Zranění břicha

Uzavřené břicové trauma vzniká v důsledku nárazu výbušné vlny, když padá z výšky, fouká do žaludku a vytlačuje kufr těžkými předměty. Závažnost poškození závisí na stupni nadměrného tlaku rázové vlny nebo tahové síly v žaludku pohybujícím se předmětem.

Lehké zranění jsou doprovázeny izolovanými zraněními břišní stěny a projevují se oděrem kůže a modřin, které jsou omezeny bolestivostí, otékáním a napětím břišních svalů.

Kód ICD-10

S30-S39 Zranění břicha, dolní části zad, bederní páteře a pánve.

Epidemiologie poranění břicha

Tam jsou uzavřené a otevřené úrazy břicha, představovat 6-7% struktury hygienických ztrát v vojenských konfliktech v posledních letech. V klidném prostředí je poškození orgánů břišní dutiny v důsledku dopravní nehody (dopravní nehoda). Je třeba poznamenat, že skutečná incidence abdominální zranění není znám, snad kvůli tomu, že se jednalo o specializovaná zdravotní střediska (pro léčbu trauma) zveřejní informace o pacientech, kteří jsou v jejich péči, zatímco jiných lékařských nemocnice (ne trauma profil) nepředstavují své údaje.

Tak, podle National Pediatric Trauma registru Cooper (USA) oznámila, že abdominální trauma představuje 8% všech úrazů u dětí (celkem 25 tis.), A 83% z nich má uzavřený zranění. Poranění břicha spojené s poraněním vozu představovalo 59% dalších traumatických poranění.

Podobné průzkumy lékařských databází dospělých obětí ukazují, že uzavřené břicové traumy jsou hlavní příčinou intraabdominálních poranění a že vedoucím mechanismem jejího příjmu je nehoda.

Zranění dutých orgánů je častěji spojováno s poškozením parenchymálních orgánů, zejména pankreatu. Přibližně 2/3 pacientů s traumatem na duté orgány je dostávají kvůli nehodě.

[1], [2], [3]

Mezinárodní údaje

Údaje WHO naznačují, že nejčastější příčinou tohoto typu zranění je nehoda.

Zobecněná data z jihovýchodní Asie definují traumu jako hlavní příčinu úmrtí ve věku 1 - 44 let. Silniční nehody, trauma s tupým předmětem a pády z výšky jsou považovány za vedoucí v etiologické struktuře poranění břicha. Uzavřené zranění je podle jejich údajů 79% všech obětí s úrazem břicha.

Morbidita a úmrtnost

U 85% případů došlo k úrazu břicha v důsledku nehody. Letalita v tomto případě je 6%.

Sex

Podle mezinárodních údajů je poměr mužů / žen se zraněním žaludku 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Věk

Většina studií naznačuje, že lidé ve věku 14-30 let dostávají břišní trauma.

[8], [9], [10], [11], [12]

Vliv mechanismu příjmu traumatického žaludku

Úplné informace o mechanismu zranění pomáhají správněji a rychleji diagnostikovat. Takže při zranění dolní poloviny prsu mají podezření na tupé poškození žaludku v horním patře a naopak. Pokud je to možné nehodě zranění Bezpečnostní pás ( „pás“ poranění), při které vysoká pravděpodobnost poškození sleziny a jater, které se musí brát v úvahu při diagnostice příčin kritického stavu (šoku, hypotenze).

Při střelných rázech závisí povaha rány na ráži a rychlosti raněného střely, stejně jako na dráze jeho pohybu v těle oběti.

Při závažných a extrémně závažných poraněních břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru je nejčastěji narušena celistvost jater, sleziny, ledvin a střev.

Syndrom břišního oddělení

Syndrom břišního oddělení (AKS) nastává, když vnitřní orgány břišní dutiny jsou stlačeny uvnitř dutiny samotné. Přesné klinické stavy, které vedou k rozvoji syndromu, jsou kontroverzní a nejisté. Dysfunkce orgánů spojená s intraabdominální hypertenzí je spojena s vývojem ACS. Tato dysfunkce je předurčena sekundární hypoxií způsobenou porušením přítoku-odtoku krve, snížením produkce moči způsobeným porušením renálního průtoku krve. První syndrom je popsán v XIX (Mare a Bert) Předčasné XX poprvé popsán v souvislosti s ACN a intraperitoneálním hypertenze, kdy byla možnost měření tlaku uvnitř břicha.

Přidělit:

• primární AKS - s vývojem intraabdominální patologie, která je přímo zodpovědná za rozvoj hypertenze,
• sekundární - pokud není viditelné poškození, ale dochází k akumulaci tekutin v důsledku extraorganického poškození břicha,
• chronické - se vyskytuje u cirhózy jater a ascitu v pozdějších stadiích onemocnění, není typické pro břicho zranění.

