Zlomenina nosu

Zlomenina nosu je poranění nosu, při kterém je narušena celistvost nosní kostní pyramidy s dislokací kostních fragmentů nebo bez ní. Zlomeniny nosní kosti nebo poškození chrupavky mohou způsobit otok, bolest, abnormální pohyblivost, krepitus, krvácení z nosu a modřiny v periorbitální oblasti. Diagnóza se obvykle stanoví na základě klinického obrazu. Léčba zahrnuje změnu polohy, stabilizaci vnitřní tamponádou nebo dlahování.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Podle různých autorů tvoří 43 až 53 % ORL poranění nosu a vedlejších nosních dutin, nejčastěji pozorovaná u mužů ve věku 15–40 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny zlomenina nosu

Zlomený nos může být důsledkem různých typů zranění:

• domácí (trestný, pád z vlastní výšky, pád v důsledku epileptického záchvatu nebo pod vlivem alkoholu);
• sporty (zejména při cvičení boxu, různých druhů bojových umění atd.):
• doprava (v důsledku dopravní nehody);
• průmyslové (zejména z důvodu nedodržování bezpečnostních předpisů);
• vojenská zranění.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

Mezi kostmi obličejové kostry jsou nosní kosti nejvíce náchylné k zlomeninám kvůli svému centrálnímu umístění a vyčnívání nad povrch obličeje. V závislosti na mechanismu poranění jsou možné zlomeniny maxily, očnic, kribriformní ploténky a poškození slzného kanálku.

Silný úder do zevního nosu má za následek zlomeninu nosních kostí, čelních výběžků maxily, laterálních chrupavek nosu a ve většině případů i nosní přepážky, a to jak v chrupavčité, tak i kostní části. Nejčastějším typem laterálního posunutí zevního nosu je oddělení švu mezi nosními kostmi a čelními výběžky maxily nebo zlomenina nosních kostí. I když nedojde k posunutí nosní pyramidy, téměř vždy je pozorován určitý posun kostních úlomků vůči sobě navzájem. Ve všech případech je také dochází k určitému stupni otoku, modřin a odřenin měkkých tkání nosu. V případě zlomeniny nosní přepážky se pozorují modřiny ve sliznici s možnou její rupturou. Podél linie zlomeniny nosní přepážky se tvoří mikrohematomy, které mohou způsobit rozsáhlý hematom nosní přepážky s tvorbou abscesu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomy zlomenina nosu

V důsledku traumatu pacienti vždy uvádějí bolest v oblasti nosu, která se zhoršuje palpací nosu; ve většině případů je detekován krepitus kostních úlomků. Při kombinované zlomenině nosních kostí a ethmoidálního labyrintu se v periorbitální oblasti tvoří subkutánní emfyzém, což je potvrzeno přítomností krepitusu vzduchu během palpace. V důsledku protržení nosní sliznice během traumatu se vždy vyskytuje krvácení z nosu, které zpravidla samo odezní. Při těžkém poškození však může být krvácení z nosu hojné, dlouhodobé a opakující se.

Traumatická deformace nosu se může projevit posunutím kořene nosu doprava nebo doleva (obvykle doprava), poklesem sklonu nosu doprava nebo doleva (obvykle doleva), poklesem kostní a/nebo chrupavčité části kořene nosu s vytvořením sedlovitého nosu (zlomenina typu „otevřená kniha“). Při extrémně silném přímém úderu je možná úplná kalcinace kořene nosu, tzv. mopslí nos.

V případě zlomeniny kribriformní ploténky s rupturou tvrdé pleny se objevuje nosní liquorhea, která se projeví při předklonu hlavy. Současné krvácení z nosu může komplikovat diagnózu úniku mozkomíšního moku. První den je charakteristický symptom „dvojité skvrny“, projevující se výskytem vnějšího světlého prstence kolem krevní skvrny. Po zastavení krvácení z nosu se výtok z nosu s nosní liquorheou stává světlým.

Poranění obličeje často vede k krvácení do přední komory oční (hyphema), posunutí oční bulvy (enoftalmus), stlačení okohybných svalů ( diplopie ), doprovázené snížením zraku až po jeho úplnou ztrátu (amauróza).

Formuláře

V závislosti na síle působení a charakteristikách traumatického faktoru, jeho směru a hloubce průniku mohou být poranění nosu otevřená (s poškozením kůže) nebo uzavřená (bez poškození kůže).

Klasifikace deformací zevního nosu:

• rinoskolióza - laterální posunutí nosu;
• rhinokyfóza - deformace nosu s tvorbou hrbu;
• rhinolordóza - pokles nosního kořene (sedlový nos);
• platyrinin - široký a relativně krátký nos;
• brachyrinie - nadměrně široký nos.
• leptorhinie - nadměrně úzký (tenký) nos.

