Poranění břicha

Uzavřené poranění břicha vzniká v důsledku vystavení tlakové vlně, pádu z výšky, úderů do břicha, stlačení trupu těžkými předměty. Závažnost poranění závisí na stupni nadměrného tlaku rázové vlny nebo síly nárazu na břicho pohybujícím se předmětem.

Drobná poranění jsou doprovázena izolovaným poškozením břišní stěny a projevují se odřeninami a modřinami kůže, omezenou bolestí, otokem a napětím břišních svalů.

Kód MKN-10

S30-S39 Poranění břicha, dolní části zad, bederní páteře a pánve.

Epidemiologie břišního poranění

Existují uzavřená a otevřená poranění břicha, která tvoří 6-7 % sanitárních ztrát ve vojenských konfliktech posledních let. V mírových podmínkách převažují poranění břišních orgánů způsobená dopravními nehodami (DH). Je třeba poznamenat, že skutečná četnost poranění břicha není známa, možná proto, že specializovaná zdravotnická centra (pro léčbu traumat) zveřejňují informace o pacientech, které léčí, zatímco jiné zdravotnické nemocnice (ne traumatologické) své údaje neposkytují.

Podle Národního registru dětských traumat společnosti Cooper (USA) tak tvoří poranění břicha 8 % všech dětských zranění (celkem 25 tisíc), přičemž 83 % z nich má uzavřené poranění. Poranění břicha spojená s dopravními nehodami tvořila 59 % ostatních typů traumatických poranění.

Podobné přehledy lékařských databází pro dospělé ukazují, že tupé poranění břicha je hlavní příčinou nitrobřišních poranění, přičemž dopravní nehody jsou považovány za hlavní mechanismus.

Trauma dutých orgánů je nejčastěji spojeno s poškozením parenchymatózních orgánů, zejména slinivky břišní. Přibližně 2/3 pacientů s traumatem dutých orgánů je utrpí v důsledku dopravních nehod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mezinárodní data

Data WHO ukazují, že dopravní nehody jsou nejčastější příčinou tohoto typu zranění.

Zobecněná data z jihovýchodní Asie definují trauma jako hlavní příčinu úmrtnosti ve věkové skupině 1–44 let. Dopravní nehody, poranění tupým předmětem a pády z výšky jsou považovány za hlavní etiologické příčiny poranění břicha. Podle jejich údajů tvoří uzavřená poranění 79 % všech obětí s poraněním břicha.

Nemocnost a úmrtnost

Uzavřené poranění břicha se vyskytuje v 85 % případů v důsledku dopravní nehody. Úmrtnost je 6 %.

Patro

Podle mezinárodních údajů je poměr mužů a žen v případě poranění břicha 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stáří

Většina studií ukazuje, že k poranění břicha dochází u lidí ve věku 14–30 let.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vliv mechanismů břišního poranění

Úplné informace o mechanismu poranění pomáhají k přesnější a rychlejší diagnóze. V případě poranění dolní poloviny hrudníku je tedy podezření na tupé poranění břicha v horním patře a naopak. V případě nehody je možné poranění bezpečnostním pásem ("pás"), u kterého je vysoká pravděpodobnost poškození sleziny a jater, což je nutné vzít v úvahu při diagnostice příčiny kritického stavu (šok, hypotenze).

V případě střelných poranění závisí povaha rány na kalibru a rychlosti střely, jakož i na trajektorii jejího pohybu v těle oběti.

Při těžkých a extrémně těžkých poraněních břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru je nejčastěji poškozena integrita jater, sleziny, ledvin a střev.

Syndrom břišního kompartmentu

Syndrom břišního kompartmentu (AKS) vzniká, když jsou vnitřní orgány břišní dutiny stlačeny uvnitř samotné dutiny. Přesné klinické stavy, které vedou k rozvoji syndromu, jsou kontroverzní a nejisté. Dysfunkce orgánů spojená s nitrobřišní hypertenzí je spojena s rozvojem AKS. Tato dysfunkce je předurčena sekundární hypoxií v důsledku zhoršeného průtoku krve a snížené produkce moči způsobené zhoršeným průtokem krve ledvinami. Syndrom byl poprvé popsán v 19. století (Mareu a Bert). Na začátku 20. století byl poprvé popsán vztah mezi AKS a nitrobřišní hypertenzí, kdy se stalo možné měřit nitrobřišní tlak.

Rozlišují se následující:

• primární AKS - s rozvojem intraabdominální patologie přímo zodpovědné za rozvoj hypertenze,
• sekundární - když není viditelné poškození, ale dochází k hromadění tekutiny v důsledku poškození mimoorgánů v břiše,
• chronický - vyskytuje se při jaterní cirhóze a ascitu v pozdějších stádiích onemocnění, není typický pro poranění břicha.

