Arytmie

Arytmie není samostatné, nezávislé onemocnění, je to skupina symptomů spojených jedním pojmem - porušením normálního srdečního rytmu. Arytmie, poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů myokardiálním nervem představují významné nebezpečí pro život a zdraví pacienta, protože mohou vést k závažným poruchám centrální hemodynamiky, rozvoji srdečního selhání a zástavě krevního oběhu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje arytmii?

Některé z vyskytujících se srdečních arytmií a poruch vedení vzruchů jsou krátkodobé a přechodné. Například přechodná benigní arytmie, zejména ventrikulární a supraventrikulární extrasystoly, je běžným jevem i u zdravých lidí. Taková arytmie obvykle nevyžaduje léčbu. Jiné poruchy (paroxysmální ventrikulární tachykardie, kompletní atrioventrikulární blok) dramaticky zhoršují hemodynamiku srdce a mohou rychle vést k zástavě oběhu.

Arytmie, fibrilace síní a flutter se často vyskytují, když se tlak v levé síni zvýší v důsledku dysfunkce levé komory. Jejich vliv na hemodynamiku do značné míry závisí na frekvenci komor.

Srdeční arytmie a poruchy vedení vzruchů se mohou objevit v důsledku různých patologických stavů (infarkt myokardu, srdeční vady, kardioskleróza, vegetativně-vaskulární dystonie atd.). Jsou způsobeny změnami v hlavních funkcích srdce (automatismus, excitabilita, vedení vzruchů atd.). Mezi faktory, které do značné míry určují rozvoj arytmií, patří nejvýznamnější: nekontrolovaný bolestivý syndrom, elektrolytová nerovnováha, zvýšené hladiny katecholaminů, angiotenzinu, metabolická acidóza, arteriální hypo- a hypertenze. Tyto faktory nejen predisponují k rozvoji arytmií, ale také snižují aktivitu antiarytmik.

V širším slova smyslu je arytmie jakýkoli srdeční rytmus, který není pravidelným sinusovým rytmem normální frekvence.

Sinusový rytmus je srdeční rytmus vycházející ze sinusového uzlu (kardiostimulátoru prvního řádu) s frekvencí 60-80 impulzů za minutu. Tyto impulzy se šíří do síní a komor, což způsobuje jejich kontrakci (jejich šíření je na elektrokardiogramu zaznamenáno jako obvyklé vlny P, QRS a T). Přesnou diagnózu arytmie srdečního rytmu nebo poruchy vedení vzruchů u pacienta lze stanovit pouze na základě elektrokardiografického vyšetření.

Faktory, které vyvolávají arytmii, mohou být jak vnější vlivy, tak vnitřní onemocnění a poruchy fungování orgánových systémů. Mezi nejtypičtější příčiny patří:

• Myokarditida je zánětlivé onemocnění srdečního svalu, obvykle virové etiologie;
• Kardioskleróza je proliferace pojivové tkáně a zjizvení srdečního svalu;
• Infarkt;
• Porušení norem obsahu hořčíku, draslíku a vápníku v krvi - elektrolytová rovnováha;
• Bakteriální infekce;
• Plicní patologie, nedostatečný přísun kyslíku do krve;
• Stres, neurotické stavy;
• Zranění, včetně poranění hlavy;
• Menstruační nepravidelnosti, menopauza;
• Onemocnění nadledvin;
• Onemocnění štítné žlázy;
• Hypertenze, hypotenze.

Ve skutečnosti může arytmii vyvolat cokoli, pokud je tělo oslabené a existují problémy s kardiovaskulárním systémem.

Jak se arytmie projevuje?

Arytmie se klinicky dělí na následující typy:

Tachykardie (sinusová)

Sinusový uzel je nejdůležitějším prvkem myokardu, zajišťuje tvorbu přenosu elektrických impulsů. Jedná se o nadměrně aktivní kontrakci svalu, překračující požadovaných 90 tepů za minutu. Subjektivně se taková arytmie projevuje jako zvýšený srdeční tep. Tachykardii může vyvolat stres, intenzivní a neobvyklá fyzická aktivita. Méně často je tachykardie způsobena vnitřními onemocněními.

