Zúžení mužské močové trubice

Striktura mužské močové trubice je polyetiologická obstrukční léze, která postihuje močový epitel, corpus spongiosum a v některých případech i parauretrální tkáně.

V důsledku jizevnatých změn tkání ve stěnách močové trubice se průměr lumen zužuje.

Epidemiologie

Četnost striktur uretry přímo souvisí se socioekonomickým a kulturním statusem společnosti. V rozvinutých zemích je četnost traumatických a zánětlivých striktur uretry výrazně nižší než v rozvojových a zejména v chudých zemích. Naopak v rozvinutých zemích se toto onemocnění vyskytuje po TUR a RP. Vojenské akce způsobují střelná a bodná poranění mužské močové trubice. Kulturní charakteristiky národů (vložení cizích těles do močové trubice) určují četnost penilních striktur uretry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny striktury močové trubice u mužů

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anatomie močové trubice

Podle Mezinárodní anatomické klasifikace je mužská močová trubice rozdělena do tří segmentů:

• prostatický (prostatický), procházející prostatou;
• membránový (membranový), obklopený urogenitální bránicí;
• houbovitý (spongiózní), nacházející se od urogenitální bránice k vnějšímu otvoru močové trubice.

Vzhledem k charakteristikám striktur různých částí močové trubice a charakteristikám chirurgických taktik a technik jejich léčby není vhodné používat podrobnější anatomickou klasifikaci:

• prostatická močová trubice;
• membránová část močové trubice;
• baňatá část močové trubice;
• močová trubice penisu;
• žláznatá část močové trubice.

Každý úsek močové trubice má své vlastní histologické strukturální charakteristiky, které určují specifické rysy výskytu a průběhu striktur močové trubice. Striktury prostatické části močové trubice se tedy vyskytují pouze s rozvojem totální nebo periuretrální fibrózy prostaty. Endoskopické operace prostatických striktur proto zahrnují i chirurgický zákrok na prostatě. Striktury membránové části močové trubice jsou vždy spojeny s poškozením příčně pruhovaného svěrače močové trubice v té či oné míře, proto jsou otevřené a endoskopické operace v této oblasti spojeny s rizikem močové inkontinence.

Nové poznatky o histologii houbovitého tělesa a jeho cévního systému vysvětlují specifické rysy striktur této lokalizace, jejich tendenci k šíření podél stěny močové trubice, rozvoj komplikací a relapsů. Bylo zjištěno, že houbovité těleso bulbózního a penilního úseku močové trubice je rozsáhlý žilní plexus a mezi stěnami mnoha žil se nacházejí lakunární sinusy, jejichž přímé spojení s arteriolami bulbózní tepny {a. bulbaris) vysvětluje okamžitou erekci bulbu penilního úseku močové trubice jako celku, stejně jako hlavice penisu v reakci na vhodné podněty.

Proto je spongiózní fibróza u zánětlivých striktur subdiafragmatické části močové trubice důsledkem flebitidy a periflebitidy houbovitého těla: procesu, který nikdy nemá jasné hranice, ale u mnoha pacientů aktivně postupuje. Do jisté míry to vysvětluje progresi spongiofibrózy, tj. rozšiřování hranic zúžení, a to i po úspěšné uretroplastice. To také vysvětluje neúčinnost vnitřní optické uretrotomie a resekce močové trubice se standardní anastomózou u zánětlivých striktur močové trubice.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Co způsobuje striktury močové trubice u mužů?

Jakékoli poškození epitelu močové trubice a corpus spongiosum, které vede k tvorbě jizev, může vést k rozvoji striktury močové trubice.

V současné době je většina striktur traumatického původu. Tupé nebo otevřené trauma pánevního prstence (zlomeniny stydké a sedací kosti, ruptury symfýzy a iliako-sakrálních kloubů) tedy způsobuje poškození membránové části močové trubice (distrakční ruptura v důsledku vícesměrných ruptur svalů a šlach urogenitální bránice, se kterou je sliznice močové trubice pevně spojena).