Na jednotkách intenzivní péče (s rozvojem metabolické acidózy během studia acidobazické rovnováhy) lze diagnostikovat snížení rychlosti diurézy, známky srdeční patologie u starších pacientů. Při absenci znalostí o tomto typu poruchy jsou rozvíjející se stavy vnímány jako jiné patologické stavy (například hypovolemie), v tomto ohledu se budeme tomuto typu komplikace podrobněji věnovat.

Patofyziologie souvisí s orgánovou dysfunkcí v důsledku přímé expozice nitrobřišní hypertenzi. Problémy začínají v parenchymatózních orgánech ve formě trombózy nebo edému střevní stěny, což vede k translokaci bakteriálních produktů a toxinů, dalšímu hromadění tekutiny a zvyšování hypertenze. Na buněčné úrovni je narušen přísun kyslíku, což má za následek ischemii a anaerobní metabolismus. Vazoaktivní látky, jako je histamin, zvyšují ztrátu endotelu, což vede k „pocení“ červených krvinek a progresi ischemie. Navzdory skutečnosti, že břišní dutina je roztažitelnější než končetiny, v akutní situaci patologické procesy vypadají neméně dramaticky a jsou považovány za příčinu dekompenzace v jakémkoli kritickém stavu u zraněných pacientů.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frekvence

V USA se podle literárních údajů frekvence na jednotkách intenzivní péče pohybuje od 5 do 15 % a na specializovaných jednotkách přibližně 1 %. Mezinárodní data nejsou publikována.

Nemocnost a úmrtnost

Závažnost AKS je spojena s jeho dopadem na orgány a systémy, a proto je zaznamenána vysoká úmrtnost.

Úmrtnost je 25-75 %. Nitrobřišní tlak 25 mm Hg a vyšší vede k narušení funkce vnitřních orgánů.

Přehled

Bolest (může předcházet rozvoji ACS) přímo souvisí s poraněním břicha a posttraumatickou pankreatitidou.

Mdloby nebo slabost mohou být příznakem hypovolemie. Pacienti nemusí pociťovat bolest. Anurie nebo oligurie mohou být prvními příznaky zvyšující se nitrobřišní komprese.

Objektivní klinické příznaky (při absenci produktivního kontaktu):

• zvětšení obvodu břicha,
• dýchací potíže,
• oligurie,
• kolaps,
• meléna,
• nevolnost a zvracení,
• klinický obraz pankreatitidy, peritonitidy.

Fyzikální vyšetření ACS obvykle naznačuje zvětšení objemu břicha. Pokud jsou tyto změny akutní, břicho je nafouklé a bolestivé. Tento příznak je však obtížně rozpoznatelný u pacientů s nadváhou. Pozoruje se také sípání v plicích, cyanóza a bledost.

Etiologie AKS nastává, když je nitrobřišní tlak příliš vysoký, podobně jako u kompartmentového syndromu u poranění končetin. Pokud je postiženo břicho, existují dva typy AKS, které mají různé a někdy kombinované příčiny:

• Primární (akutní).
• Penetrující zranění.
• Krvácení do břicha.
• Pankreatitida.
• Komprese břišních orgánů v důsledku mechanické komprese (podle mechanismu poranění).
• Zlomenina pánve.
• Ruptura břišní aorty.
• Perforace vředového defektu.
• Sekundární se může vyvinout u obětí bez poranění břicha, kdy se tekutina hromadí v objemech dostatečných k vyvolání nitrobřišní hypertenze.
• Nadměrná infuzní terapie při hyponatrémii.
• Sepse.
• Dlouhodobá dynamická střevní obstrukce.

Diferenciální diagnostika se provádí u všech poranění a lézí břišních orgánů: akutní koronární syndrom, ARDS, selhání ledvin, ketoacidóza, včetně alkoholické, anafylaxe, apendicitida, cholecystitida, zácpa, bulimie, Cushingův syndrom, poranění bránice, poranění elektrickým proudem, gastroenteritida, divertikulóza, střevní gangréna, syndrom dolní duté žíly, retence moči, peritonitida, trombocytopenická purpura atd.

[ 18 ]

Laboratorní diagnostika

• obecný krevní test s výpočtem krevního obrazu,
• protrombinový čas, APTT, PTI,
• amyláza a lipáza,
• test markerů poškození myokardu,
• analýza moči,
• obsah laktátu v plazmě,
• plyny z arteriální krve

Instrumentální diagnostika

• rentgenové vyšetření není informativní,
• CT (stanovení poměru předozadní a příčné velikosti, ztluštění střevních stěn, rozšíření tříselného kruhu na obou stranách),
• Ultrazvuk (obtížný kvůli nadýmání ve střevech),
• měření tlaku v močovém měchýři speciálním systémem pomocí Foleyho katétru.

