Karcinoidní syndrom

Karcinoidní syndrom se vyvíjí pouze u některých pacientů s karcinoidními nádory a je charakterizován zvláštním zarudnutím kůže („návaly horka“), břišní kolikou, křečemi a průjmem. Po několika letech se může rozvinout insuficience pravé srdeční chlopně. Syndrom se rozvíjí v důsledku působení vazoaktivních látek vylučovaných nádorovými buňkami (včetně serotoninu, bradykininu, histaminu, prostaglandinů, polypeptidových hormonů); nádor je obvykle metastatický.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny karcinoidní syndrom

Endokrinologicky aktivní nádory z difúzních periferních endokrinních nebo parakrinních systémů produkují různé aminy a polypeptidy, jejichž působení se projevuje určitými klinickými příznaky a znaky, které dohromady tvoří karcinoidní syndrom.

Karcinoidní syndrom obvykle vzniká v důsledku endokrinologicky aktivních nádorů, které se vyvíjejí z neuroendokrinních buněk (většinou v ileu) a produkují serotonin. Tyto nádory se však mohou vyvinout i v jiných částech gastrointestinálního traktu (zejména ve slepém střevě a konečníku), slinivce břišní, průduškách nebo méně často v pohlavních žlázách. Vzácně jsou za syndrom zodpovědné určité vysoce maligní neoplazmy (např. malobuněčný karcinom plic, karcinom ostrůvkových buněk slinivky břišní, medulární karcinom štítné žlázy). Karcinoidní nádory lokalizované ve střevě obvykle nevykazují klinické příznaky karcinoidního syndromu, dokud se nevyvinou metastázy do jater, protože produkty metabolismu nádoru jsou v krvi a játrech rychle ničeny jaterními enzymy v portálním oběhu (například serotonin je ničen jaterní monoaminooxidázou).

Metastázy v játrech vedou k uvolňování metabolických produktů nádoru jaterními žilami přímo do systémového oběhu. Metabolické produkty uvolňované karcinoidními nádory lokalizovanými primárně v plicích a vaječnících obcházejí systém portální žíly, a proto mohou vyvolat rozvoj podobných klinických příznaků. Vzácně mohou střevní karcinoidní nádory s pouze nitrobřišním šířením přímo uvolňovat aktivní látky do celkového oběhu nebo lymfatického systému, což způsobuje rozvoj klinických příznaků.

Působení serotoninu na hladké svalstvo má za následek rozvoj průjmového syndromu, střevní koliky a malabsorpce. Histamin a bradykinin díky svým vazodilatačním účinkům způsobují hyperémii kůže obličeje a rozvoj charakteristických „návalů horka“. Úloha prostaglandinů a různých polypeptidových hormonů produkovaných parakrinními buňkami je stále neznámá; tyto otázky čekají na další výzkum. Někdy může být rozvoj karcinoidních nádorů doprovázen zvýšenými hladinami lidského choriového gonadotropinu a pankreatických polypeptidů.

U mnoha pacientů se vyvine pravostranná endokardiální fibróza, která vede ke stenóze plicní tepny a regurgitaci trikuspidální chlopně. Postižení levé komory, které se může vyskytnout u bronchiálních karcinomů, je poměrně vzácné, protože serotonin je během svého průchodu plícemi ničen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy karcinoidní syndrom

Nejčastějším (a často i nejranějším) příznakem karcinodynového syndromu je diskomfort spojený s rozvojem charakteristických „návalů“ na typických místech (hlava a krk), kterým často předchází emoční stres nebo těžká jídla, horké nápoje či alkohol. Mohou se objevit výrazné změny barvy kůže, od mírné bledosti nebo erytému až po fialový odstín. Gastrointestinální křeče s rozvojem opakujících se průjmů jsou poměrně časté a představují hlavní stížnosti pacientů. Může se objevit malabsorpční syndrom. Pacienti, u kterých se vyvinula srdeční vada, mohou mít srdeční šelesty. U některých pacientů lze pozorovat astmatické dýchání, snížené libido a erektilní dysfunkci; pelagra se rozvíjí vzácně.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika karcinoidní syndrom

Serotonin-vylučující karcinomy se diagnostikují na základě přítomnosti klasického klinického symptomového komplexu. Diagnóza se potvrzuje detekcí zvýšeného vylučování produktu metabolismu nádoru, kyseliny 5-hydroxyindoleoctové (5-HIAA), močí. Aby se předešlo falešně pozitivnímu výsledku v laboratorním vyšetření, provádí se analýza za podmínky, že produkty obsahující serotonin (jako jsou banány, rajčata, švestky, avokádo, ananas, lilek, vlašské ořechy) jsou z pacientova jídelníčku vyloučeny 3 dny před vyšetřením. Některé léky obsahující guaifenesin, metakarbamol, fenothiazidy mohou také zkreslit výsledky testu, proto by měly být před vyšetřením vysazeny. Třetí den se pro test odebere 24hodinová porce moči. Normálně je vylučování 5-HIAA močí menší než 10 mg/den (< 52 μmol/den); u pacientů s karcinoidním syndromem je vylučování obvykle vyšší než 50 mg/den (> 250 μmol/den).

