Zlomenina nosu

Zlomenina nosu je trauma nosu, při které dochází k porušení integrity kostní pyramidy nosu s nebo bez vytěsnění fragmentů kostí. Zlomeniny nosních kostí nebo poškození chrupavky mohou vést k otoku, bolesti, abnormální pohyblivosti, krepitu, krvácení z nosu a modřinám v blízké orbitální oblasti. Diagnóza se obvykle provádí na klinickém obrazu. Ošetření zahrnuje repozici, stabilizaci s vnitřní tamponádou nebo splinting.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Podle různých autorů je 43 až 53% poranění ORL orgánů poranění nosu a vedlejších nosních dutin, častěji pozorovaných u mužů ve věku 15–40 let.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Příčiny zlomenina nosu

Z různých typů poranění může vzniknout zlomenina nosu:

• domácnost (trestný čin, pád z výšky vlastního růstu, pád v důsledku epileptického záchvatu nebo intoxikace alkoholem);
• sport (zejména v boxu, různých typech bojových umění atd.):
• dopravní nehoda (v důsledku dopravní nehody);
• výroba (zejména s nedodržováním bezpečnostních předpisů);
• vojenských zranění.

[11], [12]

Patogeneze

Mezi kostmi kostry obličeje jsou kosti nosu nejvíce náchylné k frakturám v důsledku jejich centrální lokalizace a vyčnívání nad obličejem. V závislosti na mechanismu poranění jsou možné zlomeniny horní čelisti, oční důlky, etmoidní deska a poškození nasolacrimálního kanálu.

V důsledku silné rány do oblasti vnějšího nosu dochází k zlomeninám nosních kostí, čelním procesům horní čelisti, laterálním chrupavkám nosu a ve většině případů nosní přepážce, jak v chrupavkách, tak v oblastech kostí. Nejčastěji pozorované laterální posuny vnějšího nosu, doprovázené oddělením švu mezi nosními kostmi a frontálními procesy horní čelisti nebo zlomeninou nosních kostí. I když nedochází k posunutí pyramidy nosu, je téměř vždy pozorováno jakékoli jiné posunutí fragmentů kostí vůči sobě. Ve všech případech je také pozorován jeden nebo jiný stupeň otoků, podlitin a odření měkkých tkání nosu. V případě zlomeniny nosní přepážky se pozorují podlitiny sliznice s možným roztržením sliznice. V průběhu linie zlomeniny nosního septa se tvoří mikrohematomy, které mohou způsobit rozsáhlý hematom nosní přepážky s tvorbou abscesů.

[13], [14], [15], [16], [17]

Symptomy zlomenina nosu

V důsledku traumatu si pacienti vždy všimnou bolesti v oblasti nosu, kterou zhoršuje palpace nosu; ve většině případů je odhalen krepitus fragmentů kostí. S kombinovanou zlomeninou nosních kostí a etmoidním labyrintem se v peri-orbitální oblasti vytváří subkutánní emfyzém, o čemž svědčí přítomnost vzduchového krepitu při palpaci. V souvislosti s rupturou nosní sliznice v době poranění dochází vždy ke krvácení z nosu, které se zpravidla samo zastaví. Nicméně, s těžkým poškozením, oni mohou být bohatí, non-stop a opakující se nosní krvácení.

Traumatická deformace nosu může být reprezentována posunutím hřbetu nosu doprava nebo doleva (častěji vpravo), recesí nosního žihadla doprava nebo doleva (častěji vlevo), recesí kosti a / nebo chrupavkové části hřbetu nosu s tvorbou "otevřené knihy" ). S extrémně silným přímým úderem je možné zcela zapálit zadní část nosu, tzv. Mopsov nos.

Když se mřížová destička zlomí s prasknutím dura mater, objeví se nazální likvor, který je detekován při naklonění hlavy dopředu. Současné nasální krvácení může ztěžovat diagnostiku odtoku mozkomíšního moku. První den je charakterizován příznakem "dvojité skvrny", který je vyjádřen ve vzhledu vnějšího světlého kruhu kolem krve. Po zastavení nosního krvácení se nosní výtok v nosním roztoku stává světlejším.

V případě traumat obličeje, krvácení do přední komory oka (hyphema),, vytěsnění oční bulvy (enophthalmos), komprese okulomotorických svalů ( diplopie ), doprovázené snížením vidění až do jeho úplné ztráty (amauróza) se objevují často.

Formuláře

V závislosti na síle působení a charakteristikách traumatického faktoru, jeho orientaci a hloubce proniknutí poranění nosu mohou být otevřené (s poškozením kůže) nebo uzavřené (bez poškození kůže).