Zacházení

• Léčí se základní onemocnění. K prevenci se používají různé chirurgické techniky, které pomáhají snižovat pravděpodobnost vzniku syndromu ACS. Provádí se vyvážená infuzní terapie, krystaloidy se nepodávají. Je důležité si uvědomit, že nediagnostikovaný ACS je v téměř 100 % případů považován za fatální v důsledku rozvoje akutního selhání ledvin, akutního selhání jater, ARDS a střevní nekrózy.
• Při stanovení diagnózy je nutné nejprve uvolnit břicho od jakýchkoli lisovacích obvazů, oděvu. Ke snížení intrakraniálního tlaku (IAP) je předepsána farmakoterapie. Používá se furosemid a další diuretika, která jsou méně účinná než chirurgický zákrok.
• Perkutánní drenáž tekutiny (punkce). Více dat prokazuje její účinnost u ACS. Lze provést dekompresní laparotomii.
• Laparoskopická dekomprese.

Abdominální sepse. Infekční komplikace

Chirurgické trauma břicha je často doprovázeno infekčními komplikacemi. Použití antibakteriální terapie bez sanitace infekčního ložiska je neúčinné.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enterální selhání

Enterální insuficience (syndrom maldigesce, malabsorpce, střevní paréza atd.) je stav, který doprovází pacienty s poškozením břišních orgánů (střeva, játra, žlučník, slinivka břišní, za přítomnosti retroperitoneálního hematomu). Frekvence syndromu je až 40 % případů. S rozvojem střevní patologie se enterální výživa stává nemožnou (při přetrvávající střevní paréze je proces absorpce narušen). V tomto ohledu byl na pozadí zhoršené vaskularizace sliznice stanoven fenomén translokace mikroorganismů. Jeho význam ve vývoji infekčních komplikací je nadále studován. Enterosorpce se provádí bez kontraindikací.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klasifikace poranění břicha

Klasifikace podle B. V. Petrovského (1972)

Podle povahy poškození:

• OTEVŘENO,
• ZAVŘENO.

Podle povahy poškození jiných orgánů a škodlivého faktoru:

• izolované a kombinované (v kombinaci s poškozením jiných orgánů),
• kombinované - když je tělo vystaveno dvěma nebo více škodlivým faktorům.

Podle typu zraňující zbraně:

• bodnutí a řezání,
• výstřely.

Podle povahy rány:

• přes,
• tečny,
• roleta.

Kromě toho mohou být poranění břicha penetrující nebo nepenetrující, s poškozením vnitřních orgánů nebo bez něj, s intraperitoneálním krvácením nebo bez něj.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikace břišního poranění

Uvedený komplex léčebných a diagnostických opatření je zaměřen nejen na diagnostiku základního onemocnění, objasnění povahy poškození, ale také na včasnou detekci komplikací břišního poranění. Mezi nejspecifičtější patří:

• masivní ztráta krve a hemoragický šok,
• DIC syndrom a MODS,
• posttraumatická pankreatitida,
• syndrom břišního kompartmentu (syndrom břišní hypertenze),
• břišní sepse, septický šok,
• enterální insuficience.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Masivní ztráta krve a hemoragický šok

Masivní krevní ztráta je ztráta jednoho objemu BCC během 24 hodin nebo 0,5 objemu BCC během 3 hodin. Při traumatu vede masivní krevní ztráta k úmrtí u 30–40 % pacientů. V popisu této části se zaměříme na faktory, které přispívají k včasné diagnostice a metodám korekce anémie a hypovolemie u této kategorie obětí, s využitím protokolu Evropských směrnic pro zvládání krvácení po závažném traumatu z roku 2007. Při provádění resuscitačních opatření u obětí s nezjištěným zdrojem krvácení je nezbytná rychlá diagnostika zdroje k jeho odstranění, obnovení perfuze a dosažení hemodynamické stability.