K vyvolání návalů horka se používají provokační testy s glukonátem vápenatým, katecholaminy, pentagastrinem nebo alkoholem. Tyto testy mohou být diagnosticky užitečné, pokud je diagnóza nejistá, ale měly by být používány s velkou opatrností. Pro lokalizaci nefunkčních karcinomů jsou k dispozici neinvazivní moderní techniky, i když může být nutný invazivní diagnostický zákrok, někdy včetně laparotomie. Skenování radioaktivně značenými ligandy somatostatinových receptorů 1111-p-pentetreotidem nebo 123-meta-jodbenzylguaninem může detekovat metastázy.

Je třeba vyloučit i další stavy, které mohou způsobovat typický klinický obraz návalů horka, ale nemusí souviset s karcinoidním syndromem. U pacientů, kteří nemají zvýšené vylučování 5-HIAA močí, mohou podobný klinický syndrom způsobit poruchy zahrnující systémovou aktivaci mastocytů (např. systémová mastocytóza se zvýšenými metabolity histaminu v moči a zvýšenou tryptázou v séru) a idiopatická anafylaxe. Mezi další příčiny návalů horka patří menopauzální syndrom, požití produktů obsahujících ethanol a léků, jako je niacin, a některé nádory (např. vipomy, karcinomy ledvinových buněk, medulární karcinomy štítné žlázy).

[ 15 ], [ 16 ]

Léčba karcinoidní syndrom

Některé příznaky, včetně návalů horka, jsou zmírněny somatostatinem (který inhibuje sekreci většiny hormonů), ale bez snížení vylučování 5-HIAA nebo gastrinu. Četné klinické studie prokázaly dobré výsledky v léčbě karcinoidního syndromu pomocí oktreotidu, dlouhodobě působícího analogu somatostatinu. Oktreotid je lékem volby pro léčbu symptomů, jako je průjem a návaly horka. Na základě klinických hodnocení není tamoxifen vždy účinný; použití leukocytárního interferonu (IFN) snižuje klinické projevy.

Zrudnutí lze také úspěšně léčit fenothiaziny (např. prochlorperazin 5 až 10 mg nebo chlorpromazin 25 až 50 mg perorálně každých 6 hodin). V terapii lze také použít blokátory histaminových receptorů. Fentolamin 5 až 10 mg intravenózně zabránil rozvoji experimentálně vyvolaného „zrudnutí“. Glukokortikoidy (např. prednisolon 5 mg perorálně každých 6 hodin) mohou být užitečné v případech závažného „zrudnutí“ způsobeného bronchiálním karcinomem.

Průjmový syndrom lze úspěšně léčit kodeinfosfátem (15 mg perorálně každých 6 hodin), opiovou tinkturou (0,6 ml perorálně každých 6 hodin), loperamidem (4 mg perorálně jako úvodní dávka a 2 mg po každé stolici; maximálně 16 mg denně), difenoxylátem 5 mg perorálně obden nebo periferními antagonisty serotoninu, jako je cyproheptadin 4 až 8 mg perorálně každých 6 hodin nebo methysergid 1 až 2 mg perorálně 4krát denně.

K prevenci rozvoje pelagry se předepisuje niacin a dostatečný příjem bílkovin, protože tryptofan z potravy je kompetitivním inhibitorem serotoninu vylučovaného nádorem (snižuje jeho účinek). Předepisují se inhibitory enzymů, které zabraňují přeměně 5-hydroxytryptofanu na serotonin, jako je methyldopa (250-500 mg perorálně každých 6 hodin) a fenoxybenzamin (10 mg denně).

Předpověď

Navzdory zjevné metastáze této kategorie nádorů rostou pomalu a doba přežití těchto pacientů s karcinoidním syndromem - 10-15 let - není neobvyklá. Opakovaná chirurgická léčba primárních plicních karcinoidních nádorů je často úspěšná. U pacientů s metastázami do jater je chirurgický zákrok indikován pouze pro diagnostické účely nebo pouze jako paliativní léčba. Chemoterapeutická léčba (podle literatury) není účinná, ačkoli terapie streptozocinem s 5-fluorouracilem a někdy i doxorubicinem našla v klinické praxi široké uplatnění.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]