Klasifikace deformací vnějšího nosu:

• rhinoskolióza - laterální posun nosu;
• Rhinokifos - deformace nosu s tvorbou hrbů;
• rinolordoe - retrakce nosního můstku (sedlový nos);
• platyrinin - široký a poměrně krátký nos;
• brachirinia je příliš široký nos.
• leptorinium - příliš úzký (tenký) nos.

Komplikace a důsledky

Komplikace zahrnují kosmetické deformity a funkční obstrukce nosní dutiny. Hematoma septum může vést k aseptické nekróze chrupavky, následované deformací. Zlomeniny etmoidní destičky mohou způsobit meningitidu a absces mozku.

[18], [19]

Diagnostika zlomenina nosu

Při sběru historie bylo zjištěno předepsání zranění, kým a jakým objektem byl způsoben (rukou, nohou, hůlkou atd.), Povahou zranění (sport, domácnost, doprava atd.), Závažností a trváním krvácení z nosu, přítomnost ztráty vědomí, nevolnosti a zvracení. Navíc v minulosti zjistili související choroby a přítomnost nosních poranění.

[20],

Fyzikální vyšetření

Při prohmatání kostí nosu se odhalí bolest, crepitus úlomků kostí, vzduch a pohyblivost vnějšího nosu v části kosti. Určete stupeň bobtnání měkkých tkání nosu a typ deformace pyramidy nosu. Přední rinoskopie ukazuje stupeň otoku nosní sliznice, umístění prasknutí sliznice v přední části nosu a zdroj nosního krvácení, jakož i možné zakřivení nosní přepážky.

[21]

Laboratorní testy

Proveďte klinické studie, včetně kompletního krevního obrazu, moči, biochemického krevního testu. EKG a další metody. Tyto studie ukazují míru ztráty krve, změny z jiných orgánů a systémů, které mohou přizpůsobit taktiku řízení pacientů.

Detekce glukózy v nosních sekrecích v jejich studii ukazuje přítomnost mozkomíšního moku, charakteristickou pro zlomeninu etmoidní destičky s prasknutím dura mater. V tomto případě je nutné léčit pacienta v neurochirurgickém oddělení.

[22], [23], [24]

Instrumentální studie

Radiační zobrazování, jako je radiografie a zejména CT, pro poranění nosu je vysoce informativní. Když radiografie kostí nosu nebo lebky v laterální projekci vždy odhalí přítomnost zlomeniny kostí nosu: viditelné linie zlomeniny, posunutí fragmentů kostí vůči sobě v sagitální rovině. CT v koronárních a axiálních projekcích přesněji ukazuje linie zlomeniny, vytěsnění fragmentů kostí v různých rovinách a také odhaluje zlomeninu nosní přepážky se směrem vytěsnění a navíc je detekováno kombinované poškození stěn dutin paranazálních, očních jamek, kostí lebky, hematosinu atd.

Ultrazvuková echografie v některých případech pomáhá objasnit rozsah traumatického poranění.

Endoskopické vyšetření nosní dutiny umožňuje kontrolovat zadní části nosní dutiny a přepážky nohy. Současně jsou pozorovány mikrohematogenní linie odpovídající liniím zlomeniny nosní přepážky, jakož i slzy sliznice při vystavení chrupavky nebo kosti.

Trauma na obličejové části lebky je často doprovázena krvácením v oblasti očních víček a kolem orbity („symptom brýlí“), ale tento příznak může být také známkou zlomeniny základny lebky, zranění kavernózního sinusu. Pro objasnění diagnózy v tomto případě je nutné vyslovit lumbální punkci. Když je zlomenina lebky zlomena, krev je přítomna v mozkomíšním moku (subarachnoidální krvácení). Podezření na zlomeninu základny lebky nastane, když je pacient v bezvědomí, omráčený, křeče, atd. To zavazuje lékaře, aby upevnil hlavu pacienta ve vztahu k tělu (jsou zde speciální korzety), aby pacienta přepravoval na tvrdém nosítku. I rentgenové vyšetření nelze provést okamžitě, protože je nutné otočit hlavu.

[25], [26], [27],

Indikace pro konzultace s jinými odborníky

Jakákoli nosní trauma zahrnuje konzultaci neurochirurga, aby vyloučil nebo potvrdil poranění mozku. Navíc je to nutné v případě vážného stavu pacienta se ztrátou vědomí as jinými neurologickými symptomy.

V případě kombinovaného poškození orbity a zygomatické kosti je nutná konzultace s očním lékařem a maxilofaciálním chirurgem.

V případě poranění nosu v důsledku pádu během epileptického záchvatu nebo ztráty vědomí je indikována neurologická konzultace.

V přítomnosti souběžné patologie kardiovaskulárního systému je nutná letní a další systémy, konzultace s terapeutem, kardiologem atd.