Bradykardie (sinusová)

Tepová frekvence se snižuje, někdy klesá až na 50 tepů za minutu. Bradykardie nemusí nutně signalizovat problémy s kardiovaskulárním systémem, někdy se může projevit i u naprosto zdravých lidí během úplné relaxace nebo spánku. Bradykardie je typická i pro hypotenzní pacienty a osoby trpící hypotyreózou. Subjektivní pocity se mohou projevovat jako slabost, pocit tlaku v oblasti srdce a závratě.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sinusová arytmie

Typické pro malé děti a děti v pubertě. Střídavé srdeční tepy mohou být spojeny s aktivním růstem orgánů a systémů, stejně jako s dýcháním. Tento typ arytmie nevyžaduje terapeutický zásah.

Extrasystola

Jedná se o neplánované narušení rytmické kontrakce svalu. Rytmus se zdá být mimo rytmus. Tento typ arytmie je vyvolán nezdravým životním stylem, kouřením a zneužíváním alkoholu. Často je také spojen se základním somatickým onemocněním, pokud je příčina odstraněna, ustoupí nebo vymizí. Subjektivně se projevuje jako náhlý srdeční tep nebo stejně náhlé zástavy srdce.

Paroxysmální tachykardie

Jedná se o nadměrnou aktivitu srdce, které bije rytmicky, ale příliš rychle. Tepová frekvence někdy přesahuje 200 tepů za minutu. Často je doprovázena vegetativními reakcemi, pocením, závratěmi a zarudnutím kůže v obličeji.

Fibrilace síní (FS)

Tento typ arytmie je vyvolán kardiosklerózou, revmatickou chorobou srdce a onemocněním štítné žlázy. Fibrilaci síní často způsobuje srdeční vada. Jednotlivé úseky srdečního svalu se začínají nepravidelně stahovat na pozadí neúplné kontrakce samotné síně. Síně se mohou zdát „třepotavé“, subjektivní pocity jsou podobné – třepotání, dušnost. Hlavním klinickým příznakem fibrilace síní je puls, který znatelně zaostává za frekvencí kontrakce srdečního svalu. Podle prognostických hodnot se jedná o nejnebezpečnější arytmii, která může vést ke ztrátě vědomí, křečím a zástavě srdce.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokovat arytmii

Srdeční blokády se vyznačují úplnou ztrátou pulsu. K tomu dochází proto, že impulsy přestanou být vedeny strukturami myokardu ve správném rytmu, někdy se tento proces zpomalí natolik, že pacientova puls je téměř nedetekovatelný. Jedná se také o život ohrožující arytmii, protože kromě křečí a mdlob může vést k srdečnímu selhání a dokonce i k smrti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Periarestová arytmie

Poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů myokardiálním nervem, ke kterým dochází v periarrestním období (tj. před zástavou oběhu a po jejím obnovení), představují významné nebezpečí pro život pacienta (v anglicky psané literatuře se nazývají periarrestní arrytmie). Tato arytmie může dramaticky zhoršit centrální hemodynamiku a rychle vést k zástavě oběhu.

Poruchy srdečního arytmie a vedení vzruchů mohou vznikat v důsledku různých patologických stavů, ale jejich základem jsou změny v srdečních punkcích, jako je automatismus, excitabilita a vedení vzruchů.

Mezi faktory, které způsobují rozvoj arytmií, patří nejvýznamnější syndrom bolesti, ischemie, elektrolytová nerovnováha, zvýšené hladiny katecholaminů, angiotenzin, metabolická acidóza, arteriální hypo- a hypertenze. Tyto faktory nejen predisponují k rozvoji arytmií, ale také snižují aktivitu antiarytmik.

Bolest, ischemie a elektrolytová nerovnováha jsou reverzibilní příčiny život ohrožujících tachyarytmií a definují rizikovou skupinu pro potenciální arytmické příhody.

Všechny arytmie předcházející zástavě oběhu a arytmie, která se objeví po obnovení spontánního oběhu, vyžadují okamžitou intenzivní péči, aby se zabránilo zástavě srdce a stabilizovala hemodynamika po úspěšné resuscitaci.

Stupeň periarrestní arytmie je založen na přítomnosti nebo nepřítomnosti nežádoucích příznaků a symptomů u pacienta spojených se srdeční arytmií a naznačujících nestabilitu stavu. Hlavní příznaky jsou uvedeny níže.

