Traumatický hyphema: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Hyphema - přítomnost krve v přední komoře. Množství krve může být mikroskopické (mikrohyphema), kdy jsou erytrocyty v komorovém moku viditelné pouze biomikroskopií, nebo se krev nachází ve vrstvě v přední komoře.

Při totálním hyphému krev vyplňuje celou přední komoru. Totální hyphém se sraženou krví zčerná, nazývá se osmibodový. Traumatický hyphém je spojen s tupým nebo penetrujícím poraněním oka. Většina hyphémů postupně sama odezní bez jakýchkoli následků, ale může dojít k opakovanému krvácení, zvýšenému nitroočnímu tlaku a zbarvení rohovky krví.

Epidemiologie traumatické hyphémy

Traumatický hyphém se vyskytuje při tupém nebo penetrujícím poranění. Traumatický hyphém je častý u mladých, aktivních mužů, s poměrem mužů a žen přibližně tři ku jedné. Riziko komplikací, jako je opakované krvácení, nekontrolované zvýšení nitroočního tlaku nebo krevní zbarvení rohovky, se zvyšuje se zvětšující se velikostí hyphému. Výjimkou jsou pacienti se srpkovitou hemoglobinopatií. Tito pacienti mají zvýšené riziko komplikací bez ohledu na velikost hyphému.

Až 35 % pacientů trpí opakovaným krvácením. Ve většině případů se opakované krvácení rozvine do 2–5 dnů po poranění, obvykle je masivnější než předchozí hyphema a má větší sklon k rozvoji komplikací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofyziologie traumatické hyphémy

Kompresní síly způsobené tupým poraněním protrhnou duhovku a cévy řasnatého tělesa. Protržení řasnatého tělesa poškozuje velký tepnový kruh duhovky. Penetrující rány přímo poškozují krevní cévy. Sraženiny sražené krve ucpávají poškozené cévy. K opakovanému krvácení dochází při retrakci a lýze těchto sraženin. Nitrooční tlak prudce stoupá při blokádě trabekulární sítě červenými krvinkami, zánětlivými buňkami a dalšími organickými látkami. Nitrooční tlak se také zvyšuje při pupilárním bloku, krevní sraženině v přední komoře nebo mechanickém bloku trabekulární sítě. Tato forma pupilárního bloku se často vyskytuje u osmibodového hyphému - totálního sraženého hyphému, který brání cirkulaci nitrooční tekutiny. Zhoršená cirkulace komorové vody vede ke snížení koncentrace kyslíku v přední komoře a zčernání sraženiny.

U pacientů se srpkovitou anémií a dalšími onemocněními, když se srpkovitá anémie tvoří, červené krvinky ztuhnou a snadno se usazují v trabekulární síti, což zvyšuje nitrooční tlak i při malém hyfému. U mikrovaskulárních poruch může u pacientů dojít k cévní okluzi a poškození optického disku s nízkým nitroočním tlakem.

Příznaky traumatické hyphémy

Pacienti mají v anamnéze trauma. Pečlivé dotazování na dobu a mechanismus poranění je nezbytné pro posouzení pravděpodobnosti dalšího poškození a potřeby hloubkového vyšetření a léčby. Pacienti mohou být asymptomatickí, se sníženou zrakovou ostrostí, fotofobií a bolestí. Zvýšený nitrooční tlak je někdy doprovázen nevolností a zvracením. Mohou se vyskytnout známky orbitálního traumatu nebo poškození jiných očních tkání.

Diagnóza traumatické hyphémy

Biomikroskopie

Vyšetření štěrbinovou lampou odhalí červené krvinky cirkulující v přední komoře, někdy hyphemu. Mohou se vyskytnout známky traumatu v jiných strukturách oka, jako je katarakta, fakodeny, subkonjunktivální krvácení, cizí tělesa, rány, ruptury duhovkového svěrače nebo ruptury v oblasti kořene duhovky (iridodialýza).

Gonioskopie

Gonioskopie by měla být provedena po pominutí rizika opětovného krvácení. Po určité době, 3 až 4 týdny po poranění, může být zjištěno, že úhel je neporušený, nebo častěji může být detekována recese úhlu. Může se rozvinout cyklodialýza.

Zadní pól

Na zadním pólu mohou být patrné známky tupého nebo penetrujícího poranění. Může být přítomna kontuze sítnice, natržení cévnatky, odchlípení sítnice, nitrooční cizí tělesa nebo krvácení do sklivce. Vyšetření indentací bělimy by mělo být odloženo, dokud nepomine riziko opětovného krvácení.

Speciální testy

U každého pacienta, u kterého nelze vyšetřit zadní pól oka, by mělo být provedeno ultrazvukové B-vyšetření. Pokud jsou během klinického vyšetření zjištěny zlomeniny očnice nebo nitrooční cizí těleso, je pacient odeslán na orbitální CT vyšetření.

Každý černošský nebo hispánský pacient, stejně jako pacienti s komplikující rodinnou anamnézou, by měl podstoupit krevní test nebo elektroforézu hemoglobinu, aby se zjistilo, zda má srpkovitou anémii.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba traumatické hyphémy

Postižené oko se překryje obvazem, pacient se uloží na lůžko se zvednutou hlavou. Je nutné vyhnout se užívání kyseliny acetylsalicylové, nesteroidních protizánětlivých léků; používají se lokální cykloplegika a glukokortikoidy. K prevenci opětovného krvácení pacient užívá (perorálně) kyselinu aminokapronovou a antifibrinolytika. Kyselina aminokapronová může způsobit posturální hypotenzi, nevolnost a zvracení, proto je třeba se jí vyhnout během těhotenství a u pacientů se srdečními, hepatologickými nebo ledvinovými onemocněními. V případě zvýšeného nitroočního tlaku se lokálně předepisují beta-blokátory, agonisté adrenergních receptorů nebo inhibitory karboanhydrázy. Miotika mohou způsobit zánět – neměla by se předepisovat. Inhibitory karboanhydrázy se dále podávají perorálně nebo intravenózně, s výjimkou pacientů se srpkovitou hemoglobinopatií, protože zvyšují pH nitrooční tekutiny, čímž zvyšují tvorbu srpkovité formy hemoglobinu. Tito pacienti by měli být při předepisování hyperosmotických látek velmi opatrní, protože zvýšení viskozity krve vede ke zvýšení koncentrace patologické formy hemoglobinu.

Pacientům s rozsáhlým, neléčícím se hyphémem a časnou imbibicí rohovky krví, stejně jako v případech nekontrolovaného nitroočního tlaku, se doporučuje chirurgický zákrok. Načasování operace ke kontrole nitroočního tlaku je individuální a závisí na pacientovi. Operace je nutná u pacientů s normálním optickým diskem s nitroočním tlakem 50 mm Hg po dobu 5 dnů nebo více než 35 mm Hg po dobu 7 dnů. Pacienti se změněným optickým diskem, patologií endotelu rohovky, srpkovitou hemoglobinopatií nebo jejími příznaky vyžadují dřívější operaci. Operace je dále indikována u pacientů se srpkovitou anémií s nitroočním tlakem vyšším než 24 mm Hg a trváním operace delším než 24 hodin.

Chirurgické postupy k odstranění hyphemu zahrnují laváž přední komory, vytlačení krevní sraženiny řezem v limbu nebo její odstranění pomocí nástrojů pro přední vitrektomii. Aby se zabránilo opětovnému krvácení, odstranění sraženiny se provádí do 4 až 7 dnů po poranění. Ve většině případů se obvykle provádí šetrná filtrační operace ke kontrole nitroočního tlaku.