Uzlíky hlasivek

Profesionální onemocnění hlasivkového aparátu (chronická laryngitida; uzlíky hlasivek) jsou onemocnění hrtanu, která se vyvíjejí u osob s hlasově-řečovými profesemi při výkonu profesionálních hlasových funkcí nebo během prodloužené (bez odpočinku) hlasové činnosti v důsledku nešikovného používání fonačního dýchání, modulace výšky a hlasitosti zvuku, nesprávné artikulace atd.

Uzlíky hlasivek, nazývané také „zpěvákovy uzlíky“ nebo hyperplastické uzlíky, jsou malé párové uzlíky, symetricky umístěné na okrajích hlasivek na hranici jejich laterální a střední třetiny, velmi malé velikosti (špendlíková hlavička), sestávající z vláknité tkáně. Někdy mají difúzní formu a rozprostírají se po velké ploše hlasivek, což způsobuje významné poruchy zabarvení hlasu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Prevalence nemocí z povolání v oblasti hltanu a hrtanu u osob v hlasových a řečových profesích je vysoká a u některých profesních skupin (učitelé, pedagogové) dosahuje 34 %. Navíc je zaznamenána jasná závislost na délce praxe, výskyt je vyšší ve zkoumaných skupinách s více než 10 lety praxe.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny uzlíky hlasivek

Profesionální onemocnění hlasivkového aparátu se vyvíjejí u učitelů, učitelů mateřských škol, zpěváků, dramatických herců, hlasatelů, průvodců atd. Zvláštní význam má v tomto případě práce v cizím jazyce, kdy chyby v řečové technice způsobují prudké napětí krčních svalů a nedostatečně dobrá respirační podpora vede k výraznému posunutí hrtanu dopředu, což snižuje tón hlasivek.

Kromě hlavního etiologického faktoru (přetížení hlasivkového aparátu) hrají při vzniku nemocí z povolání hlasivkového aparátu důležitou roli specifika pracovních podmínek (neuroemoční stres, zvýšená intenzita okolního hluku, špatná akustika místnosti, změny okolní teploty, zvýšená suchost a prašnost vzduchu, nepohodlná pracovní poloha atd.). K rozvoji nemocí z povolání hrtanu přispívá nedostatečná hlasová hygiena (kouření, alkohol) a zánětlivá onemocnění nosní dutiny a hltanu. Významnou roli hraje alergizace organismu s rozvojem zvýšené citlivosti na dráždivé látky, jako je prach, rozlité barvy z kulis, make-up, ale i únava a psychogenní trauma.

Také se předpokládá, že etiologickým faktorem vzniku uzlíků hlasivek mohou být submukózní mikrohematomy, které se tvoří při extrémně silné hlasové zátěži, po jejichž resorpci dochází k vláknité proliferaci pojivové tkáně s tvorbou uzlíků. Tento předpoklad však odmítá Ch. Jackson (1958), který se domnívá, že hematomy hlasivek jsou základem vzniku polypů.

[ 6 ]

Patogeneze

Tyto uzlíky nejsou nádory v morfologickém smyslu tohoto pojmu, ale vypadají jako výrůstky vlastní pojivové tkáně hlasivek. Tyto útvary obvykle vznikají při jejich přetížení během křiku, zpěvu, recitace hlasitým hlasem, zejména, podle řady zahraničních foniatrických studií, v případech, kdy se při hlasové produkci používají zvuky vysokých registrů, a proto se hlasové uzlíky vyskytují u sopránů, koloraturních sopránů, tenorů a kontratenorů a velmi vzácně u kontraaltů, barytonů a basů.

Stroboskopické studie ukázaly, že na úrovni vzniku hlasivek, během vysokofrekvenční fonace, hlasivky nabývají konvexnějšího tvaru, a proto k sobě těsněji a déle přiléhají. V důsledku toho na indikovaném místě nejprve vzniká bilaterální omezené zánětlivé ložisko, po kterém při pokračující hlasové zátěži dochází k hyperplazii vláken pojivové tkáně, která jsou nejcitlivější na mechanické a zánětlivé podněty.