Kromě toho může být poškození močové trubice způsobeno přímým nárazem zlomeniny kosti. Na druhou stranu, přímé trauma hráze může být doprovázeno poškozením bulbózní močové trubice rozdrcením tkáně mezi stydkými kostmi a vnějším traumatickým faktorem.

Do této skupiny patří také iatrogenní trauma spojená s intrauretrálními manipulacemi (katetrizace, bougienage, endoskopie, endoskopická chirurgie), jakož i s neúspěšnými výsledky otevřených operací močové trubice pro hypospadie a epispadie.

Symptomy striktury močové trubice u mužů

Striktury močové trubice jsou charakterizovány příznaky onemocnění dolních močových cest; klinicky se liší od jiných obstrukčních lézí.

Nejčastějším a obzvláště důležitým příznakem je slabý proud moči. Při pomalu progredujícím, postupném vývoji onemocnění převládají mikční příznaky, poté se přidávají postmikční příznaky a kumulativní příznaky se objevují později než ostatní.

Při iatrogenních a zánětlivých strikturach močové trubice (po endoskopické operaci, operaci penisu, použití močového katétru) se může bolest projevit jak při močení, tak i při erekci a ejakulaci. Bolest je obzvláště silná při rozvoji hnisavě-destruktivních komplikací (abscesy, píštěle atd.).

Klinický obraz traumatických striktur močové trubice je charakterizován příznaky souběžných poranění (pánevních kostí, konečníku) a jejich komplikacemi (syndrom chronické pánevní bolesti, impotence atd.).

Formuláře

V souladu s moderními koncepty striktur močové trubice se obvykle používají následující možnosti klasifikace.

Podle etiologického faktoru:

• traumatické, včetně iatrogenních;
• zánětlivé, včetně iatrogenních;
• kongenitální;
• idiopatický.

Komentáře: iatrogenní striktura není vyčleněna samostatně, protože může být ve svém původu traumatická i zánětlivá.

Podle patomorfologie:

• primární (nekomplikovaná, dříve neléčená);
• komplikované (relaps, píštěle, abscesy atd.).

Komentáře: opakující se striktura není vyčleněna samostatně, protože sama o sobě je již komplikací strukturálního onemocnění močové trubice.

Podle lokalizace:

1. striktura prostaty;
2. membránová striktura;
3. bulbární striktura;
4. striktura penisu;
5. striktura hlavy;
6. striktura skafoidní kosti;
7. striktura vnějšího otvoru močové trubice.

Podle délky:

• krátké (
• dlouhá (>2 cm);
• mezisoučet houbovitý (poškození 75-90 % houbovité části močové trubice);
• totální houbovitá (poškození celé houbovité části močové trubice);
• celkové (poškození celé močové trubice).

Podle množství:

• singl;
• násobek.

Podle stupně zúžení:

• mírné (lumen je zúžen na 50 %);
• střední (lumen je zúžen až na 75 %);
• těžká (lumen je zúžen o více než 75 %);
• obliterace (žádný lumen).

[ 15 ]

Diagnostika striktury močové trubice u mužů

Mezi hlavní metody diagnostiky striktury močové trubice patří:

1. analýza stížností pacienta a jeho anamnézy:
2. vyšetření a palpace penisu, močové trubice, šourku a hráze;
3. digitální vyšetření análního kanálu, prostaty a stěn konečníku;
4. retrográdní uretrografie;
5. antegrádní cystouretrografie.

Obecné klinické vyšetření moči a krve, biochemické vyšetření krve, zejména stanovení koncentrace kreatininu v séru.

Retrográdní uretrografii provádí chirurg zodpovědný za léčbu pacienta. Metoda umožňuje určit lokalizaci, stupeň a rozsah stenózy při zachování průchodnosti močové trubice pro kontrastní látku. V případě obliterace je zobrazen pouze distální okraj léze. V obou případech je důležité okamžitě provést antegrádní (mikční) cystouretrografii.

