Tetanus

Tetanus je infekce rány způsobená toxinem anaerobního sporu tvořícího bacilu Clostridium tetani, charakterizovaná poškozením nervového systému s atakami tonických a tetanických křečí. Mezi příznaky tetanu patří intermitentní tonické křeče volních svalů. Diagnóza je založena na klinickém obrazu onemocnění. Léčba tetanu spočívá v podávání imunoglobulinu a intenzivní podpoře.

Kódy MKN-10

• AZZ. Novorozenecký tetanus.
• A34. Porodnický tetanus.
• A35. Jiné formy tetanu.

Neexistuje jednotná klasifikace tetanu. Obecně se přijímá pracovní klasifikace, která zahrnuje několik pozic.

1. Podle vstupního portálu se rozlišují ranné, endometriální (po potratech), infekční (v kombinaci s hnisavými procesy), injekční (s přechodem na jednorázové injekční stříkačky se v posledních letech nesetkáváme), pupečníkové (tetanus novorozenců), popáleninové, traumatické a další vzácné formy, například uretrální, rektální, vaginální (s poškozením sliznice cizími tělesy).
2. Podle cesty šíření se tetanus dělí na: lokální, ascendentní, sestupný (generalizovaný) tetanus.
3. Podle závažnosti onemocnění se zaznamenávají lehké, středně těžké, těžké a velmi těžké formy.

Co způsobuje tetanus?

Tetanus je způsoben bacilem tetanu, který tvoří dlouhotrvající spory a lze jej nalézt v nečistotách a zvířecích výkalech, kde zůstává životaschopný po mnoho let. Celosvětově tetanus každoročně zabije asi 500 000 lidí, přičemž nejvyšší úmrtnost je u novorozenců a malých dětí, ale ne všechny případy tetanu jsou zjištěny, takže tyto odhady lze považovat za přibližné. Ve Spojených státech bylo v roce 2001 registrováno pouze 37 případů tohoto onemocnění. Výskyt onemocnění přímo souvisí s úrovní imunizace populace, což svědčí o účinnosti preventivních opatření. Ve Spojených státech má více než polovina starších pacientů nedostatečnou hladinu protilátek. V této věkové skupině je registrováno 33–50 % případů onemocnění. Zbývající případy onemocnění jsou registrovány především u osob ve věku 20–59 let, u kterých byla imunizace nedostatečná. Výskyt onemocnění u osob mladších 20 let je nižší než 10 %. Pacienti s popáleninami, chirurgickými ranami a pacienti s anamnézou infikovaných míst vpichu (drogově závislí) mají největší pravděpodobnost vzniku tetanu. Tetanus může být důsledkem triviálních nebo i nepozorovaných poranění. Infekce se může rozvinout i po porodu. Může se vyskytnout v děloze (mateřský tetanus) nebo v pupku novorozence (neonatální tetanus).

Když se vytvoří anaerobní podmínky, spory klíčí a vytvářejí vegetativní formy, které vylučují specifický tetanospasmin působící na neurony. V závislosti na množství toxinu se může šířit lokálními tkáněmi, nervovými kmeny, lymfatickými cévami nebo krví. Povaha klinických projevů onemocnění závisí na cestě šíření.

Při velmi malém množství toxinu se šíří svaly s poškozením jejich nervových zakončení a regionálních nervových kmenů. Proces se rozvíjí lokálně, nejčastěji způsobuje nekonvulzivní kontrakci, fibrilaci. Při malém množství toxinu se šíří svaly i perineurálně, včetně nervových zakončení, nervů až po synapse a kořeny míchy. Proces má charakter mírné ascendentní formy s rozvojem tonických a tetanických (klonických) záchvatů v segmentu končetiny.

Středně těžké a těžké ascendentní formy tetanu se vyvíjejí méně často se středním a významným množstvím toxinu. K jeho šíření dochází peri- a endoneurálně, stejně jako intraxonálně, přičemž postihuje přední a zadní rohy míchy, synapse a neurony, stejně jako motorická jádra míchy a hlavové nervy. To je doprovázeno rozvojem generalizovaných tonických záchvatů, na jejichž pozadí se objevují tetanické záchvaty.

