Tromboflebitida a mozková žilní trombóza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Patologické stavy nosní dutiny (záněty, nádory, traumatická poranění) téměř bez výjimky postihují její žilní systém, který komunikuje s žilním systémem mozku prostřednictvím anastomóz. Tyto anastomózy často slouží jako cesty pro zavádění patologických elementů z ložisek infekce v nosní dutině (mikroorganismy, hnisavé emboly, nádorové buňky atd.), které určují povahu a formy výsledných lézí žilního systému mozku. Hlavním vodičem infekce z nosní dutiny do žilního systému mozku jsou rino-oftalmocerebrální anastomózy, kterými infekce nejprve vstupuje do mozkových žil, poté do žilních sinusů mozku a žil mozkových plen.

Mozkové žíly se dělí na povrchové a hluboké. Povrchové žíly probíhají v mozkové hmotě radiálně směrem ke konvexitálnímu povrchu mozku a vytvářejí žilní piální síť, ze které se tvoří větší žíly, ústící do žilních sinusů tvořených tvrdou plenou mozkovou hmotou.

Hluboké žíly shromažďují krev ze stěn mozkových komor, subkortikálních ganglií, jader a cévních plexů a slévají se do velké mozkové žíly, která ústí do přímého sinu. Všechny mozkové žilní sinusy spolu komunikují, což občas vede k masivní trombóze u obzvláště virulentních infekcí. Krev odtéká z lebeční dutiny soutokovým systémem sinusů hlavně dvěma jugulárními žilami - pravou a levou. Četné anastomózy spojují mozkové sinusy s žilami obličeje a žilami diploe, ležícími mezi sklivcovou destičkou a koivsitální vrstvou husté kosti, a systém absolventů s žilami měkkých tkání lebky. Tyto kruhové žilní kolektory mohou sloužit jako přímá cesta pro průnik infekce do intracerebrálního žilního systému z hnisavých ložisek v obličeji, nose, paranazálních dutinách a na povrchu hlavy, stejně jako zpětná cesta pro průnik infekce z mozkových sinusů přes emisary do měkkých tkání konvexitálního povrchu hlavy a obličeje. Trombóza mozkových žil se může objevit u hnisavě-zánětlivých onemocnění vzdálených orgánů.

Tromboflebitida mozkových žil se vyskytuje u jedinců trpících flebitidou žil končetin a pánevních orgánů, s hnisavými procesy v malé pánvi a končetinách, s hnisavou meningitidou. Klinický obraz je charakterizován subfebrilií s periodickým zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C, typickým pro septickou horečku, bolestí hlavy, zhoršením vleže, tinnitem, závratěmi, nevolností, někdy zvracením, přechodným otokem pod očima, apatií, stuporem, někdy soporózním stavem. Mezi ložiskové příznaky patří záchvaty, hemi- a monoparéza. V oblasti fundu - městnavý edém a křečové žíly. Tlak mozkomíšního moku je zvýšen, je v něm stanovena mírná cytóza, někdy malý počet erytrocytů, množství bílkovin je mírně zvýšené.

Diagnóza tromboflebitidy mozkových žil je velmi obtížná, zejména v přítomnosti hnisavých procesů v paranazálních dutinách a v menší míře ve středním uchu, protože v druhém případě se častěji pozoruje septická tromboflebitida dutin, zejména sigmoidea. Podezření na přítomnost trombózy mozkových žil by mělo vzniknout v přítomnosti souběžné tromboflebitidy končetin, akutních zánětlivých procesů ve vnitřních orgánech a celkové infekce.

Mozková žilní trombóza je doprovázena obrazem žilní kongesce, kterou lze zjistit Dopplerovým vyšetřením mozku. Při mozkové žilní trombóze se vyskytuje syndrom „blikání“ a migrujících kortikálních fokálních symptomů, což není typické pro tromboflebitidu jednoho mozkového žilního systému. Rozlišuje se mezi trombózami povrchových a hlubokých žil mozku.

Trombóza povrchových žil mozku. Povrchové žíly mozku shromažďují krev z konvolucí dorzálně-laterálních a mediálních povrchů mozkových hemisfér a proudí do horního sagitálního sinu. Převážná většina případů trombózy povrchových žil je pozorována v poporodním období, nicméně časté jsou případy, kdy se toto onemocnění vyskytuje s hnisavými procesy v paranazálních dutinách a na obličeji.

Klinický obraz je charakterizován obecnými klinickými příznaky infekčního onemocnění a určitými neurologickými příznaky. Onemocnění začíná bolestí hlavy a horečkou, poté se bolest zesiluje, objevuje se nevolnost a zvracení. V krvi - typický obraz hnisavého zánětlivého procesu, v mozkomíšním moku - prvky zánětlivé reakce. Obecné mozkové příznaky se projevují poruchou vědomí, někdy psychomotorickými reakcemi. Fokální příznaky se projevují parézou nebo paralýzou končetin, afázií, fokálními nebo generalizovanými epileptickými záchvaty atd. Tyto příznaky jsou zpravidla "blikavé" a migrující, což je vysvětleno přechodnou mozaikovou povahou procesu, přesouvajícího se z jedné skupiny žil do druhé. Morfologickým substrátem, který způsobuje výskyt výše uvedených příznaků, jsou hemoragické infarkty v šedé a bílé hmotě mozku, intracerebrální a subarachnoidální krvácení, ischemie a mozkový edém v důsledku žilní kongesce. Krev může být detekována v mozkomíšním moku během lumbální punkce.

Hluboká žilní trombóza mozku. Hluboké neboli vnitřní žíly mozku se skládají z vilózních a talamostriátních žil, které shromažďují krev z bazálních ganglií mozku, průhledné přepážky, plexů laterálních komor a ústí do velké mozkové žíly. Velká mozková žíla přijímá krev ze sfénoidní žíly a žíly mozečku - dolní, horní a přední, ústí do přímého sinu.

Klinický obraz se vyznačuje obzvláště závažným průběhem. Příznaky odpovídají známkám poškození těch struktur mozku, ze kterých se do této žíly odebírá krev. Pacienti obvykle rychle upadají do kómatu, celkové mozkové projevy jsou ostře vyjádřeny, dominují známky poškození kmenových a subkortikálních struktur. Diagnostika během života je extrémně obtížná, protože klinický obraz má mnoho společného s hemoragickou kmenovou mrtvicí.

Diagnóza je založena na zvážení souběžných ložisek infekce - tromboflebitidy všech končetin, zánětlivých ložisek v oblastech bohatých na žilní plexusy, například v dutině břišní nebo malé pánvi (po potratu nebo v poporodním období), a také zánětlivých procesů v paranazálních dutinách, na obličeji, v oblasti uší, které mají dobře rozvinutou síť anastomóz s žilním systémem mozku. Diferenciální diagnostika se provádí ve vztahu k hemoragické nebo ischemické cévní mozkové příhodě, hnisavé meningitidě, mozkovému abscesu, ruptuře cysticerku do mozkových komor atd.