Středoušní katar: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Akutní katar středního ucha (synonyma: exsudativní zánět středního ucha, salpingootitida, tubootitida, tubotympanitida, tubotympanický katar, sekreční otitida atd.).

V ruské literatuře se akutní katar středního ucha chápe jako nehnisavý zánět středního ucha, který se vyvíjí v důsledku přechodu zánětlivého procesu z nosohltanu na sliznici sluchové trubice a bubínku. V zahraniční literatuře (francouzské, německé a dalších evropských zemích) se katar středního ucha chápe jako nejmírnější forma akutního neperforujícího zánětu středního ucha, a to jak rinogenního (tubárního), tak i jakéhokoli jiného (nachlazení, hematogenní, infekční atd.) původu. V podstatě mohou být zánětlivé jevy vyvíjející se ve sliznici středního ucha při akutním kataru středního ucha shodné se zánětlivými jevy vyskytujícími se při banálním akutním zánětu středního ucha v jeho počáteční fázi. Důkazem toho jsou zejména patomorfologické procesy probíhající při katarálním zánětu sliznice jakékoli lokalizace.

Katar neboli katarální zánět je typ exsudativního zánětu, který se od ostatních odrůd neliší povahou exsudátu, který může být serózní nebo hnisavý, ale tím, že se vyvíjí výhradně ve sliznici a je doprovázen hypersekrecí hlenu, v důsledku čehož se hlen (produkt slizničních žláz) a exfoliované epiteliální buňky mísí s exsudátem samotným, v důsledku čehož směs exsudátu a hlenové sekrece proudí do zaníceného dutého orgánu, vyplňuje jeho část a tvoří v něm jakousi hladinu. V závislosti na základním složení exsudátu se rozlišuje serózní katarální a hnisavý katarální zánět, typický pro banální formy akutního katarálního a hnisavého zánětu středního ucha. Pokud je v exsudátu hojnost deskvamovaných buněk, nazývá se zánět katarálně-deskvamativní; je nejcharakterističtější pro katarální procesy v horních cestách dýchacích, hltanu a jícnu, stejně jako pro aerotitidu.

Příčiny a patogeneze. Primární příčinou akutního kataru středního ucha je porušení ventilační funkce sluchové trubice v důsledku katarálního zánětu její sliznice, který zase vzniká v důsledku šíření zánětlivého procesu z nosohltanu (adenoiditida, nazofaryngitida atd.). Etiologickým faktorem zánětlivého procesu v nosohltanu mohou být streptokoky, stafylokoky, pneumokoky nebo smíšená mikrobiota. V důsledku minimalizace nebo úplného vyloučení ventilační funkce sluchové trubice a absorpce vzduchu v ní obsaženého sliznicí bubínkové dutiny vzniká v bubínkové dutině „negativní“ tlak vzhledem k parciálnímu tlaku plynů v okolních tkáních. V důsledku toho z nich do bubínkové dutiny začíná vytékat transudát - průhledná bezbarvá nebo slabě nažloutlá tekutina, která má podobné složení jako lymfa. Transudát se zakalí v důsledku deflačního epitelu sliznic, tukových kapének, lymfocytů atd. Doprovodný zánětlivý proces stimuluje sekreci slizničních žláz a zahajuje proces exsudace, nejdůležitější složky zánětlivé reakce, která spočívá v uvolňování krevních složek z cév a tkání obklopujících zánětlivé ložisko: tekutiny, bílkovin, formovaných elementů (erytrocyty, leukocyty, u alergických zánětů - eosinofily atd.). Infekce exsudátu banální mikrobiotou vede k akutnímu katarálnímu zánětu středního ucha, který se za vhodných podmínek může vyvinout v akutní hnisavý perforativní zánět středního ucha. U typického akutního kataru středního ucha je však virulence mikrobioty minimální.