• Zkrácení doby od poranění do operace zlepšuje prognózu (úroveň A).
• Zranění s hemoragickým šokem a identifikovaným zdrojem krvácení by měli podstoupit okamžitý chirurgický zákrok k definitivnímu zastavení krvácení (úroveň B).
• Pacienti s hemoragickým šokem a nezjištěným zdrojem krvácení podstupují další urgentní diagnostické vyšetření (úroveň B).
• Postižení s významnou akumulací tekutiny ve volné břišní dutině (podle ultrazvukových dat) a nestabilní hemodynamikou podstupují urgentní operaci (úroveň C).
• U hemodynamicky stabilních pacientů s kombinovaným typem poranění a/nebo krvácením do břicha je nutné CT vyšetření (úroveň C).
• Použití hodnot hematokritu jako jediného laboratorního markeru stupně ztráty krve se nedoporučuje (úroveň B).
• V případech masivní ztráty krve a/nebo hemoragického šoku se doporučuje použití dynamického stanovení laktátu v plazmě jako diagnostického testu (úroveň B).
• Určete nedostatek důvodů pro další diagnostiku následků masivní ztráty krve (úroveň C).
• Systolický tlak by měl být udržován v rozmezí 80-100 mm Hg (u obětí bez poranění mozku) až do chirurgického zastavení krvácení v akutním období poranění (úroveň E).
• U pacientů s probíhajícím krvácením se doporučuje použití krystaloidů k infuzní terapii. Podávání koloidů se provádí individuálně (úroveň E).
• Doporučuje se zahřívání pacientů k dosažení normotermie (úroveň C).
• Požadovaný obsah hemoglobinu je 70-90 g/l (hladina C).
• Čerstvá zmrazená plazma se předepisuje pacientům s masivní ztrátou krve komplikovanou koagulopatií (APTT je vyšší nebo PTI je 1,5krát nižší než normál). Počáteční dávka plazmy je 10-15 ml/kg, s následnou možnou korekcí (úroveň C).
• Udržování hladiny krevních destiček nad 50x109 ^/ l (hladina C).
• Pokud je závažná ztráta krve doprovázena poklesem hladiny fibrinogenu v séru pod 1 g/l, doporučuje se podání koncentrátu fibrinogenu nebo kryoprecipitátu. Počáteční dávka koncentrátu fibrinogenu je 3–4 g nebo 50 mg/kg kryoprecipitátu, což odpovídá 15–20 jednotkám u dospělého o hmotnosti 70 kg. Opakované dávkování je založeno na laboratorních údajích (stupeň C).
• Podávání antifibrinolytik je předepsáno pouze do konečného chirurgického zastavení krvácení (úroveň E).
• Pro účinnou hemostatickou terapii u tupého poranění se doporučuje použití rekombinantního aktivovaného faktoru VII (úroveň C).
• Antitrombin III se nepoužívá v jednotkách intenzivní péče o oběti traumatu (úroveň C).

Koagulopatie a DIC syndrom

Popis a vývoj DIC syndromu jsou podrobněji popsány v dalších kapitolách manuálu. Neexistují žádné důkazy o tom, že by stupeň krevní ztráty nebo úroveň systolického krevního tlaku určovaly následný rozvoj koagulopatických poruch. Adekvátní intenzivní péče, zaměřená na požadovaný objemový stav, a vyvážená infuzní terapie snižují riziko vzniku DIC syndromu. Prognóza pacientů s koagulopatií je horší než u pacientů se stejnou patologií, ale bez koagulopatie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumatická pankreatitida

Ve struktuře akutní pankreatitidy tvoří posttraumatická pankreatitida 5–10 %. Zvláštností jejího průběhu je vysoká (více než 30 %) frekvence vzniku nekrózy (u akutní pankreatitidy jiného původu – ne více než 15 %) a vysoká (až 80 %) frekvence infekce. Problematika klinického obrazu a terapie komplikací je popsána v příslušných kapitolách manuálu. Rozvoj pankreatitidy zhoršuje prognózu průběhu traumatické choroby při poranění břicha. V 15–20 % případů je považována za přímou příčinu smrti.

Doporučení pro diagnostiku obětí s poraněním břicha

• U každého pacienta, který utrpěl dopravní úraz, pracovní úraz nebo sportovní úraz, by měla být vyloučena poranění břicha. I drobné trauma může být doprovázeno vážným poškozením břišních orgánů.
• Diagnostika uzavřených poranění břicha je obtížná. Příznaky se někdy neobjevují okamžitě a pokud je poškozeno několik orgánů nebo systémů, některé příznaky mohou být maskovány jinými.
• Klinický obraz je často zkreslen souběžným poškozením dalších anatomických oblastí. Porucha vědomí a poranění míchy vyšetření extrémně ztěžují.
• Pokud se při úvodním vyšetření nezjistí žádné poškození břicha, je nutné po určité době vyšetření opakovat.
• Ruptura dutého orgánu je obvykle doprovázena příznaky podráždění pobřišnice a absencí střevních zvuků. Tyto příznaky mohou při úvodním vyšetření chybět. U poškození tenkého střeva a močového měchýře jsou tedy časné příznaky někdy skromné, proto jsou nutná častá následná vyšetření.
• Při poškození parenchymatózního orgánu (játra, slezina, ledviny) obvykle dochází ke krvácení. V případě šoku nejasné etiologie, který vzniká po traumatu, se primárně předpokládá poškození břišních orgánů. To je dáno především anatomickými rysy parenchymatózních orgánů, konkrétně jejich výraznou vaskularizací.
• V případě poranění břicha jsou přeplněný močový měchýř a těhotná děloha obzvláště citlivé na poškození.

Diagnóza poranění břicha

V některých případech je diagnóza „poranění břicha“ nepochybná (ranný kanál v břišní projekci, hematomy, eventrace břišních orgánů). K vyloučení poškození vnitřních orgánů se provádějí objektivní (fyzikální), instrumentální a laboratorní vyšetření.

Vyšetření a/nebo počáteční posouzení závažnosti stavu zraněného by mělo být provedeno současně s okamžitou intenzivní péčí. Stav se podrobně nehodnotí, dokud nejsou zjištěny všechny život ohrožující poruchy. Velmi užitečné jsou anamnestické údaje od doprovázejícího personálu nebo svědků, stejně jako výsledky žaludeční intubace a katetrizace močového měchýře.

