Syndrom nedostatečné produkce vazopresinu

Nadměrná produkce vasopresinu může být adekvátní, tj. vznikající v důsledku fyziologické reakce zadní hypofýzy v reakci na vhodné podněty (ztráta krve, užívání diuretik, hypovolemie, hypotenze atd.), a nedostatečná.

Adekvátní hypersekrece vasopresinu nemá samostatný klinický význam a je zaměřena na udržení homeostázy voda-sol v případě jejího narušení.

Příčiny syndromu nedostatečné produkce vazopresinu.

Nedostatečná hypersekrece vasopresinu, nezávislá na fyziologických regulačních faktorech, jako primární příčina nezávislého klinického syndromu s řadou specifických rysů byla popsána WB Schwartzem a F. Bartterem v roce 1967. Nicméně již v roce 1933 Parkhon informoval o vzácném klinickém syndromu s příznaky opačnými k diabetes insipidus („antidiabetes insipidus“, „hyperhydropexický syndrom“) a spojil jej s primárním nadbytkem antidiuretického hormonu (ADH). V Parkhonově popisu bylo onemocnění charakterizováno oligurií, nedostatkem žízně a výskytem otoků. V důsledku srovnání klinických příznaků Parkhonova syndromu a syndromu nepřiměřené produkce vasopresinu (SIVP) je odhalena častá (ale ne absolutní) shoda dvou příznaků: retence moči a nedostatek žízně.

Syndrom nepřiměřené produkce vasopresinu může být způsoben patologií neurohypofýzy nebo může být ektopický. Příčina samotné vasopresorové hyperaktivity hypofýzy je do značné míry nejasná. Pozoruje se u plicních onemocnění, včetně tuberkulózy, u různých lézí CNS, úrazů, zejména úrazů hlavy, akutní intermitentní porfyrie, psychóz, syndrom nepřiměřené produkce vasopresinu je způsoben řadou léčivých a toxických látek: vinkristinem, dichlorvosem, chlorpropamidem, nikotinem, tegretolem atd.

Syndrom nepřiměřené produkce vasopresinu může komplikovat průběh myxedému, chronické adrenální insuficience, panhypopituitarismu. Ektopická nepřiměřená produkce vasopresinu je spojena s onkologickými onemocněními, zejména s malobuněčnými bronchogenními karcinomy, a mnohem méně často s tuberkulózou. Z praktických důvodů je možné podmíněně rozlišit idiopatickou nepřiměřenou produkci vasopresinu pocházející z hypofýzy, která zjevně určuje patologický základ Parhonova syndromu. Onemocnění může předcházet chřipka, neuroinfekce, těhotenství, porod, potrat, přehřátí na slunci, různé psychotraumatické situace atd.

Hyperprodukce vasopresinu vede k zadržování vody, snížené osmolaritě plazmy, ztrátě sodíku ledvinami a hyponatrémii. Nízké hladiny sodíku v plazmě a hypervolémie však nezpůsobují kompenzační, adekvátní pokles vasopresinu. Hypervolémie potlačuje produkci aldosteronu, čímž zhoršuje ztrátu sodíku. Je možné, že natriuréza je také zesílena aktivací síňového natriuretického faktoru za podmínek hypervolémie. Patofyziologickým základem syndromu nepřiměřené produkce vasopresinu je tedy: ztráta sodíku močí; hyponatrémie, potlačující centrum žízně; hypervolémie, vedoucí k intoxikaci vodou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneze

Morfologické změny v hypotalamu a neurohypofýze byly studovány jen velmi málo. Ve studovaných případech jsou změny zřídka detekovány, zejména na úrovni subcelulárních struktur, což naznačuje zvýšení funkční aktivity neuronů v supraoptických a paraventrikulárních jádrech. V pituicytech zadního laloku hypofýzy jsou pozorovány známky ukládání hormonů, jako je hypertrofie buněk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy syndromu nedostatečné produkce vazopresinu.

Hlavními stížnostmi pacientů jsou nedostatečné močení (oligurie) a přibývání na váze. Periferní edém nemusí být výrazný v důsledku ztráty sodíku a pozitivní vodní bilance způsobuje hypervolémii a syndromy intoxikace vodou: bolesti hlavy, závratě, nechutenství, nevolnost, zvracení, poruchy spánku. Příznaky intoxikace vodou se objevují po poklesu hladiny sodíku v plazmě pod 120 mmol/l. Při těžké hyponatrémii (100-110 mmol/l) se do popředí dostávají příznaky poškození CNS - dezorientace, křeče, arytmie a kóma.

Idiopatická nedostatečná produkce vasopresinu (Parchonův syndrom) se může vyskytnout při konstantní oligurii nebo při paroxysmální, periodické oligurii. Období retence tekutin (objem moči 100-300 ml/den) trvající 5-10 dní jsou nahrazena spontánní diurézou, někdy až 10 l/den. Během oligurie se někdy objevuje průjem, který poněkud snižuje hromadění tekutin v těle. Během polyurie - silná celková slabost, nevolnost, zvracení, zimnice, křeče, hypotenze, arytmie, tj. příznaky dehydratace.