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace patří kosmetické deformity a funkční obstrukce nosní dutiny. Hematom septa může vést k aseptické nekróze chrupavky s následnou deformací. Zlomeniny kribriformní ploténky mohou způsobit meningitidu a mozkový absces.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika zlomenina nosu

Při sběru anamnézy zjišťují, jak dávno k úrazu došlo, kdo ho způsobil a jakým předmětem (ruka, noha, hůl atd.), povahu úrazu (sportovní, domácí, dopravní atd.), závažnost a trvání krvácení z nosu, přítomnost ztráty vědomí, nevolnosti a zvracení. Dále zjišťují souběžná onemocnění a přítomnost poranění nosu v minulosti.

[ 20 ]

Fyzikální vyšetření

Palpace nosních kostí odhaluje bolest, krepitaci kostních úlomků, vzduch a pohyblivost zevního nosu v kostním řezu. Stanovuje se stupeň otoku měkkých tkání nosu a typ deformace nosní pyramidy. Přední rhinoskopie odhaluje stupeň otoku nosní sliznice, místo ruptury sliznice v předních částech nosu a zdroj krvácení z nosu, jakož i případné zakřivení nosní přepážky.

[ 21 ]

Laboratorní výzkum

Provádějí se obecné klinické studie, včetně obecného krevního testu, testu moči, biochemického krevního testu, EKG a dalších metod. Tyto studie ukazují stupeň ztráty krve, změny v jiných orgánech a systémech, což může upravit taktiku léčby pacienta.

Detekce glukózy v nosním výtoku během jejich vyšetření naznačuje přítomnost mozkomíšního moku, charakteristického pro zlomeninu kribriformní ploténky s rupturou tvrdé pleny. V tomto případě musí být pacient ošetřen na neurochirurgickém oddělení.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentální výzkum

Radiační vyšetřovací metody, jako je rentgen a zejména CT, jsou při poranění nosu vysoce informativní. Rentgen nosních kostí nebo lebky v laterální projekci vždy odhalí přítomnost zlomeniny nosní kosti: jsou viditelné linie zlomení, posunutí kostních fragmentů vůči sobě v sagitální rovině. CT v koronální a axiální projekci přesněji zobrazuje linie zlomení, posunutí kostních fragmentů v různých rovinách a také odhaluje umístění zlomeniny nosní přepážky se směrem posunutí. Dále se odhaluje kombinované poškození stěn vedlejších nosních dutin, očních důlků, lebečních kostí, hematosinů atd.

V některých případech pomáhá ultrazvuková echografie objasnit rozsah traumatického poranění.

Endoskopické vyšetření nosní dutiny umožňuje vyšetření zadních částí nosní dutiny a nosní přepážky. V tomto případě jsou pozorovány mikrohematomové linie odpovídající liniím zlomeniny nosní přepážky, stejně jako ruptury sliznice s obnažením chrupavky nebo kosti.

Trauma obličejové části lebky je často doprovázeno krvácením do očních víček a kolem očnice („brýlový příznak“), ale tento příznak může být také známkou zlomeniny lebeční báze, poranění kavernózního sinu. V tomto případě je k objasnění diagnózy nutná spinální punkce. Zlomenina lebeční báze je charakterizována přítomností krve v mozkomíšním moku (subarachnoidální krvácení). Podezření na zlomeninu lebeční báze je možné, když je pacient v bezvědomí, omámený, má křeče atd. To vyžaduje, aby lékař fixoval pacientovu hlavu vzhledem k tělu (existují speciální korzety) a pacienta transportoval na tvrdých nosítkách. Ani rentgenové vyšetření nelze provést okamžitě, protože vyžaduje otáčení hlavy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Jakékoli poranění nosu vyžaduje konzultaci s neurochirurgem k vyloučení nebo potvrzení poranění mozku. To je obzvláště nutné v případě závažného stavu pacienta se ztrátou vědomí a dalšími neurologickými příznaky.

V případě kombinovaného poškození očnice a zygomatické kosti je nutná konzultace s oftalmologem a maxilofaciálním chirurgem.

V případě poranění nosu v důsledku pádu během epileptického záchvatu nebo ztráty vědomí je indikována konzultace s neurologem.

V přítomnosti souběžné patologie kardiovaskulárního systému, plicní tepny a dalších systémů je nutná konzultace s terapeutem, kardiologem atd.