V jednotkách intenzivní péče může být diagnostikován pokles výskytu diurézy, známky srdeční patologie u starších pacientů (s vývojem metabolické acidózy ve studii CBS). Při absenci znalostí o tomto typu poruchy jsou vývojové státy vnímány pro jiné patologické stavy (např. Hypovolemie), v této souvislosti se budeme podrobněji zabývat tímto typem komplikací.

Patofyziologie spojená s orgánovou dysfunkcí v důsledku přímého dopadu nitrobřišního hypertenze. Problémy začínají v parenchymálních orgánů, jako stěna trombóza nebo edém střev, což vede k translokaci bakteriálních produktů a toxinů dále hromadí nahromadění tekutiny a hypertenze. Na buněčné úrovni je porucha dodávky kyslíku, čímž se způsobí, ischémii a anaerobní metabolismus. Vazoaktivní látky jako histamin zvyšuje endotelu ztráty, což vede k „propotevanie“ červených krvinek a progresi ischémie Ačkoli břicho více rozšiřitelný než končetin, objeví neméně dramatický akutní vyvíjí situace patologické procesy a jsou považovány za příčinu dekompenzace v každém kritickém stavu v zraněno pacientů.

[13], [14], [15], [16], [17]

Frekvence

V USA se podle zveřejněných údajů frekvence v jednotkách intenzivní péče pohybuje v rozmezí od 5 do 15% a přibližně 1% v profilových odděleních. Mezinárodní údaje nejsou zveřejněny.

Morbidita a úmrtnost

Závažnost ACS souvisí s jejím účinkem na orgány a systémy, což je důvod, proč je zaznamenána vysoká úmrtnost.

Úmrtnost je 25-75%. Úroveň intraabdominálního tlaku je 25 mm. . Art. A vyšší vede k narušení vnitřních orgánů.

Zkouška

Bolest (může předcházet vývoj ACS) přímo souvisí s břišními traumaty a posttraumatickou pankreatitidou.

Mdlob nebo slabost může být známkou hypovolemie. Pacienti nemusí mít bolesti Anurie nebo oligurie mohou být první známky nárůstu intraabdominální komprese.

Objektivní klinické příznaky (při absenci výrobního kontaktu):

• zvýšení obvodu břicha,
• respirační diskomfort,
• oliguria,
• kolaps,
• uzemněný
• nevolnost a zvracení,
• klinický obraz pankreatitidy, peritonitidy.

Fyzikální vyšetření ACS obvykle zahrnuje zvýšení objemu břicha. Pokud jsou tyto změny akutní, břicho je oteklé a bolestivé. Tento příznak je však obtížnější pro oběti s nadměrnou hmotností. Také pozorovány záchvaty v plicích, cyanóza, bledost.

Etiologie ACS nastává, když je intraabdominální tlak příliš vysoký, jako je kompresní syndrom u úrazů končetin. Pokud je postiženo břicho, rozlišují se dva typy ACS s různými a někdy kombinovanými příčinami:

• Primární (akutní).
• Penetrační trauma.
• Intraperitoneální krvácení.
• Pankreatitida.
• Komprese orgánů břišní dutiny mechanickým stlačením (mechanismem traumatu).
• Zlomenina pánve.
• Ruptura břišní aorty.
• Perforace vředové vady.
• Sekundární se může objevit u obětí bez zranění žaludku, když dochází k akumulaci tekutiny v objemech dostatečných k vyvolání intraabdominální hypertenze.
• Nadměrná infúzní terapie pro hyponatrémii.
• Sepsis
• Prodloužená dynamická obstrukce střev.

Diferenciální diagnóza u všech zranění a poškození dutiny břišní akutní koronární syndrom, syndrom akutní respirační tísně, selhání ledvin, ketoacidózy, včetně alkoholu, anafylaxe, zánět slepého střeva, žlučníku, zácpa, bulimie, Cushingův syndrom, poškození membrány, úrazu elektrickým proudem a gastroenteritida, divertikulární onemocnění, gangréna střevní syndrom dolní dutou žílu, retence moči, zánět pobřišnice, trombocytopenická purpura a podobně. D.

[18]

Laboratorní diagnostika

• obecný krevní test s výpočtem krevního vzorce,
• protrombinový čas, APTT, PTI,
• amyláza a lipasa,
• test na markery poškození myokardu,
• analýza moči,
• obsah laktátu v krvi,
• arteriální krevní plyny

Instrumentální diagnostika

• radiografie není informativní,
• CT (stanovení poměru anteroposteriorní a příčné velikosti, zesílení střevních stěn, rozšíření inguinálního kruhu z obou stran),
• Ultrazvuk (obtížný při střevní nadýmání)
• měření tlaku v močovém měchýři pomocí speciálního systému pomocí katétru Foley.