Uzlíky v hlasivkách se někdy mohou vyvinout v „polypy“, které mají stejnou histologickou strukturu jako uzlíky, které jim předcházely, a proto mají stejnou patomorfogenezi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomy uzlíky hlasivek

Hlavními stížnostmi lidí používajících hlasový aparát při své profesní činnosti jsou rychlá únava hlasu, zvuk hlasu v neúplném rozsahu (hlas „sedne“), pocit nepohodlí v krku, sucho a podráždění. U pracovníků s praxí v oboru od 3 do 10 let jsou zaznamenány poruchy hlasu (dysfonie) až po úplnou chrapot (afonie), bolest v krku a v oblasti krku při výkonu hlasově-řečových funkcí.

Počáteční období onemocnění je charakterizováno rozvojem funkčních poruch hlasového aparátu, které se nejčastěji projevují formou fonastenie. Fonastenie (z řeckého phone - zvuk a asteneia - slabost) je nejtypičtější funkční poruchou, která se vyskytuje především u lidí hlasových a řečových profesí s nestabilním nervovým systémem. Hlavním důvodem jejího výskytu je zvýšená hlasová zátěž v kombinaci s různými nepříznivými situacemi, které způsobují poruchy nervového systému. Pacienti s fonastenií se vyznačují stížnostmi na rychlou únavu hlasu; parestézie v krku a krku; bolest, podráždění, lechtání, pálení; pocit těžkosti, napětí, bolesti, křeče v krku, sucho nebo naopak zvýšená tvorba hlenu. Zcela typické pro tuto patologii je množství stížností a jejich pečlivé podrobné popisování pacientem. V počáteční fázi onemocnění hlas obvykle zní normálně a endoskopické vyšetření hrtanu neodhalí žádné odchylky od normy.

Vzniku uzlíků hlasivek často předchází katarální laryngitida a dlouhodobá fonastenie. Ta nutí pacienta namáhat hlasivý aparát a ta první podporuje proliferativní procesy, které mohou vést nejen k uzlíkům, ale i k dalším benigním nádorům hrtanu. V počátečním období tvorby uzlíků pacienti pociťují mírnou únavu hlasivkového aparátu a nedostatečnou tvorbu zpěvných zvuků při hře na klavír (tiché zvuky), zejména ve vysokých tónech. Poté se hlas při jakýchkoli zvukech deformuje: vzniká pocit „rozštěpeného“ hlasu, příměs vibračních zvuků, zatímco hlasitá řeč vyžaduje značné namáhání hlasivkového aparátu. To je způsobeno tím, že při fonaci uzlíky brání úplnému uzavření hlasivek, v důsledku čehož vzniklá mezera způsobuje zvýšenou spotřebu vzduchu, subglotická podpora vzduchu se snižuje a síla hlasu nemůže dosáhnout požadované úrovně. Změny se detekují při laryngoskopii.

U dětí se uzlíky hlasivek nejčastěji pozorují ve věku 6-12 let, častěji u chlapců, jejichž hlasový aparát ve fázi hormonálního vývoje je náchylnější ke změnám během hlasové zátěže. Je třeba mít na paměti, že dětské hry v tomto věku jsou vždy doprovázeny odpovídajícím pláčem. Bylo zjištěno, že tvorba uzlíků hlasivek u dětí je často doprovázena sekundární katarální laryngitidou způsobenou přítomností nosních mandle a zhoršeným nosním dýcháním. Odstranění nosních mandle u těchto dětí zpravidla vede k spontánnímu vymizení uzlíků hlasivek.

Formuláře

Chronická laryngitida, zpěvákovy uzliny, kontaktní vředy hlasivek.