[28], [29]

Screening

Identifikace osob s traumatickým poraněním nosu se provádí s přihlédnutím k stížnostem na bolest, deformacím v oblasti nosu, údajům z historie (traumatem nosu) a kontrolním údajům (otok měkkých tkání nosu, deformaci vnějšího nosu, bolest, crepitus fragmentů kostí během palpace).

[30], [31], [32]

Diferenciální diagnostika

Je nutné rozlišovat akutní a konsolidovanou zlomeninu kostí nosu, ve které dochází k deformaci pyramidy nosu, ale nedochází ke zduření měkkých tkání a sliznic nosní dutiny, bolestivosti a zpevnění fragmentů kostí během palpace.

[33], [34]

Léčba zlomenina nosu

Nouzová léčba spočívá v symptomatické léčbě s úlevou od zimy a bolesti. Redukce je indikována pouze u zlomenin s viditelnou deformací nosu nebo obstrukcí nosních průchodů. Základem pro ukončení repozičních opatření je obnovení tvaru nosu nebo zlepšení dýchání. To je důvod, proč v některých případech je přemístění zpožděno na 3-5 dnů, což umožňuje snížit otok. Nosní zlomeniny u dospělých se obvykle opravují v lokální anestezii, u dětí se projevuje celková anestezie. Výtah s tupým koncem se zavádí do nosního průchodu a umisťuje se pod odsazenou kost nosu, zvedá se dopředu a na stranu, zatímco se tlačí na druhou stranu nosu, přičemž zadní část nosu je umístěna podél střední linie. Nos může být stabilizován instalací tamponů do nosních průchodů (proužky gázy navlhčené antibiotiky), umístěním vysoko na práh nosu nebo vnějším splinováním. Vnitřní tamponáda pokračuje po dobu 4-7 dnů, vnější splinting - až 7-14 dnů.

Je-li chrupavka poškozená, není často nutná změna polohy. Pokud deformita přetrvává i po ústupu otoku, přemístění a dlaha v lokální anestezii. Hematom nosní přepážky musí být okamžitě vypuštěn, aby se zabránilo infekci a nekróze chrupavky. Rozbitý oddíl je obtížné opravit ve správné poloze a často musí být provozován později.

Cílem léčby zlomeniny nosu je obnovení tvaru vnější a vnitřní funkce nosu.

[35]

Indikace pro hospitalizaci

1. Zlomenina kostí nosu s těžkou vnější deformací.
2. Zlomenina kostí nosu v kombinaci s poškozením vedlejších nosních dutin, oční jamky, mozku.
3. Zlomenina kostí nosu, doprovázená těžkým nebo opakujícím se traumatickým nosním krvácením.

[36]

Neléčebná léčba nosní zlomeniny

V prvních 5-6 hodinách po poranění se do oblasti poranění aplikuje led, v případě krvácení z nosu je možná přední smyčka nebo zadní tamponáda nosu.

[37],

Léčba nosní zlomeniny

Nutně zavedení tetanického toxoidu podle schématu. Předepsané analgetika (metamizol sodný, tramadol, ketorolak atd.), Sedativa (oxazepam, fenobarbital atd.). Obecná a lokální antibiotická terapie, hemostatická terapie a symptomatická léčiva se používají k boji proti infekci ran a k prevenci sekundárních komplikací.

[38]

Chirurgická léčba zlomeniny nosu

Terapie léčby závisí na povaze a hloubce poranění, závažnosti všeobecných a neurologických symptomů. V přítomnosti otlaků a poranění měkkých tkání, abrazí bez poškození kostních struktur kostry obličeje se provádí primární chirurgická léčba a krvácení se zastaví. Zároveň je nutné usilovat o maximální zachování tkání a odstranění pouze životaschopných tkání. Kvůli hojnému prokrvení obličeje dochází k hojení ran. Primární steh na nosu (obvykle kosmetický) se aplikuje během dne po poranění.

V případě zlomeniny nosních kostí s vytěsněním kostních fragmentů bez poškození nosní přepážky a vnějších kosmetických defektů je hlavní léčebnou metodou repozice (kontrakce) nosních kostí s následnou vnitřní a méně často vnější fixací kostních fragmentů. Nejlepší metoda je považována za repozici v první den, ale může být provedena do tří týdnů po poranění. Pokud je podle anamnézy a objektivního výzkumu zjištěn stupeň mozku mozku (bolest hlavy, nevolnost, zvracení, slabost, neurologické příznaky), přemístění kostí nosu je odloženo na pozdější datum (po 5-6 dnech).

Fragmenty nosních kostí jsou umístěny v poloze pacienta sedícího nebo vleže pomocí aplikace anestézie (mazání sliznice 10% roztokem lidokainu, 2% roztok tetrakainu atd.) Nebo infiltrace anestézií injekcí 1% roztoku prokainu (2% roztok lidokainu) v dávce 2-3 ml v oblasti zlomeniny.