Když se toxin dostane do krve a lymfy, šíří se po celém těle a postihuje všechny svalové skupiny a nervové kmeny a intraaxiálně od neuronu k neuronu, dosahuje různých motorických center. Rychlost šíření závisí na délce každé nervové dráhy. Nejkratší nervová dráha je v lícních nervech, proto se v nich nejprve rozvíjí křečovitý proces, který postihuje obličejové svaly a žvýkací svaly. Poté jsou postižena centra svalů krku a zad a později končetin. Jako poslední se do procesu zapojují dýchací svaly hrudníku a bránice.

To společně určuje vývoj sestupné (generalizované) formy tetanu.

Mozek není tetanickým toxinem postižen, takže pacienti zůstávají při vědomí i v nejtěžších případech. Existuje pojem tzv. cefalický tetanus, kdy je mozek přímo postižen bakterií Clostridium tetani s penetrujícími poraněními hlavy s rozvojem celkových křečí, které však nemají nic společného s křečemi charakteristickými pro tetanus.

Jaké jsou příznaky tetanu?

Inkubační doba tetanu je v průměru 6-14 dní s výkyvy od 1 hodiny do měsíce, zřídka i více. Čím kratší je inkubační doba, tím závažnější je průběh. Závažnost onemocnění je dána závažností křečového syndromu, četností a rychlostí nástupu křečí od začátku onemocnění, jejich trváním, teplotní reakcí těla, stavem kardiovaskulárního systému, dýcháním, přítomností a závažností komplikací.

Tetanus obvykle začíná akutně, méně často krátkým (až denním) prodromem, který je doprovázen celkovou malátností, nudnou bolestí v ráně nebo již vytvořené jizvě, fibrilárními záškuby okolních svalů, zvýšenou reakcí pacienta na vnější podněty, zejména zvuk a světlo, i lehké dotyky rány nebo okolních svalů vedou k prudkému zvýšení jejich tonu a zvýšení bolesti. Následně se tento proces šíří do všech svalů inervovaných postiženým nervem. Bolest svalů je v důsledku jejich neustálého tonického napětí velmi silná a při tetanických kontrakcích se stává doslova nesnesitelnou - a to je nejcharakterističtější znak poškození tetanem.

Klinické projevy jsou poměrně charakteristické, ale tetanus je vzácný a lékaři, ačkoli si na něj pamatují, často nepředpokládají, že se s ním setkali, a ve většině případů se domnívají, že se jedná o atypickou formu nějakého běžného onemocnění.

V praxi se nejčastěji vyskytuje sestupný (generalizovaný) tetanus střední závažnosti (68 %). Prodromální období je krátké (6-8 dní). Je doprovázeno zvýšením tělesné teploty na 38-39 stupňů, silným, často silným pocením. Bolest v krku, krku, obličeji. První myšlenka lékaře je - je to angina pectoris? Pro diferenciální diagnózu stačí vyšetřit hltan. Pokud se ale podíváte pozorně na obličej pacienta, pak se jasně odhalí patognomonické příznaky. Trismus, způsobený tonickou kontrakcí žvýkacích svalů, v důsledku čehož pacient nemůže otevřít ústa.

Sardonický (posměšný, zlomyslný) úsměv způsobený křečemi obličejových svalů (čelo je svraštělé, oční štěrbiny zúžené, rty napnuté a koutky úst snížené). Dysfagie způsobená křečemi svalů zapojených do polykání. Druhý den se přidávají křeče týlního a dlouhého zádového svalu, v důsledku čehož je hlava zakloněna, záda jsou v bederní oblasti ohnutá tak, aby bylo možné pod spodní část zad umístit ruku. Do konce druhého dne se do procesu zapojují svaly končetin. Současně se k tonickým křečím přidávají tetanické křeče. Mohou se vyvíjet samostatně od několika během dne až po hodinové a jsou doprovázeny ostrými křečemi svalů. V tomto případě se vyvíjí typický obraz opisthotonu. V důsledku prudké kontrakce svalů se pacient ohýbá v oblouku, opírá se o zadní část hlavy, paty a lokty. Na rozdíl od hysterie a katalepsie se svalový křeč zesiluje zvukovou (stačí tleskat rukama) nebo světelnou (zapnout světlo) stimulací. Navíc u tetanu jsou do procesu zapojeny pouze velké svaly, ruce a nohy zůstávají pohyblivé, což se u hysterie a katalepsie nikdy nestává, naopak ruce jsou sevřené v pěst, nohy jsou natažené. Při tetanické kontrakci obličeje a krku se jazyk posouvá dopředu a pacient si ho obvykle kousne, což se nestává u epilepsie, meningitidy a kraniocerebrálního traumatu, které se vyznačují poklesem jazyka. Od 3.-4. dne se křečovitý syndrom připojuje ke svalům břicha a hrudníku, které získávají "kamennou" konzistenci. Jako poslední se do procesu zapojují svaly bránice. Pacient je neustále při vědomí, křičí bolestí. V důsledku křeče svalů pánevního dna je narušeno močení a defekace.