Léčba

• Proveďte léčbu základního onemocnění. Pro prevenci použití různých chirurgických postupů, díky nimž je možné snížit pravděpodobnost vývoje syndromu ACS. Proveďte vyváženou infúzní terapii, krystaloidy neinjekujte. Je třeba si uvědomit, že nediagnostikovaná ACS se u téměř 100% považuje za fatální v důsledku vývoje akutního selhání ledvin, akutního selhání jater, ARDS a nekrózy střev.
• Při diagnostice je třeba nejprve uvolnit žaludek z jakéhokoliv tlaku, obvazu. Farmakoterapie je předepsána ke snížení WBD. Použijte furosemid a další diuretika, které jsou méně účinné než chirurgická příručka.
• Perkutánní drenáž tekutiny (punkce). Vícenásobná data prokazují svou účinnost v ACS. Je možné provádět dekompresní laparotomii.
• Laparoskopická dekomprese.

Břišní sepse. Infekční komplikace

Abdominální chirurgická trauma je často doprovázena infekčními komplikacemi. Použití antibiotické terapie bez sanace infekčního zaměření je neúčinné.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enterální nedostatečnost

Enterická selhání (syndrom Poruchy trávení, malabsorpční, střevní paréza, atd.), - stav, který doprovází pacientů s poškozením břišních orgánů (střeva, jater, žlučníku, slinivky břišní, pokud retroperitoneální hematom). Výskyt syndromu je až 40% případů. S rozvojem střevní patologie hospodářství enterální výživu je možné (pokud přetrvávající střevní paréza zlomený sacího procesu). V tomto ohledu, na pozadí vaskularizace sliznice, definovaný jev translokaci mikroorganismů. Její význam v rozvoji infekčních komplikací je nadále studován. Při absenci kontraindikací se provádí enterosorpce.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klasifikace poranění břicha

Klasifikace BV Petrovského (1972)

Z povahy škody:

• otevřeno,
• uzavřeno.

Povahou poškození jiných orgánů a škodlivým faktorem:

• izolované a kombinované (v kombinaci s poraněním jiných orgánů),
• kombinované - při vystavení tělu dvěma nebo více škodlivým činitelům.

Podle typu zraněné zbraně:

• řezané,
• střelné zbraně.

Podle povahy kanálu rány:

• průřez,
• tangenciální,
• slepý.

Navíc poškozený žaludek proniká a nepronikuje, s poškozením a bez poškození vnitřních orgánů, s intraperitoneálním krvácením a bez něj.

[30], [31], [32]

Komplikace poranění břicha

Výše uvedený komplex lékařských a diagnostických opatření je zaměřen nejen na diagnostiku základního onemocnění, objasnění povahy úrazů, ale také na včasné zjištění komplikací abdominálních traumat. Nejvíce specifické:

• masivní krvácení a hemoragický šok,
• DIC-syndrom a PON,
• posttraumatickou pankreatitidu,
• syndrom břišního oddělení (syndrom břišní hypertenze),
• břišní sepse, septický šok,
• enterální nedostatečnost.

[33], [34], [35], [36]

Masivní krvácení a hemoragický šok

Masivní ztráta krve - ztráta jedné BCC po dobu 24 hodin nebo 0,5 objemu 3 hodiny bcc Když trauma v 30-40% masivní ztráty krve vede k fatálních .. V popisu této části se zaměříme na faktory, které přispívají k včasné diagnóze a metody korekce anémie a hypovolémie v této kategorii obětí, pomocí Management Protocol krvácení po vážném zranění evropský pokyn, 2007. V průběhu resuscitace u pacientů s nezjištěných zdroj krvácení potřebovat rychlou diagnostiku zdroje pro jeho eliminaci, obnovení perfúze a dosažení hemodynamické stability.

