranění těchto velkých, zejména žilních, cév může dojít k masivnímu krvácení, které vede k těžkému kolapsu a dokonce i klinické smrti. Život postiženého v těchto případech závisí na rychlosti a úplnosti manipulací prováděných k oživení postiženého. Proto musí být chirurgické zákroky na páteři uspořádány tak, aby bylo možné okamžitě zahájit všechna nezbytná resuscitační opatření. Kromě speciálního resuscitačního vybavení (sady pro intraarteriální transfuzi krve, tracheostomická sada, automatický dýchací přístroj, defibrilátor atd.) a sada potřebných léků je anesteziologovi přidělen speciální lékař, který ovládá všechny resuscitační manipulace a je připraven okamžitě zahájit jejich provádění. Před operací je nutné připravit nejdostupnější žilní a arteriální kmeny pro rychlé odhalení, aby se v případě potřeby neztrácely drahocenné minuty jejich hledáním.

Použití zadních chirurgických přístupů u řady chirurgických zákroků na páteři není spojeno s nutností přímého kontaktu s velkými arteriálními a žilními kmeny. Navzdory tomu je krevní ztráta během těchto chirurgických zákroků nesrovnatelně větší než při použití technicky správně provedených předních chirurgických přístupů. Proto je třeba při chirurgických zákrocích na zadní straně páteře co nejpečlivěji sledovat množství krevní ztráty a krevní ztrátu včas doplňovat.

Zpravidla se při předních přístupech odhaluje páteř bez ztráty krve a vedou k ní pouze manipulace na obratlích. Množství ztráty krve je v těchto případech přímo úměrné objemu manipulací na páteři - čím širší je spongióza odhalena, tím větší je počet těl obratlů zbavených kompaktní kosti, tím větší je ztráta krve. Ztráta krve se zvyšuje zejména při manipulacích v blízkosti kořenů oblouků a meziobratlových otvorů. Ztráta krve může být významná při chirurgických zákrocích u starých poranění páteře. Při chirurgických zákrocích na tělech dětských obratlů může dojít k významnému krvácení z bazivertebrálních cév.

Příprava oběti na operaci závisí na povaze existujícího poranění, jeho lokalizaci, naléhavosti zákroku, stavu oběti, přítomnosti nebo nepřítomnosti souběžných poranění a onemocnění.

Chirurgický přístup. Úspěch chirurgického zákroku do značné míry závisí na racionálním přístupu k objektu zákroku. Stávající chirurgické přístupy k vertebrálním elementům lze rozdělit především na přední a zadní. Zadní chirurgické přístupy se nejčastěji používají při chirurgických zákrocích u různých poranění páteře. Aniž bychom popírali význam a přínos těchto přístupů pro určité zákroky na zadní straně páteře, zdůrazňujeme, že tyto přístupy se u řady chirurgických zákroků na poškozené páteři neospravedlní. Zároveň přední - přímé přístupy k obratlovým tělům a meziobratlovým ploténkám, které jsou nejčastěji poškozeny, se v chirurgii poranění páteře zdaleka dostatečně nevyužívají. Existuje mylná představa, že přední přístupy k páteři jsou pro postižené příliš obtížné a rizikové a někdy zhoršují jejich již tak vážný stav. Množství krevní ztráty a závažnost stavu operovaných zadními chirurgickými přístupy jsou nesrovnatelně větší, pooperační období je obtížnější a těžší a plné menších, ale větších komplikací.

Hlavní výhody předních chirurgických přístupů, pokud jsou vhodně indikovány, spočívají v tom, že poskytují: široký přístup k předním částem poškozené páteře; možnost rozšíření tohoto přístupu během zákroku, je-li to nutné; možnost vizuální kontroly manipulací na páteři; možnost jednostupňového zákroku v případě mnohočetných poranění obratlů; možnost jednostupňového zákroku v případě některých typů kombinovaných poranění; minimální riziko poškození paravertebrálních anatomických struktur a eliminace komplikací, pokud vzniknou; žádný přímý kontakt s míchou, jejími membránami, míšními kořeny, ganglii atd.; zachování zadních nepoškozených částí páteře.

Všechny výše uvedené výhody jsou nesmírně důležité.

Manipulace na poškozené páteři. Povaha manipulací prováděných na poškozené části páteře závisí v každém jednotlivém případě na klinické formě stávajícího poranění, přítomnosti či nepřítomnosti komplikací z obsahu páteřního kanálu, stavu oběti a cílech, kterých je třeba tímto zákrokem dosáhnout. Je třeba zdůraznit některá ustanovení.

1. U nestabilních poranění různé typy kostních štěpů na přední i zadní části poškozené páteře nevytvářejí časnou primární stabilitu poškozené části páteře. V těchto případech ke stabilitě dochází až po vzniku kostního bloku, po době potřebné k implantaci a rekonstrukci kostních štěpů.
2. Časné primární stability poškozeného segmentu páteře lze dosáhnout pouze fixací poškozeného segmentu páteře pomocí rigidních kovových fixátorů.
3. Různé kovové nebo jiné rigidní fixátory jsou obvykle životaschopné po určitou dobu, po které ztrácejí svou užitečnou funkci. Toto období životaschopnosti kovových struktur by mělo být moudře využito k dosažení trvalé stability pomocí kostní plastické fixace.
4. Nejvhodnější metodou je provedení simultánní stabilizace pomocí kovových struktur a kostního štěpu, pokud existují vhodné indikace. V těchto případech bude časná stabilizace zajištěna kovovými strukturami a konečná stabilizace kostním blokem, který vznikl během této doby.
5. Pokud není možné provést jednostupňovou stabilizaci poškozené části páteře kovovými konstrukcemi a fixací kostním plastem, měla by být za vhodných indikací provedena spondylodéza kostními štěpy ve druhé fázi před zvednutím postiženého do svislé polohy.
6. V případě stabilních poranění se osvědčuje použití kovových fixátorů a různých typů kostních štěpů.
7. Pro dokonalejší a harmoničtější „implantaci“ autoštěpových vložek dejte přednost autobone. Homobone lze použít pouze z vynucených indikací.