Trombocytopenie u nádorových onemocnění a transfuze trombocytů

Trombocytopenie je u pacientů s rakovinou poměrně častá; hlavní příčiny jejího vzniku jsou uvedeny v tabulce.

Příčiny trombocytopenie

Mechanismus vývoje	Konkrétní důvody	Kontingent pacientů
Nedostatečná tvorba krevních destiček	Cytostatické/cytotoxické účinky	Pacienti podstupující ozařování nebo chemoterapii
	Vytěsnění normální hematopoézy	Pacienti s leukémií (mimo remisi a léčbu) nebo metastatickými lézemi kostní dřeně
Zvýšená destrukce	Autoprotilátky	Pacienti s chronickou lymfocytární leukémií
	Splenomegalie	-
Zvýšená spotřeba	DIC syndrom, masivní ztráta krve, syndrom masivní transfuze, použití umělé cévy nebo prostředku pro záchranu buněk	Těžký infekční šok různých etiologií, chirurgické zákroky
Dysfunkce krevních destiček	Souvisí s patologickým proteinem, vnitřní vadou	Akutní myeloidní leukémie, myelomová choroba, Waldenstromova makroglobulinémie

Hlavním nebezpečím trombocytopenie je riziko vzniku krvácení do životně důležitých orgánů (mozek atd.) a závažné nekontrolované krvácení. Transfuze dárcovských krevních destiček umožňují prevenci (profylaktické transfuze) nebo kontrolu (terapeutické transfuze) hemoragického syndromu u pacientů s trombocytopenií způsobenou nedostatečnou tvorbou nebo zvýšenou spotřebou krevních destiček. Při zvýšené destrukci krevních destiček jsou náhradní transfuze obvykle neúčinné, i když hemostatického účinku lze dosáhnout významným zvýšením dávky transfuzovaných krevních destiček.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapeutické transfuze

Specifické indikace pro transfuzi dárcovských krevních destiček určuje ošetřující lékař v závislosti na klinickém obrazu, příčinách trombocytopenie, stupni její závažnosti a lokalizaci krvácení, ale je třeba mít na paměti řadu pravidel.

• Hladina krevních destiček >50x10 ⁹ /l je obvykle dostatečná pro hemostázu i při chirurgických zákrocích v břiše (doba krvácení v normálním rozmezí je 2-8 min) a nevyžaduje transfuze. Přítomnost hemoragického syndromu u těchto pacientů je spojena s jinými příčinami (porucha funkce krevních destiček, poškození cév, DIC syndrom, předávkování antikoagulancii atd.).
• Při poklesu hladiny krevních destiček (na 20x10 ⁹ /l nebo méně) jsou projevy hemoragického syndromu (krvácení a petechie na kůži a sliznicích, objevující se spontánně nebo při drobném kontaktu, spontánní krvácení ústní sliznice, krvácení z nosu) s největší pravděpodobností spojeny s trombocytopenií. U spontánního hemoragického syndromu na pozadí trombocytopenie 9 /l je nutná transfuze dárcovských krevních destiček. Při hladině krevních destiček 20–50x10 ⁹ /l se rozhodnutí činí v závislosti na klinické situaci (riziko silného krvácení, další rizikové faktory krvácení nebo hemoragie atd.).
• Drobné bodové krvácení na horní polovině těla, krvácení do spojivky, fundu (předzvěsti krvácení do mozku) nebo klinicky významné lokální krvácení (děložní, gastrointestinální, ledvinové) nutí lékaře k provedení nouzové transfuze krevních destiček.
• Transfuze koncentrátu krevních destiček v případě zvýšené destrukce krevních destiček imunitního původu (antiagregační protilátky) není indikována, protože protilátky cirkulující v příjemci rychle lyzují krevní destičky dárce. V případě závažných hemoragických komplikací u řady pacientů s aloimunizací je však možné dosáhnout hemostatického účinku transfuzí velkých objemů krevních destiček od dárců se shodou HLA.

Profylaktické transfuze

Profylaktická transfuze dárcovských krevních destiček pacientům, kteří nemají známky hemoragického syndromu, je indikována pro:

• pokles hladiny krevních destiček / l (v každém případě),
• snížení hladiny krevních destiček / l a přítomnost infekce nebo horečky,
• DIC syndrom,
• plánované invazivní manipulace (cévní katetrizace, intubace, lumbální punkce atd.),
• pokles hladiny krevních destiček / l během nebo bezprostředně před operací břicha.

Obecně platí, že profylaktické použití transfuzí koncentrátu krevních destiček vyžaduje ještě přísnější zvážení než terapeutické použití substitučních transfuzí dárcovských krevních destiček s minimálním krvácením.

Technika transfuze a hodnocení účinnosti

Terapeutická dávka je dávka, která s vysokou pravděpodobností zastaví hemoragický syndrom nebo zabrání jeho rozvoji, 0,5-0,7x10 ¹¹ dárcovských krevních destiček na 10 kg tělesné hmotnosti nebo 2-2,5x10 ¹¹ /m ² tělesného povrchu (3-5x10 ¹¹ krevních destiček na dospělého pacienta). Toto množství krevních destiček je obsaženo v 6-10 dávkách koncentrátu krevních destiček (multi-dárcovský koncentrát krevních destiček, tromboplazma, suspenze krevních destiček) získaného centrifugací jedné dávky dárcovské krve. Alternativou je TC získaný v separátoru krevních buněk od jednoho dárce. Jedna dávka takového koncentrátu obvykle obsahuje alespoň 3x10 ¹¹ krevních destiček. Klinická účinnost závisí na počtu podaných krevních destiček, nikoli na způsobu jejich extrakce, ale použití multi-dárcovského koncentrátu krevních destiček zvyšuje počet dárců, se kterými pacient „přichází do kontaktu“. Pro prevenci transfuzních reakcí a aloimunizace se doporučuje použití leukocytárních filtrů.

Klinickými kritérii pro účinnost terapeutické transfuze dárcovských krevních destiček jsou zastavení spontánního krvácení a absence čerstvých krvácení na kůži a viditelných sliznicích, a to i v případě, že nedojde k vypočítanému a očekávanému zvýšení počtu krevních destiček v oběhu.

Mezi laboratorní známky účinnosti substituční terapie patří zvýšení počtu cirkulujících krevních destiček; po 24 hodinách by při pozitivním výsledku měl jejich počet překročit kritickou úroveň 20x10 ⁹ /l nebo být vyšší než počáteční počet před transfuzí. V některých klinických situacích (splenomegalie, DIC syndrom, aloimunizace atd.) se potřeba počtu krevních destiček zvyšuje.

Dárce a příjemce pro transfuzi koncentrátu krevních destiček musí být kompatibilní z hlediska antigenů ABO a Rh faktoru, nicméně v každodenní klinické praxi je přípustné transfuzovat krevní destičky skupiny 0(1) příjemcům jiných krevních skupin. Je důležité dodržovat pravidla pro skladování krevních destiček (skladovat při pokojové teplotě), protože při nižších teplotách se agregují, což snižuje účinnost transfuzí.