• Zkrácení času od poranění k chirurgickému zákroku zlepšuje prognózu (úroveň A).
• Oběti s hemoragickým šokem a zavedeným zdrojem krvácení by měly být podrobeny okamžitému chirurgickému zákroku, aby definitivně zastavili krvácení (úroveň B).
• Pacienti s hemoragickým šokem a nezjištěným zdrojem krvácení vedou další nouzovou diagnózu (úroveň B).
• Oběti s významnou akumulací tekutiny ve volné břišní dutině (podle USA) a nestabilní hemodynamika provádějí naléhavou chirurgickou intervenci (úroveň C).
• Hemodynamicky stabilní pacienti s kombinovaným poškozením a / nebo břišním krvácením potřebují provést CT (úroveň C).
• Nedoporučujeme používat indikátory hematokritu jako jediný laboratorní ukazatel stupně ztráty krve (úroveň B).
• Doporučuje se použít stanovení plazmatické hladiny laktátu v dynamice jako diagnostický test pro masivní ztrátu krve a / nebo hemoragický šok (úroveň B).
• Definujte nedostatek důvodů pro další diagnózu důsledků masivní ztráty krve (úroveň C).
• Úroveň systolického tlaku by měla být udržována v rozmezí 80-100 mm. . Art. (u obětí bez poranění mozku) k chirurgickému zastavení krvácení v akutním období traumatu (úroveň E).
• Nabídněte použití krystaloidů pro infuzní terapii u pacientů s pokračujícím krvácením. Zavedení koloidů se provádí jednotlivě (úroveň E).
• Doporučuje se, aby pacienti zahřívali před dosažením normotomie (úroveň C).
• Požadovaný obsah hemoglobinu je 70-90 g / l (úroveň C).
• Čerstvě zmrzlá plazma je předepsána pacientům s masivním ztrátou krve, komplikovaným koagulopatií (APTT je vyšší nebo PTI je 1,5 krát nižší než normální). Počáteční dávka plazmy je 10-15 ml / kg, její následná korekce (úroveň C) je možná.
• Údržba hladin krevních destiček je vyšší než 50x10 ⁹ / l (úroveň C).
• Doporučuje se použít koncentrát fibrinogenu nebo kryoprecipitát, jestliže je závažná ztráta krve doprovázena snížením obsahu sérového fibrinogenu pod 1 g / l. Počáteční dávka koncentrátu fibrinogenu je 3 až 4 g nebo 50 mg / kg kryoprecipitátu, což odpovídá 15-20 jednotkám u dospělého s hmotností 70 kg. Podávání opakované dávky se provádí podle výsledků laboratorních údajů (úroveň C).
• Zavedení antifibrinolytických léků je předepisováno pouze do konečného chirurgického zastavení krvácení (úroveň E).
• Doporučuje se použít rekombinantně aktivovaný faktor VII za účelem účinné hemostatické léčby s uzavřeným traumatem (úroveň C).
• Antitrombin III v intenzivní péči u obětí s traumatem se nepoužívá (úroveň C).

Koagulopatie a syndrom DIC

Popis a vývoj syndromu DIC je podrobněji popsán v dalších kapitolách manuálu. Důkaz, že míra ztráty krve, hladina systolického krevního tlaku je stanovena v následném vývoji koagulopatických poruch, č. Adekvátní intenzivní terapie, zaměřená na potřebný stav volle, vyvážená infuzní terapie snižuje riziko vzniku syndromu DIC. U pacientů s koagulopatií je prognóza horší než u těch se stejnou patologií, ale bez koagulopatie.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Post-traumatická pankreatitida

Ve struktuře akutní pankreatitidy zaujímá posttraumatický stav 5-10%. Zvláštností jeho toku - vysoká (nad 30%) je výskyt nekrózy (akutní pankreatitidy jiného původu - ne více než 15%) a vysokou (80%), je výskyt infekce. Otázky klinického obrazu, léčba komplikací jsou uvedeny v příslušných kapitolách manuálu. Vývoj pankreatitidy zhoršuje prognózu průběhu traumatického onemocnění s poraněním břicha. V 15-20% případů se považuje za přímou příčinu úmrtí.

Doporučení pro diagnostiku obětí s poraněním břicha

• Poškození břicha by mělo být vyloučeno u každého pacienta, který utrpěl silniční, průmyslové nebo sportovní zranění. Dokonce i malé zranění může být doprovázeno těžkými zraněními břišních orgánů.
• Diagnóza uzavřených úrazů břicha je komplikovaná. Příznaky se někdy neobjevují okamžitě, jestliže je několik orgánů nebo systémů poškozeno, některé znamení mohou být zahaleny jinými.
• Klinický obraz je často zkreslený souběžným poškozením jiných anatomických oblastí. Poruchy vědomí a trauma míchy velmi komplikují kontrolu.
• Pokud během prvního vyšetření poškození břicha není zjištěno, ujistěte se, že po určité době provedete druhé vyšetření.
• Prasknutí dutého orgánu je obvykle doprovázeno příznaky podráždění peritonea a nepřítomností střevních zvuků. Při primárním vyšetření mohou tyto příznaky chybějí. Takže s lézemi tenkého střeva a močového měchýře jsou časné příznaky někdy skromné, proto jsou nutné časté opakované vyšetření.
• Pokud je parenchymální orgán (játra, slezina, ledviny) poškozen, obvykle dochází k krvácení. V šoku z nejasné etiologie, která vznikla po traumatu, se předpokládá především poškození břišních orgánů. Především je to kvůli anatomickým vlastnostem parenchymálních orgánů, a to jejich výrazné vaskularizaci.
• Pokud je poškození žaludku obzvláště citlivé na poškození, plný močový měchýř a těhotná děloha.

Diagnostika poranění břicha

V některých případech je diagnóza „poranění břicha“, není pochyb (navinuté kanál v břiše promítací, hematom, eventeratsiya dutiny břišní). Pro vyloučení poškození vnitřních orgánů se provádí objektivní (fyzická), přístrojová a laboratorní vyšetření.

Provádění vyšetření a / nebo počátečního posouzení závažnosti oběti by mělo být prováděno současně s intervencemi intenzivní péče. Stav není podrobně vyhodnocen, dokud nebyly identifikovány všechny život ohrožující poruchy. Velmi užitečné jsou anamnestické údaje od doprovodných pracovníků nebo svědků, stejně jako výsledky snímání žaludku a katetrizace močového měchýře.

