Poranění střev: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Největší počet traumatických poranění střev se vyskytl během válečného období - jednalo se především o střelná poranění a uzavřená poranění v důsledku nárazu tlakové vlny. Během Velké vlastenecké války tvořila poranění tlustého střeva 41,5 % všech poranění dutých orgánů. Ze všech uzavřených poranění břišních orgánů bylo 36 % uzavřených poranění střev; v 80 % případů bylo poškozeno tenké střevo a ve 20 % tlusté střevo.

V době míru jsou střevní poranění mnohem méně častá.

Byly učiněny pokusy o klasifikaci traumatických poranění střev. Tyto klasifikace však nenašly uplatnění kvůli své složitosti. Podle našeho názoru je pro praktickou práci nejpřijatelnější klasifikace navržená A. M. Aminevem (1965), která je založena na etiologickém principu a anatomické lokalizaci poranění konečníku a tlustého střeva. Nevýhodou této klasifikace je absence indikací poškození tenkého střeva.

Poškození střev v důsledku uzavřeného poranění břicha v době míru je pozorováno při dopravních nehodách, pádech z výšky, silném stlačení, například mezi nárazníky vagónů. Stupeň poškození střev se může lišit: zhmoždění střevní stěny, mnohočetné a jednotlivé ruptury až po úplnou příčnou rupturu střeva.

V případech, kdy síla nepůsobí kolmo na břicho (šikmý směr): může dojít k odtržení střeva od mezenteria v bodech fixace (proximální jejunum a distální ileum).

Vzhledem k tomu, že poranění u uzavřeného poranění břicha jsou obvykle kombinovaná, vznikají značné obtíže při diagnostice. Mezi klinické příznaky ruptury střeva patří akutní bolest břicha v době poranění, zrychlený puls, citlivost a napětí svalů břišní stěny při palpaci břicha. Perkuse odhalí zmenšení velikosti jaterní tuposti v důsledku hromadění plynu v subbráničním prostoru. Zjevné známky peritonitidy se objevují po určité době po poranění.

Otevřená poranění střev vznikají v důsledku poranění břicha (střelnou zbraní, nožem nebo jakýmkoli ostrým předmětem).

Klinický obraz akutních poranění je charakterizován bolestmi břicha různé intenzity, zvracením, zvýšenou tepovou frekvencí (nad 100 za 1 minutu), napětím břišních svalů a ostrou bolestí při palpaci. Poklepáním břicha je zjištěna tupost v kyčelních oblastech v důsledku hromadění tekutiny (rozlití krve, střevního obsahu nebo zánětlivého výpotku). Je zaznamenána retence stolice. Plyny neodcházejí. Nadýmání a absence peristaltického šumu při auskultaci naznačují přítomnost střevní parézy.

Významné místo v diagnostice otevřených a uzavřených střevních poranění hraje rentgenové vyšetření břišní dutiny, které umožňuje identifikovat výskyt volného plynu, hromadění tekutiny v postranních částech břicha a paralytickou střevní obstrukci.

Léčba střevních poranění je chirurgická. Způsob chirurgického zákroku se volí v závislosti na povaze poškození.

Kromě výše popsaných poranění střev existují poranění klasifikovaná A. M. Aminevem (1965) a B. L. Kandelisem (1980) jako poranění v domácnosti (poškození střev během lékařských zákroků, zlomeniny pánevních kostí, operace jiných orgánů, poškození střev cizími tělesy, popáleniny střev atd.).

AM Aminev rozděluje poškození střev během lékařských zákroků do 3 skupin:

1. drobná poranění (odřeniny, praskliny, natržení přechodného záhybu análního prstence a sliznice). Tyto typy poranění nevyžadují léčbu, rychle se hojí;
2. středně těžká poranění (extraperitoneální disekce konečníku, poškození střeva bez narušení integrity pobřišnice);
3. těžká poranění s narušením integrity pobřišnice nebo okolních orgánů, komplikovaná infekcí břišní dutiny nebo buněčných prostorů.

Mechanické poškození konečníku lze pozorovat při rektální termometrii, vyšetření v zrcadlech, očistných a léčebných klystýrech. Často jsme museli při rektoskopickém vyšetření vidět povrchové traumatické poškození střevní stěny způsobené hrotem klystýru, pokud byl zákrok proveden nedostatečně profesionálně. Zpravidla se jednalo o trojúhelníkový defekt sliznice umístěný podél přední stěny konečníku ve vzdálenosti 7-8 cm od konečníku.