Akutní katar středního ucha je tedy z patogenetického hlediska příkladem systémového onemocnění středního ucha, na kterém se podílejí takové heteromodální prvky, jako je přítomnost zánětlivého procesu v nosohltanu a sluchové trubici, aerodynamické poruchy systému „sluchová trubice - bubínek“, výskyt abnormálního barometrického tlaku v dutinách středního ucha, zánětlivý proces ve sliznici bubínku a procesy transsudace a exsudace. Vzhledem k tomu, že uvedený patologický systém se tvoří v orgánu zodpovědném za přenos zvuku do receptorových útvarů vnitřního ucha, dochází také k poruchám sluchové funkce.

Příznaky a klinický obraz. Nejčastěji se příznaky akutního kataru středního ucha objevují po nachlazení, projevující se rýmou nebo katarální nazofaryngitidou. Prvním příznakem onemocnění je periodické ucpání jednoho nebo obou uší, které přechází po vkapání vazokonstrikčních kapek do nosu, smrkání nebo kýchání. Poté se ucpání ucha stává konstantním a přidává se k němu nízkofrekvenční tinnitus, autofonie v „kauzálním“ uchu, způsobená porušením funkce vedení vzduchu, a v důsledku toho - ztráta sluchu různého stupně. V přítomnosti výpotku v bubínkové dutině může být ztráta sluchu způsobena viskozitou transudátu-exsudátu, zvyšující se impedance bubínku a řetězce sluchových kůstek, a při velkém množství výpotku se přidává i faktor téměř úplného odrazu zvukových vln od kapalného média. Při malém nebo žádném výpotku může být ztráta sluchu způsobena retrakcí bubínku a následným zvýšením tuhosti řetězce sluchových kůstek. V této fázi onemocnění se může objevit mírná bolest ucha, výraznější u dětí a vyzařující do dolní čelisti. Bolest je způsobena především prudkým stažením bubínku a nadměrnou reflexní kontrakcí vnitřních svalů bubínkové dutiny.

Otoskopické příznaky akutního kataru středního ucha odpovídají stádiím vývoje zánětlivého procesu. Stádium hyperémie je charakterizováno injekcí cév podél rukojeti kladívku a mírným zarudnutím a retrakcí bubínku. Poté se objevuje radiální injekce cév, zvýšená injekce cév podél rukojeti kladívku a uvolněné části bubínku, zkrácení světelného kužele.

Ve stádiu katarálního zánětu se v bubínkové dutině zvyšuje množství průsvitného exsudátu, jehož barva určuje barvu bubínku. Může být matně šedý, nažloutlý a při hemoragické povaze exsudátu bubínku získává modravou nebo fialovou barvu. Hemolýza zvýrazní barvu bubínku a umožní zřetelnější stanovení hladiny exsudátu v bubínkové dutině, což je patognomický příznak akutního katarálního onemocnění středního ucha. Při tekutém stavu exsudátu a dobré mobilitě zůstává jeho hladina horizontální bez ohledu na polohu hlavy.

Při akutním kataru středního ucha dochází k nehybnosti bubínku, způsobené přítomností výpotku v bubínkové dutině a retrakcí bubínku. Tento příznak se odhalí pomocí pneumatického trychtýře a Siegleho lupy absencí změn tvaru světelného reflexu při vhánění vzduchu do zevního zvukovodu.

V některých případech lze průchodnost zvukovodu určit profouknutím balónkem nebo katétrem. Pokud je výsledek pozitivní, dochází k dočasnému zlepšení sluchu a snížení retrakce bubínku.

Normálně je při použití Lutzeho otoskopu během Valsalvova manévru nebo Politzerova foukání slyšet charakteristický foukací zvuk bez tonálních harmonických. Při zúžené sluchové trubici získává zvuk pískavý vysokofrekvenční charakter. Při její úplné obstrukci nejsou detekovány žádné zvukové jevy.

Pokud je zvukovod průchodný a v bubínkové dutině je mobilní výpotek s definovatelnou hladinou, pak při foukání zvukovodu dle Politzera může být tento výpotek rozmazaný po stěnách bubínkové dutiny a poté jeho hladina na chvíli zmizí, ale po určité době se znovu objeví. Někdy se po tomto testu mohou na vnitřním povrchu bubínku objevit vzduchové bublinky.