Fyzikální vyšetření není s čteným diagnostickým minimem pro abdominální trauma. Doporučuje se diagnostická peritoneální výplach, CT a / nebo ultrazvuk. Byly zavedeny diagnostické algoritmy, které umožňují nejvhodnější použití každé metody. Volba je ovlivněna:

• typ lékařské nemocnice (specializované na léčbu traumatických chorob nebo ne),
• technické vybavení,
• Zkušenosti lékaře, který léčí v konkrétním případě.

Je třeba si uvědomit, že každá diagnostická taktika by měla být flexibilní a dynamická.

[44], [45], [46]

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Primárním účelem primárního vyšetření je okamžitě identifikovat život ohrožující stavy. Výjimkou jsou hemodynamicky nestabilní oběti. Dominantní rolí při vyšetřování této kategorie obětí je určení rozsahu porušení životních funkcí a v důsledku toho i intenzivní intenzivní péče.

Při shromažďování anamnézy je třeba vzít v úvahu alergie, chirurgické zákroky, chronickou patologii, dobu posledního jídla, okolnosti traumatu.

Jsou důležité:

• anatomické umístění rány a typ zraněného projektilu, čas k úderu (další údaje o trajektorii, umístění těla),
• Vzdálenost, ze které byl náraz zasažen (výška při pádu atd.). Při výstřelových lézích je třeba si uvědomit, že když se přenáší blízká rána větší množství kinetické energie,
• předhospitalizační posouzení rozsahu ztráty krve doprovázejícím personálem,
• počáteční úroveň vědomí (na stupnici komety v Glasgowě). Při přepravě z předhospitalizačního stadia je nutné určit míru péče a reakce oběti na léčbu.

[47], [48], [49], [50]

Další nepřetržité sledování

• Úroveň krevního tlaku, srdeční frekvence v dynamice.
• Teplota těla, rektální teplota.
• Pulzní oximetrie (S _p O ₂ ).
• Posouzení úrovně vědomí.

[51], [52], [53], [54]

Další diagnostika

• Radiografie hrudníku a břišní dutiny, pokud možno stojící.
• Ultrazvuk břišní dutiny a dutiny malé pánve.
• Analýza arteriální a žilní krve (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indikátory acidobázické rovnováhy.
• Obsah laktátu v krvi, nedostatek bází jako kritérium hypoperfuzie tkáně.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• Úroveň glykémie.
• Kreatinin a obsah zbytkového dusíku.
• Stanovení krevní skupiny.
• Vápník a hořčík v krevním séru.

Intervence a další studie (prováděné s hemodynamickou stabilitou oběti)

• laparocentéza (diagnostická peritoneální výplach),
• laparotomii

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Podrobná kontrola

Podrobnější vyšetření a kompletní laboratorní studie zaměřená na identifikaci všech lézí a plánování dalších diagnostických a léčebných aktivit v některých situacích probíhá ve spojení s resuscitací.

[61]

Fyzikální vyšetření

• Fyzikální vyšetření je primárním nástrojem pro diagnostiku poranění břicha. S řádnou organizací zkoušky a určitými dovednostmi trvá fyzická vyšetření asi 5 minut. K optimalizaci časových nákladů, z hlediska důležitosti pro klinický stav pacienta, se doporučuje provést vyšetření postupně.
• Dýchací cesty. Určete průchodnost, bezpečnost ochranných reflexů, nepřítomnost cizorodých těl v dutině ústní, sekrece, poškození dýchacích cest.
• Dýchání. Přítomnost nebo absence nezávislého dýchání. Určete frekvenci dýchání, subjektivní hodnocení hloubky a úsilí inspirace.
• Oběh. Studium krevního oběhu začíná posuzováním kůže, duševním stavem postižené, kožní teplotou a plností žil končetin. U pacientů s hemoragickým šokem v duševním stavu jsou možné změny z úzkosti na komatu. Tradiční ukazatele BP, srdeční frekvence, respirační frekvence jsou důležité, ale není považován za velmi citlivé na stanovení rozsahu hemoragického šoku (vyžaduje transport dat kyslíku, CBS, laktát v krevní plazmě).
• Neurologický stav (neurologický deficit). Je třeba objektivně posoudit stupeň neurologického deficitu (co nejdříve před podáním sedativ nebo analgetik).
• Kryty pokožky (viditelné sliznice). Je velmi důležité zkoumat vše od krku až po špičky prstů, protože rány mohou být sekundární a terciární a později určit průběh onemocnění a prognózu traumatického zranění.

Údaje klasického fyzikálního vyšetření

Po úvodním vyšetření se fyzikální vyšetření provádí jako nedílná součást podrobného vyšetření včetně laboratorních a instrumentálních metod. Podrobné vyšetření může být opožděno po dobu chirurgického zákroku, který se provádí pro konečné odstranění život ohrožujícího zranění.

