Mnohočetný endokrinní neoplastický syndrom typu II A

Mnohočetný endokrinní neoplastický syndrom typu IIA (MEN syndrom typu IIA, mnohočetná endokrinní adenomatóza, syndrom typu IIA, Sipleův syndrom) je dědičný syndrom charakterizovaný medulární rakovinou štítné žlázy, feochromocytomem a hyperparatyreózou. Klinický obraz závisí na postižených žlázových elementech. Hormonální testy a zobrazovací vyšetření pomáhají detekovat nádory, které se v případě možnosti chirurgicky odstraňují. Mutace v protoonkogenu receptorové tyrosinkinázy naznačují, že tento dominantní onkogen je zodpovědný za přítomnost MEN syndromu typu IIA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomy syndromu MEN IIA

Příznaky MEN IIA závisí na typu nádoru.

Formuláře

Štítná žláza

Téměř všichni pacienti trpí medulárním karcinomem štítné žlázy. Nádor se obvykle vyvíjí v dětství a začíná hyperplazií štítné žlázy. Nádory jsou často multicentrické.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nadledviny

Feochromocytom obvykle vzniká v nadledvinách. Feochromocytom se vyskytuje u 40–50 % pacientů s MEN IIA v rodině a v některých souvisejících případech je feochromocytom příčinou 30 % úmrtí. Na rozdíl od sporadických feochromocytomů začíná familiární MEN IIA medulární hyperplazií nadledvin a je multicentrický a bilaterální ve více než 50 % případů. Extraadrenální feochromocytomy jsou vzácné. Feochromocytomy jsou téměř vždy benigní, ale některé mají tendenci k recidivě.

Feochromocytomy vznikající v souvislosti s MEN syndromem obvykle produkují adrenalin neúměrně k norepinefrinu, na rozdíl od sporadických případů.

Hypertenzní krize v souvislosti s feochromocytomem je často pozorovaným příznakem. Hypertenze u pacientů s MEN IIA a feochromocytomem je častěji paroxysmální, na rozdíl od obvyklých sporadických případů. Pacienti s feochromocytomy mohou pociťovat paroxysmální palpitace, úzkost, bolesti hlavy nebo pocení a někdy je onemocnění asymptomatické.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příštítná tělíska

Asi 20 % pacientů má příznaky hyperparatyreózy (které mohou být dlouhodobé) s hyperkalcemií, nefrolitiázou, nefrokalcinózou nebo selháním ledvin. Ve zbývajících 25 % případů bez klinických nebo biochemických známek hyperparatyreózy je hyperplazie příštítných tělísek zjištěna náhodně během operace medulárního karcinomu příštítných tělísek. Hyperparatyreóza často postihuje více žláz, stejně jako difúzní hyperplazie nebo mnohočetné adenomy.

Další projevy MEN IIA typu

Výskyt Hirschsprungovy choroby se zvýšil u dětí, u kterých má alespoň jednoho příbuzného MEN IIA; Zollinger-Ellisonův syndrom je u pacientů s MEN IIA vzácný.

Diagnostika syndromu MEN IIA

Syndrom MEN IIA je podezření na pacienty s bilaterálním feochromocytomem, rodinnou anamnézou MEN nebo alespoň dvěma charakteristickými endokrinními projevy. Diagnóza je potvrzena genetickým testováním. Po identifikaci bilaterálního feochromocytomu v indexovém případě je mnoho příbuzných pečlivě sledováno.

Medulární karcinom štítné žlázy se diagnostikuje měřením plazmatických hladin kalcitoninu po infuzi pentagastrinu a vápníku. Většina pacientů s hmatatelnými abnormalitami štítné žlázy má zvýšené bazální hladiny kalcitoninu; na začátku onemocnění mohou být bazální hladiny normální a medulární karcinom štítné žlázy lze diagnostikovat pouze tehdy, jsou-li uměle vytvořeny nepříznivé podmínky pro infuzi vápníku a pentagastrinu. Včasná diagnóza medulárního karcinomu štítné žlázy je důležitá, aby bylo možné nádor odstranit, dokud je možné jej lokalizovat.

Protože feochromocytom může být asymptomatický, jeho diagnóza může být velmi obtížná.

Nejcitlivějšími testy jsou volné metanefriny v plazmě a frakcionované katecholaminy v moči (zejména adrenalin). CT nebo MRI pomáhají lokalizovat feochromocytom nebo stanovit přítomnost bilaterálních lézí.

Genetické testování používané k potvrzení diagnózy je velmi přesné. Genetické testování by měli podstoupit i příbuzní prvního stupně a všichni příbuzní v indexovém případě pacienta. Každoroční testování na hyperparatyreózu a feochromocytom by mělo začít v raném dětství a pokračovat po zbytek života osoby. Testování na hyperparatyreózu se provádí měřením sérového vápníku. Testování na feochromocytom zahrnuje otázky týkající se symptomů, měření krevního tlaku a laboratorní testy.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba syndromu MEN IIA

U pacientů s feochromocytomem, medulárním karcinomem štítné žlázy nebo hyperparatyreózou by měl být feochromocytom nejprve odstraněn; i když je onemocnění asymptomatické, výrazně zvyšuje riziko dalších chirurgických zákroků. Chemoterapie je při léčbě reziduálních nebo metastatických medulárních karcinomů štítné žlázy do značné míry neúčinná, ale radioterapie může prodloužit přežití.
U nositelů genu se doporučuje profylaktická tyreoidektomie v kojeneckém nebo raném dětství, protože neléčený medulární karcinom štítné žlázy je fatální.