[ 11 ]

Diagnostika uzlíky hlasivek

Diagnostika uzlíků hlasivek je obvykle jednoduchá. Hlavním rozlišovacím znakem je symetrie uzlíků, absence dalších patologických endolaryngeálních znaků a anamnéza. Někdy si mladý laryngolog bez zkušeností s patologií hrtanu může zaměnit hlasové výběžky arytenoidních chrupavek za hlasové uzlíky, které v důsledku individuálního rysu vyčnívají do hlasivek, ale během fonace se projeví jejich funkční účel a absence mezi hlasivkami, které se zcela uzavírají. K ověření stačí provést stroboskopické vyšetření hrtanu.

Diagnóza fonastenie vyžaduje povinné použití moderních metod pro studium funkčního stavu hrtanu - laryngostroboskopie a mikrolaryngostroboskopie. Charakteristickými nálezy při laryngostroboskopii u těchto pacientů jsou nestabilní a „pestrý“ stroboskopický obraz, asynchronnost vibrací hlasivek, jejich malá amplituda, časté nebo střední tempo. Typická je absence „stroboskopického komfortu“, tj. při vytvoření podmínek pro absolutní synchronizaci frekvence pulzního světla a vibrací hlasivek jsou místo nehybných hlasivek (jak je normálně) viditelné kontrakce nebo záškuby v určitých oblastech, připomínající třes nebo mihotání. U dlouhodobých těžkých forem fonastenie, vedoucích k organickým změnám hlasivek, je typická absence fenoménu posunutí sliznice v oblasti jejich předního okraje.

Mezi organickými dysfoniemi jsou nejčastějšími nemocemi z povolání chronická laryngitida a „zpěvácké uzlíky“. Kontaktní vředy hlasivek jsou u „hlasových profesionálů“ poměrně vzácné. Endoskopický obraz uvedených onemocnění je typický. Je třeba poznamenat, že nejen výše zmíněná onemocnění hlasivkového aparátu jsou profesní, ale i jejich komplikace a přímé důsledky.

Obecný otorinolaryngologický koncept chronické laryngitidy jako prekancerózního procesu tedy v řadě případů poskytuje důvod k tomu, aby se novotvar hrtanu (při absenci jiných etiologických faktorů) považoval za profesionální, pokud se vyvinul u pacienta - „hlasového profesionála“, který měl v anamnéze chronický zánět hlasivek.

Je třeba poznamenat, že dosud neexistují žádná specifická objektivní kritéria pro profesní příslušnost onemocnění hlasivkového aparátu, což někdy vede k diagnostickým chybám a nesprávným řešením odborných otázek. V tomto ohledu je pro určení profesní povahy onemocnění hrtanu nezbytné důkladné studium anamnézy (s vyloučením vlivu jiných etiologických faktorů, především kouření, konzumace alkoholu, úrazů atd.; časté návštěvy zdravotnických zařízení pro akutní zánětlivá onemocnění hrtanu nebo hltanu). Rozhodující význam má studium hygienických charakteristik pracovních podmínek za účelem stanovení stupně hlasové zátěže. Přípustná norma hlasové zátěže pro osoby v hlasově-řečových profesích je 20 hodin týdně. Kromě toho je nutné zohlednit potenciační vliv doprovodných faktorů okolního výrobního prostředí a pracovního procesu. Objektivními kritérii jsou údaje z dynamického pozorování stavu horních cest dýchacích, a především hrtanu, pomocí metod pro stanovení funkčního stavu hrtanu.

[ 12 ], [ 13 ]

Léčba uzlíky hlasivek

Léčba pacientů s nemocemi z povolání hlasivkového aparátu je založena na principech léčby neprofesionálních zánětlivých onemocnění hrtanu. Ve všech případech dysfonie je nutné dodržovat hlasový režim a osobní hygienu hlasu (s vyloučením kouření, pití alkoholu), je třeba se vyvarovat podchlazení. Nezbytná je sanace ložisek chronické infekce.