Charakteristické jsou změny ve vnitřních orgánech. V prvním týdnu je charakteristická tachykardie, hypertenze a hlasité srdeční tóny. Dýchání je mělké a rychlé, v důsledku potlačeného kašle se stupňují městnavé změny v plicích. Od 7.–8. dne se tvoří známky dekompenzace: tlumené srdeční tóny, hypotenze, arytmie; v plicích se tvoří zánětlivé a těžké městnavé změny. Zvyšuje se respirační a srdeční insuficience, acidóza a hypoxie, které mohou vést k srdeční nebo respirační paralýze. Komplikace se samozřejmě vyvíjejí, ale v středně těžkých případech nejsou fatální.

V těžké formě trvá prodromální období 24–48 hodin, po kterém se rychle rozvíjí celý výše popsaný komplex symptomů. Tetanické křeče jsou výrazné, jejich trvání se zvyšuje na 1–5 minut, vyskytují se každou hodinu a dokonce 3–5krát za hodinu. Komplikace z plic a srdce se vyvíjejí rychle a jsou závažnější než u středně těžké formy. Úmrtnost se zvyšuje v důsledku asfyxie, rozvoje atelektázy, paralýzy srdce a dýchání.

Ve velmi těžké formě trvá prodromální období několik hodin až jeden den, někdy se tetanus rozvíjí bleskově, bez prodromu. Srdeční a plicní selhání se vyvíjí do 24 hodin. Tetanické křeče jsou téměř neustálé, velmi silné, což často vede k rozvoji zlomenin kostí a ruptur svalů. Úmrtnost je téměř 100%.

Klinický obraz ascendentního tetanu je charakterizován počáteční lézí periferních svalů končetin s postupným rozšiřováním zóny dráždivosti a křečí, dokud nedosáhne kořenů míchy a motorických center. Poté se vytvoří klinický obraz typické sestupné formy. Je třeba poznamenat, že prodromální období je delší, až 2-4 týdny, probíhá příznivěji, křečovitý syndrom není tak ostře vyjádřen, jsou vzácné, krátkodobé, téměř se nevyskytuje opisthotonus a poškození dýchacích svalů.

Mírný (lokální) tetanus je vzácný, prodromální období je dlouhé, rána se stihne zahojit. Náhle se však v oblasti bývalé rány objeví křečovité záškuby (fibrilace) a poté tonické křeče s praskavými bolestmi, tetanické křeče se nepozorují. Proces obvykle postihuje jeden segment končetiny. Příznaky připomínají myozitidu, ale na rozdíl od ní se u tetanu křeče a bolest zhoršují při vystavení vnějším podnětům (světlo, zvuk) bez dotyku postižené oblasti, což se u myozitidy nestává. V neurologické praxi se lze setkat s Roseovým paralytickým tetanem obličeje. Spolu s trismusem se na postižené straně vyvíjí paralýza obličejových svalů, někdy i oční bulvy, a na opačné straně napětí obličejových svalů a zúžení oční štěrbiny. Ve skutečnosti se vytváří jednostranný sardonický úsměv. Poněkud připomíná projevy neuritidy lícního nervu, ale trismus a svalové napětí na opačné straně pro něj nejsou charakteristické.