1. Klinické příznaky sníženého srdečního výdeje. Známky aktivace sympatoadrenálního systému: bledá kůže, zvýšené pocení, studené a vlhké končetiny, zhoršující se známky poruchy vědomí v důsledku sníženého průtoku krve mozkem, Morgagni-Adams-Stokesův syndrom, arteriální hypotenze (systolický tlak nižší než 90 mm Hg).
2. Těžká tachykardie. Nadměrně rychlá srdeční frekvence (více než 150 za minutu) snižuje koronární průtok krve a může způsobit ischemii myokardu.
3. Srdeční selhání. Selhání levé komory je indikováno plicním edémem a zvýšený tlak v jugulárních žilách (rozšíření jugulární žíly) a zvětšení jater naznačují selhání pravé komory.
4. Syndrom bolesti. Přítomnost bolesti na hrudi znamená, že arytmie, zejména tachyarytmie, je způsobena ischemií myokardu. Pacient si může, ale nemusí stěžovat na zvýšenou srdeční frekvenci.

Hrozící arytmie

Hrozící arytmie je porucha srdečního rytmu, která bezprostředně předchází a transformuje se do fibrilace a asystolie komor. Dlouhodobé elektrokardiografické monitorování ukázalo, že fibrilaci komor nejčastěji předcházejí paroxysmy komorové tachykardie s postupným zvyšováním rytmu, přecházející v komorový flutter. Nebezpečným typem komorové tachykardie je „tachykardie vulnerabilního období“, jejímž charakteristickým znakem je nástup časné komorové extrasystoly.

Nejnebezpečnější jsou epizody polytopické ventrikulární tachykardie, zejména obousměrná vřetenovitá „pirouetová“ ventrikulární tachykardie (torsades de pointes – vyskytuje se poměrně vzácně). Tento typ polymorfní, na pauze závislé ventrikulární arytmie se vyskytuje za podmínek prodlouženého QT intervalu. Existují dvě hlavní formy této tachyarytmie: získaná arytmie (vyvolaná léky) a vrozená arytmie. Antiarytmika v těchto formách mohou působit jako kauzativní i přispívající činidla proarytmie. Například ventrikulární tachykardii torsades de pointes mohou vyvolat léky, které prodlužují trvání membránového akčního potenciálu kardiomyocytů (antiarytmika třídy IA, III a další). Samotné prodloužení QT intervalu však nemusí nutně způsobit arytmii.

Mezi faktory ovlivňující vývoj torsades de pointes patří:

• diuretická léčba;
• zvýšené plazmatické koncentrace antiarytmik (s výjimkou chinidinu);
• rychlé intravenózní podání léku;
• přeměna fibrilace síní na sinusový rytmus s výskytem pauzy nebo bradykardie;
• prodloužení QT intervalu, labilita Giliho vlny nebo její morfologické změny, zvýšení disperze QT intervalu během terapie;
• vrozený syndrom dlouhého QT intervalu.

Intracelulární přetížení vápníkem může významně zvýšit riziko vzniku torsades de pointes. Genetické abnormality v kódování transmembránových iontových kanálů zvyšují riziko vzniku torsades de pointes narušením metabolismu léků.

Užívání cordaronu, který podporuje prodloužení QT intervalu, nevede k rozvoji torsades de pointes. U pacientů s hypokalemií, hypomagnezémií a bradykardií (zejména u žen) se zvyšuje heterogenita lékového účinku antiarytmik na různých úrovních myokardu. Existují důkazy, že tuto heterogenitu lze snížit blokováním arytmogenních proudů cordaronem.

Typy arytmií

Existuje řada klasifikací poruch srdečního rytmu a vedení vzruchů. Jednou z nejvhodnějších je podle našeho názoru klasifikace VN Orlova [2004], která je založena na elektrokardiografických příznacích.

A. Arytmie způsobená poruchami automatické funkce sinusového uzlu (sinusová tachykardie a bradykardie, sinusová arytmie, zástava sinusového uzlu, asystolie síní a syndrom nemocného sinu).

B. Ektopické rytmy.

I. Pasivní komplexy nebo rytmy (síňové, atrioventrikulární, ventrikulární atd.).

II. Aktivní:

1. extrasystola (síňová, atrioventrikulární, ventrikulární);
2. parasystolie;
3. paroxysmální a neparoxysmální tachykardie (síňová, atrioventrikulární, ventrikulární).