Přestože je rektoskopie považována za rutinní vyšetření a je široce používána v klinické i ambulantní praxi, v některých případech může být doprovázena komplikacemi, z nichž nejzávažnější je perforace konečníku a sigmoidního tračníku.

Perforace může být způsobena několika důvody: porušením vyšetřovací techniky, výraznými patologickými změnami střevní stěny, neklidným chováním pacienta během vyšetření.

Klinické projevy komplikací závisí na velikosti perforace, stejně jako na virulenci střevní mikroflóry a stupni očisty střeva před vyšetřením.

V okamžiku poškození střevní stěny během rektoskopie pacient pociťuje mírnou bolest v podbřišku, někdy nevolnost. Tyto příznaky brzy vymizí. Teprve po 2 hodinách se objevují známky rozvinuté komplikace.

V posledním desetiletí se v klinické praxi široce používá metoda, jako je fibrokolonoskopie. Význam této metody pro diagnostiku onemocnění tlustého střeva je těžké přeceňovat. Existují však zprávy o komplikacích během kolonoskopie, z nichž nejnebezpečnější jsou perforace a krvácení.

K perforaci střeva může dojít v důsledku poranění střeva endoskopem, roztažení střeva nasávaným vzduchem nebo patologických změn střevní stěny (rakovina, nespecifická ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, divertikulární choroba).

Krvácení je pozorováno během biopsie cévních útvarů (hemangiomů), po opakovaných biopsiích u pacientů s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou a také po elektrokoagulaci polypů.

Podle odborníků je jakákoli komplikace po kolonoskopii důsledkem porušení vyšetřovací techniky. Praxe ukazuje, že četnost komplikací klesá s tím, jak endoskopista získává zkušenosti a vyšetřovací technika se zlepšuje.

Poškození anální oblasti a konečníku ostrými a tupými předměty je typ poranění, který je poměrně vzácný. V literatuře 19. století se pro popis takového poranění používal termín „pád na kůl“. Jsou popsány případy pádu na násadu mopu, lyžařskou hůl, násadu deštníku. Zranění má za následek akutní bolest v oblasti konečníku, až do bodu bolestivého šoku, a krvácení. Dochází k nutkání na stolici a průchodu stolice a plynů kanálem rány. Zranění tohoto typu mají za následek rozsáhlé a těžké poškození, jako je ruptura stěn konečníku a svěrače, perforace pánevního pobřišnice a poškození blízkých orgánů.

Jsou popsány případy poškození konečníku a sigmoidálního tračníku během gynekologických a urologických operací, lékařských potratů a porodnictví. Poranění konečníku vede k infekci, která má za následek četné komplikace (cystitida, pyelitida, flegmóna, rektovaginální a jiné píštěle, peritonitida).

Poškození střev cizími tělesy. Jak je známo, cizí tělesa se do střev dostávají po požití, jsou zavedena konečníkem, pronikla z přilehlých orgánů a vytvořila se ve střevním lumenu (fekální kameny).

Malé spolknuté předměty se obvykle pohybují trávicím traktem bez překážek a jsou vyloučeny přirozenou cestou. Nouzová situace nastává, když cizí těleso poškodí střevo nebo vede k rozvoji obstrukční neprůchodnosti.

Ostrá cizí tělesa mohou způsobit perforaci jakékoli části střeva s tvorbou abscesu, který může být při vyšetření a dokonce i během operace zaměněn za maligní nádor.

Cizí tělesa se někdy dostávají do konečníku přes anus během lékařských zákroků (nejčastěji hrotem klystýru), rektální masturbace a jsou také důsledkem trestné činnosti. Cizí tělesa mohou do střev proniknout i z přilehlých orgánů a tkání, například při střelných poraněních.

Kazuistika zahrnuje případy, kdy ubrousky a gázové tampony ponechané v břišní dutině během operace pronikly do střeva přes vzniklý proleženinový vřed a přirozeně vyšly ven konečníkem.

Nakonec je třeba zmínit cizí tělesa, která se tvoří ve střevním lumen – fekální kameny. Předpokládá se, že při normální funkci střev je tvorba fekálních kamenů nepravděpodobná. Pro vznik kamene a jeho dlouhodobé setrvání ve střevním lumen jsou nutné určité podmínky. Jednou z hlavních podmínek je obtížné vyprazdňování střevního obsahu, ke kterému dochází z řady důvodů (jizvené striktury střeva, zhoršená inervace, střevní atonie).