Fyzikální vyšetření se nepovažuje za diagnostické minimum pro poranění břicha. Doporučuje se diagnostická peritoneální laváž, CT a/nebo ultrazvuk. Byly stanoveny diagnostické algoritmy, které umožňují co nejadekvátnější využití každé metody. Volbu ovlivňuje:

• typ nemocnice (specializované na léčbu traumat či nikoli),
• technické vybavení,
• zkušenosti lékaře provádějícího léčbu v konkrétním případě.

Je důležité si uvědomit, že jakákoli diagnostická taktika musí být flexibilní a dynamická.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Hlavním cílem vstupního vyšetření je okamžitá identifikace život ohrožujících stavů. Výjimkou jsou hemodynamicky nestabilní oběti. Dominantní význam při vyšetřování této kategorie obětí má stanovení stupně poškození životních funkcí a v důsledku toho objemu intenzivní péče.

Při shromažďování anamnézy je nutné vzít v úvahu alergie, předchozí operace, chronické patologie, čas posledního jídla a okolnosti úrazu.

Následující záležitosti:

• anatomické umístění rány a typ projektilu, čas dopadu (další údaje týkající se trajektorie, polohy těla),
• vzdálenost, ze které byl úder proveden (výška pádu atd.). V případě střelných poranění je nutné mít na paměti, že střela zblízka přenáší větší množství kinetické energie,
• přednemocniční posouzení množství ztráty krve doprovodným personálem,
• počáteční úroveň vědomí (dle Glasgowské škály kómatu). Během transportu z přednemocniční fáze je nutné určit rozsah pomoci a reakci postiženého na podávanou terapii.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Další průběžné monitorování

• Krevní tlak a srdeční frekvence v dynamice.
• Tělesná teplota, rektální teplota.
• Pulzní oxymetrie (S _p O ₂ ).
• Posouzení úrovně vědomí.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Další diagnostika

• Rentgen hrudníku a břicha, pokud možno ve stoje.
• Ultrazvuk dutiny břišní a pánevní.
• Analýza plynů arteriální a žilní krve (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), ukazatele acidobazické rovnováhy.
• Obsah laktátu v plazmě, deficit bází jako kritéria tkáňové hypoperfúze.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Glykemická hladina.
• Obsah kreatininu a zbytkového dusíku.
• Stanovení krevní skupiny.
• Vápník a hořčík v krevním séru.

Intervence a další vyšetření (prováděná, když je oběť hemodynamicky stabilní)

• laparocentéza (diagnostická peritoneální laváž),
• laparotomie

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Podrobná inspekce

V některých situacích se provádí podrobnější vyšetření a kompletní laboratorní testy zaměřené na identifikaci všech poranění a plánování dalších diagnostických a léčebných opatření ve spojení s resuscitačními opatřeními.

[ 61 ]

Fyzikální vyšetření

• Fyzikální vyšetření je primárním nástrojem pro diagnostiku poranění břicha. Při správné organizaci vyšetření a určitých dovednostech trvá fyzikální vyšetření přibližně 5 minut. Pro optimalizaci časových nákladů z hlediska důležitosti pro klinický stav postiženého se doporučuje provádět vyšetření postupně.
• Dýchací cesty. Stanovení průchodnosti, zachování ochranných reflexů, absence cizích těles v ústní dutině, sekrece, poškození dýchacích cest.
• Dýchání. Přítomnost nebo nepřítomnost spontánního dýchání. Stanovení dechové frekvence, subjektivní posouzení hloubky a úsilí vynaloženého na nádech.
• Cirkulace. Vyšetření krevního oběhu začíná posouzením kůže, duševního stavu postiženého, teploty kůže a plnosti žil končetin. U postižených ve stavu hemoragického šoku jsou možné změny duševního stavu od úzkosti až po kóma. Tradiční ukazatele krevního tlaku, srdeční frekvence a dechové frekvence mají velký význam, ale nejsou považovány za příliš citlivé pro stanovení stupně hemoragického šoku (jsou vyžadovány údaje o transportu kyslíku, acidobazické rovnováze a laktátu v krevní plazmě).
• Neurologický stav (neurologický deficit). Je nutné objektivně posoudit stupeň neurologického deficitu (co nejdříve před podáním sedativ nebo analgetik).
• Kůže (viditelné sliznice). Je velmi důležité vyšetřit vše - od zadní části hlavy až po špičky prstů na nohou, protože poranění mohou být sekundární a terciární a určují další průběh onemocnění a prognózu traumatického poranění.

Klasické nálezy fyzikálního vyšetření

Po vstupním vyšetření se provádí fyzikální vyšetření jako nedílná součást podrobného vyšetření, zahrnující laboratorní a instrumentální metody. Podrobné vyšetření může být odloženo na dobu chirurgického zákroku, který se provádí za účelem definitivního odstranění život ohrožujícího poškození.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratorní výzkum

Měření hemoglobinu a hematokritu k posouzení stavu postiženého a objemu krevní ztráty ihned po přijetí má málo informací, ale pokud krvácení pokračuje, získaná data jsou velmi důležitá pro dynamické sledování.