Pokud je močová trubice průchodná, kontrastní látka vyplní suprastrikturální část močové trubice a zobrazí stupeň její dilatace.

V případě obstrukce močové trubice a cystostomie, během napínání přední břišní stěny, kontrastní látka vyplní proximální část močové trubice až po strikturu, což umožní určit rozsah obliterace. Vzhledem k nemožnosti vizualizace proximální části močové trubice tímto způsobem je vhodné zavést Guyonův katétr skrz píštěl a hrdlo močového měchýře do prostatické močové trubice, což také pomáhá charakterizovat rozsah obliterace.

Uretrografie tedy ve většině případů umožňuje určit strikturu močové trubice, její lokalizaci a stupeň zúžení, identifikovat komplikace (píštěle, kameny, divertikuly atd.). Získané informace jsou obvykle dostatečné k výběru léčebné metody (pozorování, bužování, endoskopická nebo otevřená operace) a dokonce i chirurgické metody léčby (resekce nebo uretroplastika).

[ 16 ], [ 17 ]

Léčba striktury močové trubice u mužů

Hlavním cílem je úplné vyléčení striktury močové trubice a jejích komplikací. Dosažení tohoto cíle je však v některých případech nemožné.

1. Neochota pacienta podstoupit složitou plastickou operaci a volba pacientem paliativní možnosti léčby.
2. Přítomnost opakovaných a závažných relapsů onemocnění, vylučující možnost radikální rekonstrukce močové trubice;
3. Léčba striktury močové trubice není vždy doprovázena možností eliminace komplikací (neplodnost, chronická infekce prostaty nebo močových cest, urolitiáza atd.).

Další cíle:

1. zlepšené močení;
2. zlepšení kvality života.

Prevence

Prevence zánětlivých striktur močové trubice spočívá ve včasné a adekvátní léčbě akutní uretritidy, především gonokokového původu. V případě traumatických ruptur močové trubice by měl zdravotnický personál striktně dodržovat standard neodkladné chirurgické péče, což jistě vytvoří předpoklady pro optimální výsledek chirurgické léčby budoucích striktur močové trubice.

Vysoká kvalita transuretrální endoskopické chirurgie dolních a horních močových cest, stejně jako vysoká kultura práce zdravotnického personálu s uretrálními katétry, jsou skutečnými opatřeními pro prevenci iatrogenních striktur močové trubice.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Předpověď

Krátké traumatické membránové a bulbózní striktury močové trubice jsou léčitelné ve více než 95 % případů resekcí jizvového segmentu s anastomózou močové trubice end-to-end.

V některých případech je po resekci nutná anastomická uretroplastika s volným štěpem nebo vaskularizovaným lalokem. Striktury penisu a dlouhé striktury uretry bulbózních segmentů jsou v 85–90 % případů léčitelné substituční uretroplastikou.

Nejlepšími plastickými materiály jsou kůže penisu, bukální sliznice a vaginální membrána. Komplikované a opakující se striktury mohou vyžadovat vícestupňové operace. Rekonstrukce prostatické močové trubice je spojena s rizikem močové inkontinence a plastická chirurgie žaludu močové trubice s možnými kosmetickými vadami.

Dosažení maximální účinnosti při léčbě striktur močové trubice není vždy možné kvůli rozvoji řady komplikací, jejichž prevence a léčba zvyšuje šance na úspěch.

Technické vylepšení v uretální chirurgii je zapotřebí, ale průlom by mohl přinést vývoj volných uretrálních štěpů pěstovaných z tkáňové kultury pacientů.

V blízké budoucnosti se počet striktur močové trubice u mužů nesníží kvůli řadě faktorů (trauma, infekce, iatrogenie). Proto striktury močové trubice zůstanou po dlouhou dobu naléhavým urologickým problémem.

[ 23 ]