Charakteristickým znakem akutního kataru středního ucha je retrakce bubínku, při které rukojeť kladívka získává téměř vodorovnou polohu a jeho krátký výběžek vyčnívá do lumen zvukovodu (příznak ukazováčku); uvolněná část bubínku, pokud není vyboulena transsudátem, je zatažena a téměř přímo přiléhá k mediální stěně epitympanického prostoru, světelný kužel je ostře zkrácen nebo zcela zmizí. Někdy je vidět sestupná větev nákovadla, na které bubínek spočívá.

Ve vzácných případech akutního kataru středního ucha, který se projevuje prudkým stažením bubínku, při kterém se zvyšuje tlak v předsíni ucha, může pacient pociťovat mírné závratě, nejčastěji nesystémového charakteru.

Při vyšetření sluchu se odhaluje vodivý typ ztráty sluchu, zejména pro nízké frekvence. U formy komplikované akutním hnisavým zánětem středního ucha se vyskytuje i precepční ztráta sluchu, způsobená intoxikací vnitřního ucha. Při vyšetření sluchu živou řečí se odhaluje pokles sluchu pro slova s nízkou oktávou, zatímco šeptaná řeč může být vnímána u boltce nebo ze vzdálenosti maximálně 1-2 m a konverzační řeč - z 3-6 m.

Klinický vývoj akutního kataru středního ucha může probíhat různými směry: samoléčba, rychlé hojení s minimální, ale cílenou léčbou, hojení se zbytkovými jevy, organizace exsudátu s tvorbou intratympanických jizev a přechodem procesu do tympanosklerózy, infekce exsudátu patogenními mikroorganismy a rozvoj akutního a chronického hnisavého zánětu středního ucha. Nejčastěji se při etiotropní a patogenetické léčbě onemocnění eliminuje beze stopy během 1-2 týdnů.

Diagnostika. Přímá diagnostika není obtížná a je založena na stížnostech pacienta, otoskopickém obrazu a přítomnosti chronických zánětlivých onemocnění horních cest dýchacích a sluchové trubice, jakož i na studiu průchodnosti této trubice a datech impedance a tympanometrie. Akutní katar středního ucha je třeba odlišit od akutního hnisavého zánětu středního ucha v preperforační fázi, který se vyznačuje silnou bolestí v uchu a řadou dalších obecných klinických a otoskopických příznaků popsaných níže. Obtížnější je odlišit toto onemocnění od latentních forem otitidy u kojenců a starších osob.

Prognóza akutního kataru středního ucha závisí na povaze patologického stavu nosohltanu a sluchové trubice, celkovém alergickém pozadí, na kterém se onemocnění středního ucha vyvíjí, virulenci patogenu a kvalitě léčebných opatření.

Léčba. Nejúčinnějších výsledků ve vztahu jak k probíhajícímu onemocnění, tak k relapsům a chronicitě procesu se dosahuje etiotropní a patogenetickou léčbou, která spočívá v následujících opatřeních: eliminace chronických ložisek infekce v nosohltanu a hltanu (chronická adenoiditida, chronická tonzilitida, chronická tubootitida atd.); provádění terapeutických opatření v přítomnosti alergického pozadí a chronických zánětlivých procesů v paranazálních dutinách; normalizace nosního dýchání v přítomnosti polypů, deformací nosní přepážky; lokální léčba, a pokud je neúčinná - "drobné" chirurgické zákroky (paracentéza, myringotomie, tympanotomie, posun bubínkové dutiny pomocí teflonové vložky vložené do řezu bubínku po dlouhou dobu (od 2-3 týdnů do 2-3 měsíců).