[ 28 ], [ 29 ]

Promítání

Identifikace osob s traumatickým poraněním nosu se provádí s ohledem na stížnosti na bolest, deformace v nosní oblasti, anamnézu (poranění nosu) a vyšetřovací údaje (otok měkkých tkání nosu, deformace zevního nosu, bolest, krepitace kostních úlomků při palpaci).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferenciální diagnostika

Je nutné rozlišovat mezi akutními a konsolidovanými zlomeninami nosních kostí, u kterých dochází k deformaci nosní pyramidy, ale nedochází k otoku měkkých tkání a sliznice nosní dutiny, bolesti a krepitus kostních úlomků při palpaci.

[ 33 ], [ 34 ]

Léčba zlomenina nosu

Pohotovostní péče spočívá v symptomatické léčbě chladem a úlevou od bolesti. Repozice je indikována pouze u zlomenin s viditelnou deformací nosu nebo s obstrukcí nosních průchodů. Základem pro ukončení repozičních opatření je obnovení tvaru nosu nebo zlepšení dýchání. Proto se v některých případech repozice odkládá o 3–5 dní, což umožňuje pokles otoku. Zlomeniny nosu u dospělých se obvykle reponují v místním znecitlivění; u dětí je indikována celková anestezie. Do nosního průchodu se zavede tupý elevátor a umístí se pod vpadlou nosní kost, zvedne se dopředu a do strany, přičemž se tlačí na druhou stranu nosu, čímž se kořen nosu dostane do polohy podél středové čáry. Nos lze stabilizovat zavedením tamponů do nosních průchodů (gázové proužky navlhčené antibiotiky), jejich umístěním vysoko v vestibulu nosu nebo zevním dlahováním. Vnitřní tamponáda trvá 4–7 dní, zevní dlahování – až 7–14 dní.

Pokud je chrupavka poškozena, přemístění často není nutné. Pokud deformace přetrvává i po odeznění otoku, provádí se přemístění a dlahování v místním znecitlivění. Hematom nosní přepážky musí být okamžitě drenován, aby se zabránilo infekci a nekróze chrupavky. Zlomená přepážka se obtížně fixuje do správné polohy a často se musí později operovat.

Cílem léčby zlomeniny nosu je obnovit tvar vnějšího nosu a funkci vnitřního nosu.

[ 35 ]

Indikace k hospitalizaci

1. Zlomenina nosních kostí s výraznou vnější deformací.
2. Zlomenina nosních kostí v kombinaci s poškozením vedlejších nosních dutin, oční jamky a mozku.
3. Zlomenina nosních kostí doprovázená silným nebo opakovaným traumatickým krvácením z nosu.

[ 36 ]

Neléková léčba zlomeného nosu

V prvních 5–6 hodinách po poranění se na místo poranění přikládá led; v případě krvácení z nosu lze použít přední kličkovou nebo zadní nosní tamponádu.

[ 37 ]

Léčba zlomeného nosu léky

Zavedení antitetanového séra podle schématu je povinné. Předepisují se analgetika (metamizol sodný, tramadol, ketorolak atd.), sedativa (oxazepam, fenobarbital atd.). K boji s infekcí rány a prevenci sekundárních komplikací se používá celková a lokální antibakteriální terapie, hemostatická terapie a symptomatické látky.

[ 38 ]

Chirurgické ošetření zlomeniny nosu

Léčebná taktika závisí na povaze a hloubce poranění, závažnosti celkových a neurologických symptomů. V případě modřin a poranění měkkých tkání, odřenin bez poškození kostních struktur obličejové kostry se provádí primární chirurgická léčba a zastavuje se krvácení. V tomto případě je nutné usilovat o maximální zachování tkání a odstraňovat pouze neživotaschopné. Díky hojnému prokrvení obličeje dochází k dobrému hojení ran. Primární steh na nose (obvykle kosmetický) se aplikuje do 24 hodin po poranění.

V případě zlomeniny nosních kostí s dislokací kostních úlomků bez poškození nosní přepážky a vnějších kosmetických vad je hlavní metodou léčby repozice (přemístění) nosních kostí s následnou vnitřní a méně často vnější fixací kostních úlomků. Za optimální metodu se považuje repozice první den, ale lze ji provést i do tří týdnů po úrazu. Pokud je na základě anamnézy a objektivního vyšetření diagnostikován otřes mozku určitého stupně (bolest hlavy, nevolnost, zvracení, slabost, neurologické příznaky), repozice nosních kostí se odkládá na pozdější termín (po 5-6 dnech).

Repozici fragmentů nosní kosti provádíme v poloze pacienta vsedě nebo vleže pomocí lokální anestezie (mazání sliznice 10% roztokem lidokainu, 2% roztokem tetrakainu atd.) nebo infiltrační anestezie injekcí 1% roztoku prokainu (2% roztoku lidokainu) v dávce 2-3 ml do oblasti zlomeniny.