Leukocytóza (nad 20x10 ⁹ /l) bez známek infekce naznačuje významnou ztrátu krve nebo rupturu sleziny (časný příznak).

Zvýšení aktivity sérové amylázy (specifický test - pankreatická amyláza) je známkou poškození slinivky břišní nebo ruptury střeva, zvýšení aktivity sérových aminotransferáz je charakteristické pro poškození jater.

Instrumentální výzkum

• Rentgenové vyšetření. Souběžně s infuzní terapií se provádí rentgenové vyšetření břišní dutiny a hrudníku. Zaznamenávají se následující příznaky: volný plyn v břišní dutině a retroperitoneálním prostoru (zejména v blízkosti dvanáctníku), vysoká poloha bránice, absence stínu bederního svalu, posunutí plynové bubliny žaludku, změněná poloha střevních kliček, cizí tělesa. V případě zlomenin dolních žeber je možné poškození jater, sleziny a ledvin.
• CT. Použití rentgenkontrastních látek (intravenózně nebo orálně) rozšiřuje možnosti metody a umožňuje simultánní vizualizaci parenchymatózních a dutých orgánů břišní dutiny. Stále neexistuje shoda ohledně výhod CT oproti peritoneální laváži: CT detekuje poškozený orgán (možný zdroj krvácení), zatímco peritoneální laváž detekuje krev v břišní dutině.
• Rentgenové kontrastní vyšetření močových cest. Uretroragie, abnormální poloha prostaty nebo její pohyblivost při digitálním rektálním vyšetření, hematurie jsou příznaky poškození močových cest nebo genitálií. Uretrografie se používá k diagnostice poškození močové trubice. Intraperitoneální a extraperitoneální ruptura močového měchýře může být detekována pomocí cystografie, kdy se pomocí Foleyho katétru zavádí rentgenkontrastní látka. Poškození ledvin a retroperitoneální hematomy se diagnostikují pomocí CT břicha, které se provádí u každého pacienta s hematurií a stabilní hemodynamikou. V případě penetrujících poranění břicha se předepisuje exkretorická urografie, která slouží k posouzení stavu ledvin a močovodů. Při podezření na souběžné traumatické poranění mozku (TBI) by měla být exkretorická urografie odložena do provedení CT hlavy.
• Angiografie. Provádí se u hemodynamicky stabilních obětí k diagnostice dalších poranění (například poranění hrudní a břišní aorty).

Další studie

Diagnostická peritoneální laváž s laboratorním vyšetřením aspirátu Krev v aspirátu je známkou nitrobřišního krvácení, které může být příčinou arteriální hypotenze. Obsah erytrocytů v promývací vodě, rovný 100 000 v 1 ml, odpovídá 20 ml krve na 1 litr tekutiny a naznačuje nitrobřišní krvácení.

Ultrazvuk je informativnější metodou pro diagnostiku nitrobřišního krvácení ve srovnání s peritoneální laváží.

Pokud se během digitálního rektálního vyšetření uvolní z konečníku krev nebo zůstane na rukavici, provede se rektoskopie k diagnostice poškození konečníku.

Všem pacientům s podezřením na poranění břicha musí být zavedena nasogastrická sonda a močový katétr (v případě kombinovaného poranění s frakturou bazální kosti lební se sonda zavádí ústy). Krev ve výsledné tekutině je známkou poškození horní části gastrointestinálního traktu nebo močových cest.

Podle protokolu pro diagnostiku a léčbu tupého poranění břicha (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Úroveň I

• Diagnostická laparotomie se provádí u všech obětí s pozitivním nálezem peritoneální laváže.
• Počítačová tomografie (CT) se doporučuje k vyšetření hemodynamicky stabilních pacientů s nejednoznačnými nálezy při fyzikálním vyšetření, zejména v případech kombinovaného poranění a traumatu CNS. Za těchto okolností by měli být pacienti s negativními nálezy na CT sledováni.
• CT je diagnostickým nástrojem volby u pacientů s izolovaným poraněním vnitřních orgánů, kteří podstupují konzervativní terapii.
• U hemodynamicky stabilních pacientů jsou dalšími diagnostickými metodami diagnostická peritoneální laváž a CT.