Repozice při laterálním posunu vnějšího nosu je způsobena metodou tzv. Repozice prstu, tj. Tlakem palce pravé ruky, když je zakřivena doleva, a tedy levou rukou - když je zakřivena doprava. Tlak prstu může být významný. V době přemístění fragmentů do normální polohy je obvykle slyšet charakteristická křivka.

Pro depresi zlomeniny nosní kosti, nosní elevátory podle Yu.N. Volkov. Po adekvátní anestezii je pravý nebo levý nosní výtah zaveden do nosní dutiny, v daném pořadí, v předem stanovené hloubce a anatomická poloha nosního hřbetu je obnovena na přední a vzhůru trakci.

Když je diagnostikováno současné vytěsnění fragmentů kostí na zadní straně a na stranu, provede se palcová úprava polohy předního elevátoru s odpovídajícím výtahem pomocí prstu a současně palec posouvá boční posunutí. V nepřítomnosti výtahů, přemístění kostí nosu je děláno s rovnými pinzetou nebo s svorkou, jehož konce jsou zabalené s gázou nebo dát na gumové trubce.

Po přemístění kostí nosu je někdy nutné fixovat fragmenty kostí pomocí tamponády nosu, což je indikováno pohyblivostí kostních fragmentů, které je určeno palpací. V případě vícenásobné fraktury nosních kostí je zapotřebí silnější a delší fixace, kterou lze zajistit tamponádovou turundou nasáklou bezprostředně před vstřikováním do nosu roztaveným parafinem (bod tání 50-54 ° C). Po aplikaci anestézie jsou horní a střední části nosní dutiny ucpány, parafín rychle ztvrdne a dobře fixuje kosti nosu, zatímco nosní dýchání dolními částmi nosu může být udržováno. Parafínový tampon se po 7 dnech odstraní, ale může být v nose až 12 dní, což je důležité pro správné hojení fragmentů.

Ve většině případů se zlomenina kostí nosu kombinuje se zlomeninou nosní přepážky. Stávající techniky pro léčbu akutních zlomenin nosních kostí bez zohlednění zlomeniny nosního septa mají za následek vysoký výskyt posttraumatické deformace nosu (14-50%) a nosní dýchání, což nutí pacienty znovu vyhledat lékařskou pomoc v opožděném období.

Tato okolnost vysvětluje nedostatek účinnosti uzavřené repozice nosních kostí u pacientů s kombinovanou zlomeninou nosních kostí a nosní přepážky a ukazuje potřebu vyvinout adekvátní léčebný algoritmus pro pacienty s akutní zlomeninou nosních kostí.

V případě poranění nosu, doprovázeného deformací vnějšího nosu a zlomeninou se zakřivením nosní přepážky, která porušuje nosní dýchání, se doporučuje použít taktiku jednostupňové korekce intranazálních struktur a odstranění kosmetického defektu vnějšího nosu - akutní rhinoseptoplastiky. Operace se provádějí zpravidla pod intubační anestézií. V první fázi jsou prováděny endonazální operace pro obnovení nosního dýchání (různé varianty septoplastiky). Ve druhé fázi jsou eliminovány kosmetické vady vnějšího nosu. Přístup k operaci na vnějším nosu může být otevřený i uzavřený: pro eliminaci defektů je široce používána implantace různých materiálů (auto zrna, konzervovaná chrupavka, polymerní materiály, silikon atd.). Poranění nosu, doprovázené přetrvávajícími defekty a deformacemi, vyžadují chirurgickou (kosmetickou, plastickou, estetickou) korekci, která je v současné době prováděna na mnoha otorinolaryngologických klinikách.

[39], [40]

Další řízení

Pacienti, kteří podstoupili chirurgickou léčbu, by měli být v nemocnici po dobu 7-10 dnů. Pokud se po odstranění tampónů opotřebení a / nebo odstranění fixačních (omítkových) obvazů během dne nevyskytne žádné krvácení z nosu a výsledek chirurgické léčby je uspokojivý, může být pacient propuštěn.

[41], [42]

Informace pro pacienta

Pacient musí během měsíce po poranění pozorovat benigní režim. Odstraňte fyzickou námahu, návštěvy vany, sauny. Je nežádoucí nosit brýle tři týdny po poranění. V některých případech, po poranění, je vhodné použít vazokonstrikční nosní kapky po dobu 7-10 dnů. Během jednoho měsíce po poranění se doporučuje užívat synupret podle schématu, aby se zmírnily traumatické změny v nosní sliznici.

[43]

Předpověď

Zlomenina nosu má příznivou prognózu. Při těžkém souběžném poranění závisí prognóza na stupni poškození mozku. Přibližné termíny postižení u zlomeniny nosu jsou 14-28 dní od data poranění.

[44], [45]