Ve středu fekálního kamene se nacházejí husté nestravitelné částice. Patří mezi ně pecky z ovoce, suspenze síranu barnatého, žlučové kameny atd. Kameny se postupně „obalí“ ve stolici, nasáknou solemi a získají značnou hustotu. Některé druhy dlouhodobě užívaných léků (hydrogenuhličitan sodný, dusičnan bizmutitý, hořečnaté soli) mohou přispívat k zhutnění kamenů. Takové husté kameny nasáklé solemi se nazývají pravé koprolity, na rozdíl od falešných, které se nestihnou nasáknout solemi a zůstanou měkčí. Falešné koprolity mohou po olejových klystýrech samy vystoupit konečníkem nebo je lze odstranit konečníkem prstem (úplně nebo po částech). Příkladem falešných koprolitů jsou fekální kameny, které se tvoří u starších pacientů trpících střevní atonií.

K odstranění pravých koprolitů velké velikosti je nutné uchýlit se k operacím (laparotomie, proktotomie). Nerozpoznané fekální kameny mohou způsobit perforaci střeva nebo vést ke střevní obstrukci.

Spontánní ruptury konečníku. Patří sem traumatické ruptury konečníku v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku. Bezprostřední příčinou takového traumatu je obvykle významné jednorázové zvýšení nitrobřišního tlaku při zvedání závaží, defekaci, močení, úderu do břicha, kašlání, pádu nebo během porodu. Patologicky změněný konečník je náchylnější k ruptuře. Proto lze spontánní ruptury nejčastěji pozorovat u lidí trpících rektálním prolapsem, protože při této patologii se střevní stěna ztenčuje a sklerotizuje.

Mezi příznaky prasklého střeva patří ostrá bolest v podbřišku a konečníku v okamžiku prasknutí, krvácení z konečníku. Často dochází k vypadávání kliček tenkého střeva konečníkem.

Chemické popáleniny konečníku a tlustého střeva. Popáleniny sliznice konečníku a tlustého střeva vznikají, když se do konečníku za terapeutickými účely náhodně zavede amoniak, koncentrovaná kyselina sírová nebo určité látky.

Mezi charakteristické klinické příznaky chemických popálenin konečníku a tlustého střeva patří bolest lokalizovaná v podbřišku a podél tlustého střeva, časté nutkání a výtok krve a krvavých filmů z konečníku. V závažných případech se pozoruje zvracení, zimnice a horečka.

Podle údajů V. I. Oskretova a kol. (1977) způsobilo zavedení 50-100 ml amoniaku do konečníku v experimentu popálení konečníku a distálního sigmoidního tračníku, 400 ml popálení celého tračníku.

Léčba pacientů s chemickými lézemi sliznice tlustého střeva začíná výplachem střev teplou vodou (3-5 l) nebo neutralizačním roztokem (pokud je známa látka, která popáleninu způsobila). Dále se podávají analgetika, sedativa a kardiovaskulární látky. Poté se předepisují olejové mikroklyzmy (rybí olej, rakytníkový olej, šípky, tampony s Višnevského mastí). V případě těžkých popálenin (nekróza střevní stěny) je léčba chirurgická.

Ruptury střeva v důsledku působení stlačeného vzduchu jsou v literatuře známy již od začátku 20. století. Toto poranění poprvé popsal G. Stone v roce 1904. Nejčastěji je takové poškození důsledkem neopatrné manipulace s hadicí z lahve se stlačeným vzduchem. Proud vzduchu proniká přes řitní otvor do střeva, protrhne ho a vyplní břišní dutinu. V tomto případě obvykle není poškozena ampule konečníku, chráněná při nafukování stěnami malé pánve. K rupturám dochází v supraampulární oblasti, umístěné nad pánevní bránicí, a v různých částech tlustého střeva.

Nejčastěji jsou ruptury lokalizovány v oblasti flexur (rektosigmoideální řez, zakřivení sigmoidálního tračníku, slezinná flexura). V důsledku poranění se stolice pod vlivem stlačeného vzduchu rozstřikuje po břišní dutině. Pokud dojde k ruptuře parietálního peritonea současně se střevem, dochází k intermuskulárnímu a subkutánnímu emfyzému. Zvyšují se jevy extra- nebo intraperitoneálního krvácení spojeného s poškozením cév. Zpoždění operace přispívá k rozvoji pánevní peritonitidy.

[ 1 ], [ 2 ]