[62], [63], [64], [65]

Laboratorní výzkum

Měření hemoglobinu a hematokritu, aby posoudila stav postiženého objemu a krevní ztráty ihned při příjmu málo informací, ale s pokračujícím krvácením výsledné údaje je pro dynamické dohledem velmi důležité.

Leukocytóza (více než 20x10 ⁹ / l) za nepřítomnosti příznaků infekce signalizuje významnou ztrátu krve nebo prasknutí sleziny (časné znamení).

Zvýšené sérové amylázy (specifický test - pankreatické amylázy) - příznak poškození slinivky břišní nebo střev mezeru, vyvýšená sérum aminotransferáz charakteristiku poškození jater.

Instrumentální výzkum

• Rádiografie průzkumu. Souběžně s infuzní terapie se provádí prostý rentgen břicha a hrudníku. Dávejte pozor na následující příznaky volného plynu v peritoneální dutině a retroperitoneální prostor (zejména v blízkosti dvanáctníku), vysoké postavení kopule bránice, žádné stínové bederní svaly, posunutí plynu bublinek žaludku, střevní kličky změnil uspořádání, cizí tělesa. Při zlomeninách dolních žeber je možné poškození jater, sleziny, ledvin.
• CT. Pomocí RTG kontrastní látky (intravenózně nebo perorálně) se rozprostírá na způsob a umožňuje současné vizualizaci parenchymatózních a dutých orgánů dutiny břišní. O výhodách CT do peritoneální výplach je stále nepanuje shoda CT detekuje poškozený orgán (možný zdroj krvácení) a peritoneální výplach - krev v břišní dutině.
• Radiokontrastní studie močových cest. Urethrorrhagie, abnormální pozice prostaty nebo její pohyblivost při digitálním rektálním vyšetření, hematurie - příznaky poškození močových cest a genitálií. Uretrografie se provádí za účelem diagnostiky poškození močové trubice. Intraperitoneální a extraperitoneální prasknutí močového měchýře mohou být detekovány cystogram, RTG kontrastní látka podává prostřednictvím katetrem. Poškození ledvin a retroperitoneální hematomy jsou diagnostikovány pomocí CT vyšetření břicha, které se provádí u každého pacienta s hematurií a stabilní hemodynamikou. Při pronikavých poraněních břicha je předepisována vylučovací urografie, pomocí níž se hodnotí stav ledvin a močovodů. Pokud je podezření na souběžný TBI, vylučovací urografie by měla být odložena až do CT vyšetření hlavy.
• Angiografie. Prováděly hemodynamicky stabilní oběti pro diagnostiku dalšího poškození (například trauma hrudní a břišní aorty).

Další studie

Diagnostická peritoneální výplach s laboratorním výzkumu nasávání krve v aspirátu - znamení intraabdominální krvácení, které může způsobit hypotenzi. Obsah erytrocytů v pracích vodách, který odpovídá 100 LLC na ml, odpovídá 20 ml krve na 1 litr kapaliny a indikuje krvácení uvnitř břiše.

Ultrazvuk je více informativním způsobem diagnostiky intraabdominálního krvácení ve srovnání s peritoneální výplachem.

Pokud se krev uvolní z řasy nebo zůstane na rukavičce s digitálním rektálním vyšetřením, provádí se reumatoskopie k diagnostice poškození konečníku.

U všech pacientů s podezřením na břišní zranění musí být nainstalován a nazogastrickou močového katetru (při současném poranění se zlomeninou lebky sondy nastavené ústy) ve výsledné kapalné krve - znamení poškození horní části trávicí soustavy nebo močových cest.

Podle protokolu pro diagnózu a léčbu uzavřených břicho (EAST Practice Management Guidelines Working Group, 2001) platí

Úroveň I

• Diagnostická laparotomie provádí všechny oběti s pozitivní peritoneální výplachem.
• CT se doporučuje pro hodnocení hemodynamicky stabilních obětí s pochybnými údaji získanými během fyzického vyšetření, zejména s kombinovanou povahou poranění a trauma CNS. Za těchto okolností jsou pacienti s negativními údaji o CT podrobeni dynamickému pozorování.
• CT je diagnostickým nástrojem volby pro oběti s izolovaným traumatem vnitřních orgánů, kteří podstoupí konzervativní terapii.
• U hemodynamicky stabilních pacientů jsou další diagnostické metody diagnostická peritoneální výplach a CT.