Zotavení a zpětný vývoj procesu probíhá pomalu, obvykle během 2-4 týdnů. Od 10. do 14. dne tetanické křeče slábnou co do frekvence a intenzity a do 17. a 18. dne zcela ustanou. Od tohoto okamžiku začíná období rekonvalescence a do popředí se dostávají projevy komplikací tetanu. Tonické křeče trvají do 22. až 27. dne, přetrvávají hlavně v břišních svalech, lýtkových svalech a zádech. Trismus obvykle trvá do 30. dne a může být i déle. K obnovení srdeční činnosti dochází až do konce druhého měsíce od začátku onemocnění, tachykardie a hypotenze přetrvávají po celou dobu rekonvalescence. Komplikace tetanu

Neexistují žádné specifické komplikace charakteristické pouze pro tetanus. Všechny jsou určeny intenzitou a trváním křečového syndromu a poškozením dýchacích svalů. Porucha respiračních funkcí a kašlacího reflexu vede v první řadě k rozvoji řady plicních komplikací u pacienta: bronchopneumonie, městnavé pneumonitidy, plicního edému a atelektázy s obstrukcí dýchacích cest. Na tomto pozadí se mohou vyvinout i hnisavé komplikace, až po generalizaci infekce ve formě sepse, která je jednou z příčin úmrtí. Poruchy ventilace a výměny plynů vedou k rozvoji hypoxie, nejprve respirační, a poté metabolické acidózy s narušením metabolických procesů ve všech orgánech a tkáních, především v mozku, srdci, játrech a ledvinách. Hypoxická encefalopatie vzniká s narušením centrální regulace funkce vnitřních orgánů. Vývoj hepatorenálního syndromu je způsoben nejen metabolickými poruchami, ale také obtížným močením v důsledku křečí pánevního dna. To vše vede k narušení srdeční činnosti. Samotný srdeční převodní systém netrpí, ale vzniká hypoxická karditida a městnavé srdeční selhání.

Těžké tetanické křeče mohou vést k rupturám svalů, nejčastěji svalů iliopsoas a břišní stěny, k vykloubením a vzácně ke zlomeninám kostí. Opisthotonus může vést k kompresní deformaci hrudní páteře (tetanokyfóze), zejména u dětí. Struktura obratlů se obnoví během 1-2 let, nebo se vytvoří různé formy osteochondropatie (u dětí se častěji vyskytuje Scheuermann-Mauova a Kohlerova choroba). Po zotavení se často tvoří svalová hypotrofie, svalové a kloubní kontraktury, paralýza III., VI. a VII. páru hlavových nervů, což výrazně komplikuje rehabilitaci pacienta.

Novorozenecký tetanus

K tetanové infekci novorozenců dochází hlavně při porodech mimo zdravotnické zařízení, kdy je rodí osoby bez lékařského vzdělání, v nehygienických podmínkách a pupeční šňůra je podvázána nesterilními předměty (přestřižena špinavými nůžkami, nožem a podvázána běžnými neošetřenými nitěmi).

Inkubační doba je krátká, 3-8 dní, ve všech případech se vyvíjí generalizovaná těžká nebo velmi těžká forma. Prodromální období je velmi krátké, až 24 hodin. Dítě odmítá sát kvůli trismu a dysfagii, pláče. Brzy se přidávají silné tonické a tetanické křeče, které jsou doprovázeny pronikavým pláčem, mimovolním močením a stolicí, třesem spodního rtu, brady a jazyka. Trismus nemusí být projeven kvůli svalové slabosti, ale povinným příznakem je blefarospasmus (pevně zavřené oči). Během křečí se často vyskytuje laryngospasmus s asfyxií, který nejčastěji způsobuje smrt.

Vzhled dítěte je charakteristický: je cyanotický, všechny svaly těla jsou napjaté, hlava je zakloněná, obličej je ztuhlý, s vrásčitým čelem a sevřenýma očima, ústa jsou zavřená, rty napjaté, jejich koutky snížené, nasolabiální rýhy ostře vyznačené. Paže jsou pokrčené v loktech a přitisknuté k tělu, ruce sevřené v pěst, nohy pokrčené v kolenních kloubech, zkřížené. Tělesná teplota je často zvýšená, ale může se objevit i podchlazení.

Úmrtnost je velmi vysoká – od 80 do 100 %, pouze včasná a kvalitní léčba může snížit úmrtnost u dětí na 50 %. Rigidita trvá 2–4 týdny a následná rekonvalescence trvá 1–2 měsíce. Rychlý pokles svalové rigidity je velmi nepříznivým prognostickým znakem a naznačuje narůstající hypoxii.