B. Fibrilace síní a komor, flutter.

G. Poruchy vedení vzruchů (sinoatriální blok, intraatriální blok, atrioventrikulární blok, poruchy intraventrikulárního vedení, blok raménka Tawarova a blok levého raménka Tawarova).

Pro usnadnění praktické práce vyvinul V. V. Ruksin [2004] klasifikaci poruch srdečního rytmu a vedení v závislosti na požadované neodkladné péči:

1. Arytmie vyžadující resuscitační opatření (způsobující klinickou smrt nebo Morgagni-Adams-Stokesův syndrom).
2. Arytmie vyžadující intenzivní péči (způsobující šok nebo plicní edém).
3. Arytmie vyžadující urgentní léčbu (způsobující narušení systémového nebo regionálního krevního oběhu; hrozící rozvojem fibrilace komor nebo asystolie; opakované paroxysmy se známou metodou potlačení).
4. Arytmie, která vyžaduje nejen intenzivní sledování, ale i plánovanou léčbu (nově vzniklé arytmie bez klinicky významných poruch systémového nebo regionálního oběhu; arytmie, u kterých je primární léčbou základní onemocnění nebo stav).
5. Arytmie vyžadující korekci komorové frekvence (paroxysmy zrychlení s konstantní formou fibrilace nebo flutteru síní; arytmie, které jsou subjektivně špatně tolerovány).

Z hlediska urgentní péče jsou nejzajímavější první tři skupiny srdečních arytmií. Jedná se o fibrilaci komor, paroxysmální tachyarytmie komor, paroxysmy síňových a supraventrikulárních arytmií s výraznými poruchami centrální hemodynamiky.

Jak se arytmie pozná?

Arytmie se diagnostikuje podle standardního schématu:

• Sběr anamnézy;
• Inspekce – vzhled, kůže;
• Pulzní diagnostika;
• Elektrokardiogram a případně denní elektrokardiogram (Holterovo monitorování)
• Méně často se provádí elektrofyziologické vyšetření (do srdce se zavádějí elektrosenzory).

Jak se léčí arytmie?

Léčba arytmie se provádí v závislosti na jejím typu:

Tachykardie

Zpravidla nevyžaduje závažná terapeutická opatření a recepty. Klid, klid, zbavení se zlozvyků, zvládnutí relaxačních technik, dodržování racionální stravy a v zásadě zdravého životního stylu - to jsou hlavní metody léčby tachykardie. Jako symptomatická léčba se předepisují uklidňující bylinné čaje, kozlík lékařský (nebo ve formě tablet) a Corvalol. V závažnějších případech, kdy je zrychlený srdeční tep důsledkem patologických procesů v kardiovaskulárním systému, může lékař předepsat farmakoterapii (verapamil, propranolol). Je také dobré užívat léky obsahující hořčík a draslík.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bradykardie

Pokud je bradykardie vzácná a mírná, je předepsána symptomatická léčba. V závažnějších situacích, kdy je bradykardie způsobena nedostatečnou funkcí srdečního svalu, se předepisují léky ze skupiny atenolol, eufylin a atropin. Pokud bradykardie ohrožuje život pacienta, provádí se elektrická srdeční stimulace včetně implantace.

Extrasystola

Symptomatická léčba spočívá v užívání relaxačních a uklidňujících léků. Indikovány jsou také psychoterapeutické sezení a autogenní trénink. K léčbě závažných patologií se používají beta-blokátory (atenolol, metoprolol a další). Antiarytmika jsou vybírána lékařem; samoléčba v případě diagnózy tohoto stavu je nepřijatelná.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Fibrilace síní

Kombinovaná terapie se předepisuje s ohledem na anamnézu a výsledky diagnostických vyšetření. Často se používá elektrokardioverze - srdeční rytmus se obnovuje pomocí elektrických výbojů určité frekvence zevně, na kůži v oblasti srdce. Kardioverze může být i vnitřní, kdy se elektrody zavádějí přímo do srdce žilami.

Arytmie často doprovází život mnoha z nás. Hlavní je najít její skutečnou příčinu, pokud možno odstranit základní onemocnění nebo ho převést do formy stabilní remise. Poté - dodržování preventivních opatření, léčba předepsanými léky, pak poruchy srdečního rytmu prakticky mizí a mohou se objevit pouze na pozadí pozitivního emocionálního stresu, který pravděpodobně nepoškodí zdraví.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]