V úrovni II

• Ultrazvuk je předepsán jako počáteční diagnostický nástroj k vyloučení hemoperitonea. Pokud je výsledek ultrazvuku negativní nebo neprůkazný, je jako doplňková metoda předepsána diagnostická peritoneální laváž a CT.
• Pokud se pro diagnostiku použije peritoneální laváž, klinické rozhodnutí by mělo být založeno na přítomnosti krve (10 ml) nebo mikroskopickém vyšetření aspirátu.
• U hemodynamicky stabilních pacientů s pozitivní diagnostickou peritoneální laváží by dalším krokem mělo být CT, zejména pokud se jedná o zlomeninu pánve nebo podezření na poranění urogenitálních orgánů, bránice nebo slinivky břišní.
• Diagnostická laparotomie je předepsána obětem s nestabilní hemodynamikou, ultrazvuk se používá u stabilních pacientů. Hemodynamicky stabilní pacienti s pozitivní ultrazvukovou odpovědí podstupují CT, které pomáhá při volbě další taktiky.
• Vyšetření (diagnostická peritoneální laváž, CT, opakovaný ultrazvuk) u hemodynamicky stabilních pacientů závisí na výsledcích počátečního ultrazvuku.

C Úroveň III

• Objektivní diagnostická vyšetření (ultrazvuk, diagnostická peritoneální laváž, CT) se provádějí u obětí s encefalopatií, spornými údaji získanými při fyzikálním vyšetření, kombinovaným traumatem nebo hematurií.
• U obětí s poraněním „pásem“ je nutné diagnostické pozorování a důkladné fyzikální vyšetření. Pokud je zjištěna intraperitoneální tekutina (ultrazvukem nebo CT), určí se další taktika – buď diagnostická peritoneální laváž, nebo laparotomie.
• U všech obětí s podezřením na poškození ledvin se provádí CT.
• Pokud je ultrazvukové vyšetření negativní, mělo by být u pacientů s vysokým rizikem poranění břicha (např. komplexní poranění končetin, těžké poranění hrudníku a negativní neurologické příznaky) provedeno CT vyšetření.
• Angiografie vnitřních orgánů se provádí k diagnostice dalších poranění (poranění hrudní a/nebo břišní aorty).

Indikace k hospitalizaci

Všechna poranění břicha, včetně povrchových, vyžadují lékařskou pomoc. Pozdní léčba vede ke zvýšené invaliditě.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Pro úspěšnou léčebnou a diagnostickou taktiku je nezbytná společná práce týmů z oddělení intenzivní péče, hrudní a břišní chirurgie a také diagnostických jednotek (ultrazvuk, CT, angiochirurgie, endoskopické místnosti).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Léčba poranění břicha

Penetrující poranění břicha (střela, nůž, brokovnice atd.) je indikací k laparotomii a revizi břišní dutiny. Diagnostická laparotomie se zahajuje okamžitě, pokud je přítomen šok nebo břišní distenze. V ostatních případech je vhodné nejprve provést výše uvedená vyšetření.

Expectivní konzervativní terapie je možná pouze u malých poranění přední břišní stěny, kdy je poškození pobřišnice nepravděpodobné. Pokud se objeví jakékoli příznaky podráždění pobřišnice (bolest při palpaci, napětí svalů přední břišní stěny) a vymizí střevní zvuky, je nutná operace. Nejbezpečnější léčebnou taktikou je revize rány v místním znecitlivění; pokud je zjištěna penetrující rána, provádí se diagnostická laparotomie v celkovém znecitlivění. Ve většině případů však, pokud nejsou přítomny příznaky podráždění pobřišnice, a to ani u bodných poranění přední břišní stěny, může postačit pozorování.

Léčebná taktika u tupého poranění břicha závisí na klinickém obrazu a výsledcích diagnostických testů. Pokud jsou příznaky mírné a potvrdí se podezření na závažné poškození břišních orgánů, je pacient hospitalizován, monitorován a podstupuje opakované rentgenové vyšetření břicha. Častá následná vyšetření by měl provádět stejný lékař.

Indikace pro diagnostickou laparotomii v případě uzavřeného poranění břicha:

• přetrvávající napětí ve svalech přední břišní stěny nebo bolest při palpaci,
• jakékoli nevysvětlitelné příznaky diagnostikované při každém vyšetření břicha,
• známky šoku a ztráty krve,
• patologické změny na rentgenovém snímku břicha a laboratorních datech.

U zlomenin pánve s těžkým krvácením je infuzní terapie často neúčinná. V tomto případě se používá pneumatický protišokový oblek. Pokud je pacient s podezřením na poranění břicha přijat v protišokovém obleku, je nutné z komory umístěné na břiše uvolnit vzduch, aby bylo možné provést peritoneální laváž nebo ultrazvuk.

Léčba drogové závislosti

Hlavní složky terapie pro oběti s poraněním břicha:

• analgetika (morfin, fentanyl). Pro adekvátní analgezii (pokud neexistují kontraindikace) se doporučuje epidurální analgezie,
• anxiolytika (benzodiazepiny, haloperidol),
• antibakteriální léky,
• infuzní a transfuzní terapie.

[ 70 ]

Doporučení pro antibakteriální terapii u obětí s penetrujícími poraněními břicha (Pracovní skupina EAST Practice Management Guidelines)

Úroveň I

Na základě dostupných důkazů (data třídy I a II) se u pacientů s penetrujícími poraněními standardně doporučuje předoperační profylaxe širokospektrými antibakteriálními látkami (proti aerobům i anaerobům).