Tetanus mozku, tetanická infekce mozku a hlavových nervů, je formou lokalizovaného tetanu. Ten se nejčastěji vyskytuje u dětí a může se projevit jako chronický zánět středního ucha. Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje v Africe a Indii. Do patologického procesu mohou být zapojeny všechny hlavové nervy, zejména 7. pár. Tetanus mozku se může generalizovat.

Akutní respirační selhání je nejčastější příčinou úmrtí. Křeč hlasivkové štěrbiny, stejně jako ztuhlost a křeč svalů přední břišní stěny, hrudníku a bránice vedou k asfyxii. Hypoxémie může také způsobit srdeční zástavu a faryngeální křeč vede k aspiraci ústního obsahu, což následně způsobuje zápal plic, který přispívá k rozvoji hypoxemické smrti.

Jak se diagnostikuje tetanus?

Tetanus se diagnostikuje klinicky na základě charakteristického klinického obrazu. Zahájení léčby není nutné, protože výsledky laboratorních testů budou k dispozici nejméně do 2 týdnů. Diagnóza však musí být potvrzena legálně. Materiál se odebírá z ran, zánětlivých míst a krve za dodržení všech anaerobních pravidel. Materiál se umístí do živného média (Martinova bujónu nebo Legru-Ramonův bujón) pod vrstvu rostlinného oleje. Provede se kultivace a 2., 4., 6. a 10. den se provede mikroskopie kultur. Detekce grampozitivních tyčinek s kulatými terminálními sporami ještě nepotvrzuje jejich příslušnost k tetanu; je nutné identifikovat toxin. Za tímto účelem se za sterilních podmínek odebere 1 díl kultury a zředí se 3 díly fyziologického roztoku, nechá se 1 hodinu stát, aby se vysrážely velké částice. Supernatant v objemu 1-2 ml se zavede do 50 ml média obsahujícího mycerinsulfát a polymyxin k potlačení gramnegativní mikroflóry. Poté se podává intramuskulárně buď myším (0,5 ml), nebo morčatům (3 ml). Výskyt příznaků tetanu u zvířat 5 dní po injekci naznačuje přítomnost tetanospasminu.

Jak se léčí tetanus?

Úmrtnost na tetanus je celosvětově 50 %, u dospělých 15–60 % a u dětí 80–90 %, a to i při léčbě. Nejvyšší úmrtnost je pozorována v extrémním věku a u uživatelů intravenózních drog. Prognóza je horší při krátké inkubační době a rychlé progresi příznaků, stejně jako při opožděném zahájení léčby. Průběh onemocnění bývá mírný v případech, kdy není zjevné ložisko infekce. Léčba tetanu vyžaduje udržování adekvátní ventilace. Mezi další terapeutická opatření patří podávání lidského imunoglobulinu k neutralizaci nenavázaného toxinu, prevence další tvorby toxinů, sedace, kontrola svalových křečí a hypertenze, rovnováha tekutin a interkurentní infekce a dlouhodobá podpora.

Léčba tetanu: základní principy

Pacient by měl být v tiché místnosti. Všechny terapeutické intervence by měly splňovat 3 základní principy:

• prevence dalšího uvolňování toxinu. Tohoto se dosahuje chirurgickým čištěním rány a podáním metronidazolu v dávce 500 mg intravenózně každých 6-8 hodin;
• neutralizovat toxin nacházející se mimo centrální nervový systém. K tomuto účelu se předepisuje lidský tetanový imunoglobulin a tetanový toxoid. Injekce by měly být podávány do různých částí těla, čímž se zabrání neutralizaci antitoxinu;
• minimalizovat účinky toxinu, který již vstoupil do centrálního nervového systému.

Ošetření ran

Protože kontaminovaná a odumřelá tkáň podporuje růst C. tetani, je nezbytné pečlivé chirurgické vyčištění ran, zejména u hlubokých bodných ran. Antibiotika nenahrazují pečlivé vyčištění ran a pasivní imunizaci.