V úrovni II

• Ultrazvuk je určen jako počáteční diagnostický nástroj k vyloučení hemoperitonea. Při negativním nebo nejistém výsledku ultrazvuku jsou jako další metody předepsány diagnostické peritoneální výplachy a CT.
• Při použití diagnostické peritoneální laváže by mělo být klinické řešení založeno na přítomnosti krve (10 ml) nebo mikroskopické analýze aspiračního roztoku.
• V hemodynamicky stabilních pacientů s pozitivním diagnostickým peritoneální výplach Dalším krokem by mělo být CT, a to zejména v oblasti pánve lomy nebo podezření na poškození urogenitální membrány, nebo slinivky břišní.
• Diagnostická laparotomie je předepsána obětem s nestabilní hemodynamikou, u stabilních pacientů se používá ultrazvuk. Pro hemodynamicky stabilní pacienty s pozitivní odpovědí z ultrazvuku se provádí CT, což pomáhá při výběru dalších taktik.
• Studie (diagnostická peritoneální lavage, CT, opakovaný ultrazvuk) u hemodynamicky stabilních pacientů závisí na počátečních výsledcích ultrazvuku.

C úroveň III

• Cíl Diagnostické testy (ultrazvuk, peritoneální výplach, diagnostické, CT), pracují postižených s encefalopatií, sporných dat získaných pomocí fyzikálního vyšetření, v kombinaci povaze zranění nebo hematurie.
• Oběti s poraněním "pásu" potřebují diagnostický dohled a důkladné fyzické vyšetření. Při detekci intraperitoneální tekutiny (pomocí ultrazvuku nebo CT) se určí další taktika - buď diagnostická peritoneální výplach nebo laparotomie.
• CT jsou prováděny všemi oběťmi s podezřením na poškození ledvin.
• S negativním ultrazvukovým studie by měly přiřadit studii CT u pacientů s vysokým rizikem poškození intraabdominální (například komplex končetina trauma, těžké hrudní trauma a negativní neurologické symptomy).
• Angiografie vnitřních orgánů se provádí za účelem diagnostiky dalších poranění (trauma hrudní a / nebo peritoneální aorty).

Indikace pro hospitalizaci

U všech úrazů břišních orgánů, včetně povrchových zranění, je třeba věnovat pozornost. Pozdější léčba vede ke zvýšení invalidity.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Pro úspěšnou léčbu a diagnostickým taktiku musí spolupracovat větve resuscitační týmy, hrudní a břišní chirurgie a diagnostické jednotky (ultrazvuk, CT, cévní chirurgie, endoskopické operace).

[66], [67], [68], [69]

Léčba břicha trauma

Penetrující poranění břicha (kulka, nůž, poranění střev atd.) - indikace laparotomie a revize břišní dutiny. Ke diagnostické laparotomii se okamžitě zahájí, pokud je šok nebo nadýmání. V ostatních případech je vhodné nejprve provést studie uvedené výše.

Očekávaná konzervativní terapie je možná pouze s malými ranami přední břišní stěny, kdy je poškození peritoneální. Pokud existují nějaké příznaky podráždění peritonea (bolest v palpaci, svalové napětí v přední břišní stěně) a s vymizením střevních šumů, je nutná operace. Nejbezpečnější taktika provádění - revize rány při lokální anestézii, při detekci pronikající rány, se provádí při diagnostické laparotomii v celkové anestezii. Avšak ve většině případů, jestliže chybí příznaky podráždění peritonea, dokonce i při punkčních poraněních přední břišní stěny se můžeme omezit na pozorování.

Taktika léčby tupého abdominálního traumatu závisí na klinickém obrazu a výsledcích diagnostických studií. Pokud jsou příznaky malé a podezření na vážné poškození břišních orgánů je potvrzeno, pacient je hospitalizován, pozorován a opakovaně radiografován břišní dutiny. Časté opakované vyšetření by měl provádět stejný lékař.

Indikace pro diagnostickou laparotomii s uzavřeným břišním zraněním:

• přetrvávající napětí ve svalech přední břišní stěny nebo bolest v palpacích,
• jakékoliv nevysvětlitelné příznaky diagnostikované u každé studie břicha,
• příznaky šoku a ztráty krve,
• patologické změny na rentgenovém snímku hrudníku a laboratorních údajů.

U zlomenin pánev, které jsou doprovázeny krutým krvácením, je infúzní terapie často neúčinná. V tomto případě se používá pneumatický protišokový oblek. Pokud pacient s podezřením na břišní poranění působil v obleku proti šoku, je nutné uvolnit vzduch z kamery umístěné na břiše pro peritoneální výplach nebo ultrazvuku.

Léky

Hlavní složky terapie pro oběti s břichem:

• analgetika (morfin, fentanyl). Pro dostatečnou analgézii (pokud nejsou žádné kontraindikace) doporučte epidurální analgezií,
• anxiolytika (benzodiazepiny, galloperidol),
• antibakteriální léky,
• infuzní a transfuzní terapií.

[70]

Doporučení pro terapii antibiotiky u obětí s pronikajícími rány břišní dutiny (Pracovní skupina Pracovní skupiny pro management praxe EAST)

Úroveň I

Dostupné důkazy (třída I a DATA II) doporučují Předoperační profylaxe antibiotik se širokým spektrem účinku (za aerobních a anaerobních bakterií) jako standard pro pacienty s pronikající poranění.

Při absenci poškození vnitřních orgánů je další podávání léků zastaveno.