Diagnostika syndromu nedostatečné produkce vazopresinu.

Diagnóza není obtížná, pokud existuje specifická příčina - nedostatečná produkce vasopresinu a je založena na anamnéze, klinických příznacích a laboratorním vyšetření - hyponatrémie, natriurie, hypervolémie, hypoaldosteronémie.

Primární diferenciace je založena na vyloučení patologií jater, ledvin, srdce, adrenální insuficience a hypotyreózy. Složitost diferenciální diagnostiky spočívá v tom, že základní kardinální příznaky, jako je hyponatrémie a nízké hladiny aldosteronu, se nemusí projevit v důsledku nekontrolovaného užívání diuretik pacienty, což způsobuje sekundární aldosteronismus, vyrovnává ztráty sodíku a eliminuje hypovolémii. Stejný mechanismus vede k rozvoji žízně.

Hypotyreóza (která sama o sobě může vyvolat nedostatečnou produkci vasopresinu) je charakterizována snížením plazmatických hladin T3 a T4 a zvýšením TSH, a pokud je nelze rychle stanovit, může být v diferenciální diagnóze rozhodující absence účinku léků na štítnou žlázu .

Největší obtíže v diferenciální diagnostice vznikají v souvislosti s idiopatickým edémovým syndromem - onemocněním, které má mnoho klinicky podobných symptomů, ale odlišnou patofyziologickou povahu. Idiopatický edémový syndrom se vyskytuje především u žen ve věku 20-50 let. Jeho patogeneze je spojena s řadou neurogenních, hemodynamických a hormonálních poruch vedoucích k dysregulaci homeostázy vody a soli. Tento syndrom je charakterizován rozvojem periferního a všudypřítomného edému, v mírných případech je pozorován pouze malý lokální edém, často obličeje.

Poměrně často se pozoruje pouze premenstruační cyklický edém. Mnoho pacientek má ortostatickou povahu, jasnou souvislost s emočním stresem („emoční“, „mentální edém“). U všech pacientek se pozoruje jeden či druhý stupeň emocionálních a osobnostních poruch, v některých případech se objevují hypochondrické a astenické projevy, schizoidní a psychastenické rysy. Charakteristické jsou hysterické příznaky jako „knedlík v krku“, přechodná ztráta hlasu a zraku. Řada vegetativních změn: zhoršená termoregulace, labilita pulsu a krevního tlaku, necitlivost končetin, migrény, mdloby, někdy zvýšená chuť k jídlu a sklon k obezitě. Žízeň je častým příznakem idiopatické edémy. U žen se často detekují anovulační poruchy menstruačního cyklu.

Vasopresin je zvýšen u všech pacientů se syndromem nepřiměřené produkce vasopresinu, včetně Parhonova syndromu, ale ne vždy u idiopatického edému. Aldosteron je u syndromu nepřiměřené produkce vasopresinu snížen a u naprosté většiny pacientů s idiopatickým edémem je zvýšen. Proto je takový edém často považován za variantu sekundárního, často ortostatického, aldosteronismu a vazopresinismu. Hyponatrémie a hypervolemie, charakteristické pro nepřiměřenou produkci vasopresinu, se u idiopatického edému nikdy nepozorují.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba syndromu nedostatečné produkce vazopresinu.

Indukovaná nedostatečná produkce vasopresinu se koriguje léčbou základního onemocnění. Analogicky s tím, že kompenzace ztrát vody je prvním článkem v léčbě diabetes insipidus, u syndromu nedostatečné produkce vasopresinu, bez ohledu na jeho etiologii, se léčba zahajuje snížením příjmu tekutin v rozmezí 800-1000 ml/den. Omezený pitný režim vede k eliminaci hypervolemie, snížení natriurézy a zvýšení koncentrace sodíku v krvi. V případě nedostatečné produkce vasopresinu, na rozdíl od syndromu idiopatického edému, by příjem soli neměl být omezován.

Idiopatická forma nedostatečné produkce vasopresinu je obtížně léčitelná, protože v současné době neexistují specifické látky, které by blokovaly syntézu vasopresinu v hypofýze. Existují ojedinělá pozorování příznivého účinku parlodelu jak u nedostatečné produkce vasopresinu, tak u syndromu idiopatického edému. Mechanismus diuretického účinku tohoto léku je pravděpodobně spojen se zvýšenou aktivitou dopaminu, což zvyšuje renální hemodynamiku a/nebo snižuje potenciační účinek prolaktinu na ADH. Zahraniční literatura uvádí lék demeklocyklin, který blokuje účinek vasopresinu na ledviny a způsobuje nefrogenní diabetes.

Prevence

Polyetiologie syndromu ztěžuje jeho prevenci, ale nízký příjem tekutin je častým faktorem, který brzdí výskyt klinických příznaků.

[ 15 ], [ 16 ]

Předpověď

Obecně příznivé, ale závisí na povaze základního onemocnění a příčině syndromu nepřiměřené produkce vasopresinu. Těžké formy idiopatické nepřiměřené produkce vasopresinu mohou být fatální v důsledku těžké intoxikace vodou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]