Léčba drogové závislosti

U organických onemocnění hrtanu je indikována protizánětlivá terapie, užívání antihistaminik a vkapávání olejů do hrtanu. U vazomotorických změn je dobrý terapeutický účinek vkapávání olejů do hrtanu v kombinaci se suspenzí hydrokortizonu a kyseliny askorbové. U subatrofických procesů jsou užitečné alkalické inhalace s vitamíny a různými biostimulanty, u hypertrofických forem se zinkem a taninem, u vazomotorických onemocnění se suspenzí hydrokortizonu a prokainu. Široce se používají fyzioterapeutické postupy: elektroforéza hrtanu s jodidem draselným, chloridem draselným a vitamínem E. U fonastenie je indikována další sedativní terapie (trankvilizéry: diazepam, chlordiazepoxid, oxazepam atd.). Pro zvýšení vitality se těmto osobám doporučuje užívat extrakt z paroží jelena lesního, extrakt z ženšenu a eleuterokok. Z fyzioterapeutických postupů u fonastenie má dobrý účinek hydroterapie (tření vodou, borovicové koupele), kloktání šalvějovými a heřmánkovými nálevy. Aby se zabránilo relapsům fonastenie, je třeba se vyvarovat nadměrného namáhání hlasu a různých situací, které negativně ovlivňují nervový systém.

Odbornost pracovní kapacity

Zkoumání dočasné i trvalé ztráty pracovní schopnosti u nemocí z povolání hlasového aparátu vyžaduje zvláštní přístup. Dočasné zhoršení pracovní schopnosti u osob hlasových a řečových profesí se projednává v případě, kdy patologický proces vzniklý v hrtanu není dlouhodobý, reverzibilní a po krátké době se pracovní schopnost plně obnoví. To může být případ fonastenie, poranění a krvácení do hlasivek, tj. u počátečních forem nemocí z povolání.

Dočasné zhoršení pracovní schopnosti u osob hlasově-řečových profesí je úplné. To znamená, že pracovník je po krátkou dobu nezpůsobilý k výkonu odborné práce, protože jakékoli porušení hlasového režimu (režimu ticha) může zhoršit průběh onemocnění, kterým trpí.

K přetrvávajícímu zhoršení pracovní kapacity u osob s hlasovými a řečovými profesemi dochází často během exacerbací chronické laryngitidy, recidivující fonastenie, monochorditidy a dalších onemocnění hrtanu. V těchto případech pacient vyžaduje dlouhodobou lůžkovou léčbu. Při absenci pozitivního klinického účinku léčby je pacient v závislosti na závažnosti procesu a funkčním stavu hrtanu odeslán ke komisi pro lékařské a sociální expertízy k určení stupně ztráty pracovní kapacity. Tito pacienti musí být sledováni foniatrem a otorinolaryngologem a podrobeni aktivní léčbě.

[ 14 ]

Prevence

Prevence nemocí z povolání hrtanu by měla být založena především na správném výběru povolání, výuce mladých specialistů a studentů řečové techniky a vštěpování dovedností hlasové hygieny. Během výběru povolání je vhodné provést předběžný rozhovor s psychoneurologem. Uchazeči by měli být dostatečně emocionální a schopni rychle reagovat na situaci. Přítomnost ložisek chronické infekce v horních cestách dýchacích je nežádoucí, po jejichž sanaci je nutné znovu řešit otázky odborné způsobilosti.

Absolutní kontraindikace pro práci v hlasově-řečových profesích jsou akutní a chronická onemocnění hrtanu: chronická onemocnění hltanu dystrofické (zejména subatrofické) povahy, vazomotorické a alergické reakce sliznice horních cest dýchacích. Nezbytnou podmínkou prevence jsou předběžné a pravidelné lékařské prohlídky.

Je vhodné provádět adaptovanou zdravotnickou výchovnou práci s ohledem na otázky týkající se nezbytných znalostí řečové techniky, metod používání hlasového aparátu a metod autogenního tréninku.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]