Pokud nedojde k poškození vnitřních orgánů, další podávání léků se zastaví.

V úrovni II

Na základě dostupných důkazů (data třídy I a II) se doporučuje profylaktické podávání antibakteriálních léků při různých poraněních vnitřních orgánů po dobu 24 hodin.

C Úroveň III

Neexistuje dostatek klinických studií pro vývoj doporučení pro snížení rizika infekce u pacientů s hemoragickým šokem. Vasospasmus mění normální distribuci antibiotik a snižuje jejich penetraci do tkání. K řešení tohoto problému se doporučuje 2–3krát zvýšit dávku antibiotik, dokud se krvácení nezastaví. Po dosažení hemodynamické stability se na určitou dobu, která závisí na stupni kontaminace rány, předepisují antibakteriální látky s vysokou aktivitou proti fakultativně anaerobním bakteriím. K tomuto účelu se používají aminoglykosidy, které u postižených s těžkým traumatem prokázaly suboptimální aktivitu, což je spojeno se změněnou farmakokinetikou.

Myorelaxancia se používají v situacích, kdy je během sedativní terapie nutná relaxace k zajištění dostatečné ventilace (z léků se doporučují nedepolarizující myorelaxancia).

Imunoprofylaxe. Kromě sér se v případě penetrujících poranění břicha doporučuje použití polyvalentních imunoglobulinů pro zlepšení dlouhodobých výsledků léčby.

Jiné skupiny léků se používají k symptomatické terapii. Je třeba poznamenat, že užívání mnoha tradičních léků neprokazuje ve studiích svou účinnost.

[ 71 ], [ 72 ]

Anestetická podpora

Anestezie se provádí podle všech pravidel anesteziologie, přičemž jsou zajištěna kritéria bezpečnosti a účinnosti. Je třeba vzít v úvahu, že je lepší se zdržet intraoperačního podávání oxidu dusného z důvodu možného roztažení střev.

Pro následnou adekvátní analgezii v pooperačním období se doporučuje instalovat epidurální katétr v požadované výšce (v závislosti na stupni poškození).

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Chirurgická léčba poranění břicha

Nouzová diagnostická laparotomie

Kromě opatření potřebných při přípravě pacientů na plánované operace se před diagnostickou laparotomií provádějí následující:

• zavedení nasogastrické sondy a permanentního močového katétru,
• parenterální podávání antibiotik (při podezření na poranění žaludku nebo střev, těžký šok, rozsáhlé poškození),
• drenáž pleurální dutiny (v případě penetrujících poranění a uzavřeného poranění hrudníku se známkami pneumotoraxu nebo hemotoraxu),
• zajištění spolehlivého cévního přístupu, včetně monitorování hemodynamiky invazivním způsobem.

Chirurgický přístup je laparotomie ve střední čáře. Řez by měl být dlouhý, aby umožňoval rychlou prohlídku celé břišní dutiny.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologie

• Rychlé vyšetření břišní dutiny k odhalení zdrojů krvácení.
• Dočasné zastavení krvácení: tamponáda - při poškození parenchymatózních orgánů, aplikace svorek - při poškození hlavních tepen, tlak prstem - při poškození velkých žil.
• Doplňování BCC začíná po dočasném zastavení krvácení. Bez toho není možné v operaci pokračovat, což může vést k další ztrátě krve.
• Poškozené střevní kličky se obalí ubrouskem a vyvedou na břišní stěnu, aby se zabránilo další infekci břišní dutiny střevním obsahem. Velké nebo rostoucí retroperitoneální hematomy je nutné otevřít, zjistit zdroj a zastavit krvácení.
• Definitivní zastavení krvácení: aplikace cévních stehů, ligace cév, sešití ran, resekce jater, resekce nebo odstranění ledviny, sleziny. V extrémních případech se zdroj krvácení tamponuje a provádí se relaparotomie.
• Šití ran nebo resekce žaludku a střev.
• Propláchnutí břišní dutiny velkým množstvím izotonického roztoku chloridu sodného, pokud byla kontaminována střevním obsahem.
• Inspekce břišní dutiny, včetně otevření omentální burzy a vyšetření slinivky břišní. Pokud jsou zjištěna krvácení nebo otoky, provádí se mobilizace a kompletní vyšetření slinivky břišní. Pro vyšetření zadní stěny dvanáctníku se provádí její mobilizace dle Kochera.
• Znovuvyšetření všech poškozených orgánů, stehů atd., toaleta břišní dutiny, instalace drénů (pokud je to nutné), vrstvené šití rány břišní stěny.
• Pokud byla břišní dutina kontaminována střevním obsahem, kůže a podkožní tkáň se nezašívají.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognóza poranění břicha

Podle globálních dat se za prognostickou úroveň považuje skóre na škále TRISS. V tomto případě se prognóza pro penetrující a uzavřená poranění posuzuje samostatně.

[ 89 ], [ 90 ]