Antitoxin

Účinnost lidského antitoxinu závisí na množství toxinu již navázaného na synaptické membrány, protože neutralizovat lze pouze volnou frakci toxinu. Lidský imunoglobulin pro dospělé se podává v dávce 3 000 jednotek intramuskulárně jednorázově. Větší objem lze rozdělit a podat do různých částí těla. Dávka imunoglobulinu se může pohybovat od 1 500 do 10 000 jednotek v závislosti na závažnosti rány. Antitoxin živočišného původu je mnohem méně preferovaný. To se vysvětluje obtížností dosažení dostatečné koncentrace antitoxinu v séru pacienta a rizikem vzniku sérové nemoci. Při použití koňského séra by dávka antitoxinu měla být 50 000 jednotek intramuskulárně nebo intravenózně. V případě potřeby lze imunoglobulin aplikovat injekčně do místa rány, ale tato injekce není tak účinná jako řádný chirurgický debridement.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba svalových křečí

Pro kontrolu rigidity a spasmů jsou standardem léčby benzodiazepiny. Tyto léky blokují zpětné vychytávání endogenního inhibičního neurotransmiteru kyseliny alfa-aminomáselné (AABA) na receptoru AABA. Diazepam může pomoci kontrolovat spasmy, snižovat rigiditu a vyvolat požadovanou sedaci. Dávka diazepamu je variabilní a vyžaduje pečlivou titraci a sledování pacientovy reakce. V nejakutnějších případech může být vyžadována dávka 10-20 mg intravenózně každé 3 hodiny (nepřekračovat 5 mg/kg). Pro profylaxi záchvatů v méně akutních případech je dávka diazepamu 5-10 mg perorálně každé 2-4 hodiny. Dávka pro kojence starší 30 dnů je 1-2 mg intravenózně pomalu, s opakovanými dávkami, pokud je to nutné, po 3-4 hodinách. Malé děti dostávají diazepin v dávce 0,1-0,8 mg/kg/den až 0,1-0,3 mg/kg každé 4-8 hodiny. Dětem starším 5 let se lék předepisuje v dávce 5-10 mg/kg intravenózně každé 3-4 hodiny. Dospělí dostávají 5-10 mg perorálně každé 4-6 hodiny až 40 mg za hodinu intravenózně kapačkou. Přestože je diazepam nejrozšířenějším lékem, pro dlouhodobou terapii je vhodnější ve vodě rozpustný midazolam (dávka pro dospělé 0,1-0,3 mg/kg/hodinu infuze; dávka pro děti 0,06-0,15 mg/kg/hodinu infuze). Použití midazolamu eliminuje riziko laktátové acidózy z propylenglykolu (rozpouštědlo potřebné k přípravě diazepamu a lorazepamu). Při jeho použití také nedochází k akumulaci dlouhodobě působících metabolitů, a proto nedochází ke kómatu.

Benzodiazepiny nemusí eliminovat reflexní křeče. V tomto případě může být pro účinné dýchání nutná neuromuskulární blokáda. Toho se dosahuje intravenózním podáním vekuronium-bromidu v dávce 0,1 mg/kg a dalšími paralytickými léky a mechanickou ventilací. Lze použít i pankuronium-bromid, ale tento lék může zhoršit autonomní nestabilitu. Vekuronium-bromid nemá žádné kardiovaskulární vedlejší účinky, ale jedná se o lék s krátkodobým účinkem. Používají se i léky s delším účinkem (např. pipekuronium a rokuronium), ale s těmito léky nebyly provedeny žádné srovnávací randomizované klinické studie.

Intrathekální baklofen (agonista receptoru AABK) je účinný, ale není významně účinnější než benzodiazepiny. Podává se kontinuální infuzí. Účinná dávka se pohybuje v rozmezí 20–2000 mg/den. Nejprve se podává zkušební dávka 50 mg, a pokud je odpověď nedostatečná, po 24 hodinách se podá 75 mg, a pokud stále nedojde k odpovědi, po dalších 24 hodinách se podá 100 mg. Jedinci, kteří nereagují na 100 mg, nejsou kandidáty pro kontinuální infuzi. Mezi možné nežádoucí účinky léku patří kóma a respirační deprese vyžadující umělou plicní ventilaci.

Dantrolen (nasycovací dávka 1–1,5 mg/kg intravenózně následovaná infuzemi 0,5–1 mg/kg intravenózně každé 4–6 hodiny po dobu nejméně 25 dnů) zmírňuje spasticitu. Perorální dantrolen lze použít jako náhradu infuze po dobu 60 dnů. Jeho použití omezuje hepatotoxicita a vysoké náklady.