V úrovni II

Podle dostupných důkazů (údaje tříd I a II) se doporučuje profylaktické podávání antibakteriálních léků pro různé poranění vnitřních orgánů do 24 hodin.

C úroveň III

Neexistují dostatečné informativní klinické studie, které by vyvinuly principy pro snížení infekčního rizika u pacientů s hemoragickým šokem. Kvůli vazospasmu se normální distribuce antibiotik mění, což snižuje jejich penetraci do tkání. K vyřešení tohoto problému se doporučuje zvýšit dávku antibiotika 2-3 krát před zastavením krvácení. Po dosažení hemodynamické stability jsou pro určitou dobu předepsány antimikrobiální látky s vysokou aktivitou pro fakultativní anaerobní bakterie, které závisí na stupni kontaminace rány. Za tímto účelem se používají aminoglykosidy, které vykazovaly suboptimální aktivitu u obětí se závažným traumatem, což je spojeno se změněnou farmakokinetikou.

Miorelaxanty se používají v situacích, kdy je při sedaci potřebné uvolnění, aby se zajistila odpovídající ventilace (mezi léky se doporučuje nediferenciální účinek svalových relaxancií).

Imunoprofylaxe. Vedle séra s pronikající povahou rány břišní dutiny se doporučuje použití polyvalentních imunoglobulinů, které zlepšují dlouhodobé výsledky léčby.

Pro symptomatickou léčbu se používají další skupiny léků. Je třeba poznamenat, že použití mnoha tradičních léčiv neprokazuje jeho účinnost ve výzkumu.

[71], [72]

Anestetická péče

Anestetická péče se provádí podle všech pravidel anesteziologie, s kritérii bezpečnosti a účinnosti. Proto je nutné zvážit, že při intraoperačním zavádění oxidu dusného je lepší zdržet se kvůli možnému protažení střeva.

Doporučuje se stanovit epidurální katétr na požadované úrovni (v závislosti na úrovni poškození) pro následnou adekvátní analgézi v pooperačním období.

[73], [74], [75], [76],

Chirurgická léčba břicha trauma

Nouzová diagnostická laparotomie

Kromě činností, které jsou povinné při přípravě pacientů na rutinní operace, se provádí diagnostická laparotomie:

• instalace nasogastrické trubice a permanentního močového katétru,
• parenterální podávání antibiotik (s podezřením na trauma žaludku nebo střev, těžký šok, rozsáhlé poškození),
• odvodnění pleurální dutiny (s penetrujícími rány a uzavřeným trauma hrudníku se známkami pneumotoraxu nebo hemotoraxu);
• poskytuje spolehlivý vaskulární přístup, včetně kontroly hemodynamiky invazivním způsobem.

Operační přístup je střední laparotomie. Incize by měla být dlouhá a měla by zajistit rychlé vyšetření celé břišní dutiny.

[77], [78], [79], [80], [81]

Metodologie

• Rychlé vyšetření břišní dutiny k detekci zdrojů krvácení.
• Dočasné zastavení tamponádního krvácení - jestliže jsou poškozeny parenchymatózní orgány, jsou aplikovány svorky - v případě poškození hlavních tepen, stisknutím prstu - pokud jsou poškozené velké žíly.
• Kompenzace BCC začíná po dočasném zastavení krvácení. Pokračujte v operaci, která může vést k další ztrátě krve, aniž by to bylo možné.
• Poškozené klouby závěsu jsou zabaleny do ubrousku a odstraněny do břišní stěny, aby se zabránilo další infekci břišní dutiny střevním obsahem. Je třeba otevřít velké nebo rostoucí retroperitoneální hematomy, identifikovat zdroj a zastavit krvácení.
• Konečné hemostáze překryvné cévní stehy, vaskulární ligaci, šití ran, resekce jater, resekci nebo odstranění ledviny, slezina V extrémních případech je zdroj krvácení a tamponiruyut Relaparotomii provedeny.
• Šití ran nebo resekcí žaludku a střev.
• Praní břišní dutiny velkým množstvím izotonického roztoku chloridu sodného, pokud bylo kontaminováno obsahem střev.
• Revize břišní dutiny, včetně otevření žlázového vaku a vyšetření pankreatu. Pokud se zjistí krvácení nebo otok, provede se mobilizace a kompletní vyšetření slinivky břišní. Prozkoumat zadní stěnu dvanáctníku je mobilizována podle Kochera.
• Přezkoumání všech poškozených orgánů, švů atd., Záchod břišní dutiny, instalace odtoků (v případě potřeby), sevření vrstev břišní stěny vrstvou po vrstvě.
• Pokud by břišní dutina byla kontaminována obsahem střeva, kůže a podkožní tkáň nejsou šité.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Předpovědi břicha trauma

Podle světových údajů je úroveň skóre v měřítku TRISS považována za prognostickou. Současně se zohledňuje prognóza pronikání a uzavřených lézí.

[89], [90]