Repozice laterálního posunutí zevního nosu se provádí tzv. metodou repozice prstů, tj. stisknutím palce pravé ruky při zakřivení doleva a odpovídajícím způsobem levé ruky při zakřivení doprava. Síla tlaku prstů může být značná. V okamžiku posunutí úlomků do normální polohy je obvykle slyšet charakteristické křupání.

V případě vtlačených zlomenin nosních kostí se k repozici používají nosní elevátory dle Ju. N. Volkova. Po adekvátní anestezii se pravý nebo levý nosní elevátor zavede do nosní dutiny do předem změřené hloubky a tahem dopředu a nahoru se obnoví normální anatomická poloha hřbetu nosu.

Při diagnostikování současného posunu kostních fragmentů dozadu a do strany se provádí repozice prstovými nástroji tahem dopředu příslušným elevátorem a současně se palcem redukuje laterální posun. Při absenci elevátorů se repozice nosních kostí provádí rovnými pinzetami nebo svorkami, jejichž konce jsou obaleny gázou nebo se na ně nasadí gumová hadička.

Po repozici nosních kostí je někdy nutná fixace kostních úlomků nosní tamponádou. Indikací je pohyblivost kostních úlomků, stanovená palpací. V případě mnohočetných zlomenin nosních kostí je nutná silnější a delší fixace, kterou lze zajistit tamponádou turundy namočenou v roztaveném parafínu (bod tání 50-54 °C) bezprostředně před zavedením do nosu. Po aplikační anestezii se tamponují horní a střední části nosní dutiny; parafín rychle tvrdne a dobře fixuje nosní kůstky, přičemž dýchání nosem lze udržet i přes spodní části nosu. Parafínový tampon se vyjme po 7 dnech, ale v nose může zůstat až 12 dní, což je důležité pro správné srůstání úlomků.

Ve většině případů je zlomenina nosní kosti kombinována se zlomeninou nosní přepážky. Stávající metody léčby akutních zlomenin nosní kosti bez zohlednění zlomeniny nosní přepážky vedou k vysokému počtu případů posttraumatické deformace nosu (14–50 %) a zhoršeného nosního dýchání, což nutí pacienty znovu vyhledat lékařskou pomoc v opožděném období.

Tato okolnost vysvětluje nedostatečnou účinnost uzavřené repozice nosních kostí používané u pacientů s kombinovanou zlomeninou nosních kostí a nosní přepážky a ukazuje na potřebu vyvinout adekvátní algoritmus pro léčbu pacientů s akutní zlomeninou nosních kostí.

V případě poranění nosu doprovázeného deformací zevního nosu a zlomeninou se zakřivením nosní přepážky, které narušují nosní dýchání, se doporučuje použít taktiku jednostupňové korekce intranazálních struktur a odstranění kosmetické vady zevního nosu - akutní rhinoseptoplastiku. Operace se obvykle provádějí v endotracheálním znecitlivění. V první fázi se provádějí endonazální operace k obnovení nosního dýchání (různé typy septoplastiky). Ve druhé fázi se odstraňují kosmetické vady zevního nosu. Přístup k operaci zevního nosu může být otevřený i uzavřený: k odstranění defektů se široce používá implantace různých materiálů (autochrupavka, konzervovaná chrupavka, polymerní materiály, silikon atd.). Trauma nosu doprovázené přetrvávajícími defekty a deformacemi vyžaduje chirurgickou (kosmetickou, plastickou, estetickou) korekci, která se v současné době provádí v mnoha otorinolaryngologických klinikách.

[ 39 ], [ 40 ]

Další správa

Pacienti, kteří podstoupili chirurgický zákrok, musí zůstat v nemocnici 7–10 dní. Pokud se po odstranění tamponů a/nebo fixačních (sádrových) obvazů do 24 hodin neobjeví krvácení z nosu a výsledek chirurgického zákroku je uspokojivý, může být pacient propuštěn.

[ 41 ], [ 42 ]

Informace pro pacienta

Pacient by měl měsíc po úrazu dodržovat šetrný režim. Fyzická aktivita, návštěva lázní nebo sauny jsou vyloučeny. Nošení brýlí po dobu tří týdnů po úrazu je nežádoucí. V některých případech je vhodné používat vazokonstrikční nosní kapky po dobu 7-10 dnů po úrazu. Doporučuje se užívat Sinupret podle schématu po dobu jednoho měsíce po úrazu, aby se zabránilo traumatickým změnám nosní sliznice.

[ 43 ]

Předpověď

Zlomenina nosu má příznivou prognózu. U těžkého kombinovaného traumatu závisí prognóza na stupni poškození mozku. Přibližná doba postižení u zlomeniny nosu je 14–28 dní od okamžiku úrazu.

[ 44 ], [ 45 ]