Morfin lze podávat každé 4 až 6 hodiny ke kontrole autonomní dysfunkce, zejména kardiovaskulární dysfunkce. Celková denní dávka je 20 až 180 mg. Beta-blokáda dlouhodobě působícími látkami, jako je propranolol, se nedoporučuje. Náhlá srdeční smrt je charakteristickým znakem tetanu a beta-blokátory mohou její riziko zvyšovat. Nicméně esmolol, krátkodobě působící blokátor, byl úspěšně použit. Používaly se také vysoké dávky atropinu; blokáda parasympatického nervového systému významně snižuje pocení a tvorbu sekretů. U klonidinu byla hlášena nižší úmrtnost ve srovnání s konvenčními režimy.

Podávání síranu hořečnatého v dávkách, které dosahují sérových koncentrací 4-8 mEq/l (např. 4 g bolus následovaný 2-3 g/h), má stabilizační účinek a eliminuje účinky stimulace katecholaminy. K posouzení předávkování se používá kolenní reflex. Může být ovlivněn respirační objem, proto by léčba měla být prováděna na odděleních, kde je k dispozici ventilátorová podpora.

Pyridoxin (100 mg jednou denně) snižuje kojeneckou úmrtnost. Mezi novější látky, které mohou být užitečné, patří valproát sodný, který blokuje AABK-transferázu, a tím inhibuje katabolismus AABK; inhibitory ACE, které inhibují uvolňování angiotenzinu II a norepinefrinu z nervových zakončení; dexmedetomidin, silný agonista alfa-2-adrenergních receptorů; a adenosin, který ruší presynaptické uvolňování norepinefrinu a antagonizuje inotropní účinky katecholaminů. Glukokortikoidy nemají prokázaný přínos a nedoporučují se.

Léčba tetanu: antibiotika

Role antibiotik je ve srovnání s chirurgickým debridementem a celkovou podporou menší. Mezi typická antibiotika patří benzylpenicilin 6 milionů jednotek intravenózně každých 6 hodin, doxycyklin 100 mg perorálně dvakrát denně a metronidazol 500 mg perorálně každých 8 hodin.

Podpora

V případech středně těžkého nebo akutního onemocnění by měl být pacient intubován. Mechanická ventilace je nezbytná, pokud je nutná neuromuskulární blokáda ke kontrole svalových křečí, které narušují spontánní dýchání. Intravenózní výživa eliminuje riziko aspiračních komplikací, které mohou nastat při podávání výživy sondou. Vzhledem k tomu, že zácpa je u tetanu běžná, měla by být stolice pacienta udržována měkká. Rektální sonda může být užitečná ke kontrole střevní distenze. Pokud se rozvine akutní retence moči, měl by být zaveden močový katétr. K prevenci pneumonie je nutná fyzioterapie hrudníku, časté otáčení a nucené vykašlávání. Často je nutná narkotická analgezie.

Jak předcházet tetanu?

Tetanu se předchází čtyřdávkovou primární imunizací, po níž následují posilovací dávky každých 10 let s použitím adsorbovaného (primární) a tekutého (posilovací) toxoidu, což je preferovaná metoda prevence před antitoxinem podávaným v případě poranění. Tetanický toxoid může být podáván samostatně, v kombinaci s difterickým toxoidem (u dětí i dospělých) nebo v kombinaci s vakcínou proti záškrtu a pertusi (DPT). Dospělí potřebují posilovací dávky každých 10 let k udržení imunity. Očkování proti tetanu u neimunizovaných nebo nedostatečně imunizovaných těhotných žen vytváří u plodu aktivní i pasivní imunitu a mělo by být podáno. Podává se v 5.–6. měsíci těhotenství, přičemž posilovací dávka se podává v 8. měsíci těhotenství. Pasivní imunita se vyvíjí, když je matce podán toxoid v těhotenství kratším než 6 měsíců.

Po úrazu závisí očkování proti tetanu na povaze poranění a očkovací anamnéze. Může být také předepsán imunoglobulin proti tetanu. Pacienti, kteří nebyli dříve očkováni, dostanou 2 nebo 3 dávky toxoidu v měsíčních intervalech.