Lokální léčba spočívá v řadě postupných opatření zaměřených na obnovení průchodnosti sluchové trubice, odstranění transudátu z bubínkové dutiny, normalizaci stavu zvukovodného systému a obnovení sluchu. Léčbu je vhodné zahájit zavedením vazokonstrikčních roztoků a aerosolů (naftyzin, sanorin, galazolin atd.) do nosu. V poliklinickém nebo nemocničním prostředí se sluchová trubice profoukne s předběžnou anemizací hltanového otvoru a poté se katetrizuje zavedením 10-15 kapek suspenze hydrokortizonu do bubínkové dutiny na jednu dávku denně po dobu 3-5 dnů, a pokud je v bubínkové dutině viskózní obsah - i čerstvě připraveného proteolytického enzymu, jako je chymotrypsin (10 mg na 5 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného). Obvykle se používá 1 ml roztoku enzymu. Současně se předepisují antihistaminika a dekongestanty (difenhydramin, diazolin, pipolfen atd. v kombinaci s kyselinou askorbovou a glukonátem vápenatým per os). Při podezření na hnisavou komplikaci (vznik pulzující bolesti v uchu, zvýšená hyperémie bubínku a jeho vyhrnutí) se per os předepisují širokospektrální antibiotika.

Pro rychlé rozpuštění obsahu bubínkové dutiny se používají různé fyzioterapeutické postupy (ohřívací komprese, solux, UHF, laserová terapie atd.).

Chronický katar středního ucha. Chronický katar středního ucha se chápe jako primární nebo sekundární chronický katarální zánět sliznice středního ucha, komplikovaný organizací a sklerózou exsudátu, v důsledku čehož se v dutině středního ucha objevují srůsty a jizvy, které omezují pohyblivost prvků zvukovodného systému a způsobují ztrátu sluchu typem poruchy vedení zvuku. Sekundární chronický katar středního ucha je důsledkem chronizace akutního katarálního zánětu středního ucha, vyskytujícího se u jedinců, jejichž tkáně mají vlastnost falešného keloidního jizvení. K výskytu chronického kataru středního ucha přispívají stejné faktory jako k výskytu akutního kataru středního ucha.

Příznaky a klinický obraz. Anamnéza zpravidla zahrnuje recidivující tubootitidu a akutní katar středního ucha, jejichž léčba přinesla pouze dočasný a neúplný účinek. Hlavní stížností je pomalu postupující jednostranná, častěji oboustranná ztráta sluchu. Otoskopie odhaluje známky adhezivní otitidy, prudkou retrakci a deformaci bubínku, jeho nehybnost při foukání pneumatickým Ziegleho trychtýřem. Při foukání zvukovodem podle Politzera nebo kanylou se odhalí jeho obstrukce. S organizací transudátu a jeho zjizvením dochází k ankylóze kloubů sluchových kůstek a kontrakturám vnitřních svalů bubínkové dutiny, což vede k výrazné vodivé ztrátě sluchu. Adhezivní proces ve středním uchu postupně přechází do stádia tympanosklerózy s imobilizací báze třmínku a v některých pokročilých případech do sklerózy vestibulu kochley. Tito pacienti jsou odsouzeni ke ztrátě sluchu III.-IV. stupně nebo dokonce k úplné hluchotě.

Léčba. Arzenál léčebných opatření pro chronický katar středního ucha zahrnuje stejné prostředky jako pro léčbu akutního katar středního ucha. Patří mezi ně pokusy o profouknutí sluchové trubice, její katetrizaci a blokádu, zavedení proteolytických enzymů, suspenze hydrokortizonu, elektroforéza lidázy nebo jodidu draselného, pneumatická masáž bubínku atd. V. T. Palchun (1978) doporučuje zavedení lidázy do bubínkové dutiny katétrem nebo injekcí přes bubínek (0,1 g rozpuštěného v 1 ml 0,5% roztoku novokainu) pro zvýšení elasticity jizev a obnovení pohyblivosti sluchových kůstek. Průběh léčby je 4 injekce s intervalem 4 dnů.

Pokud je nechirurgická léčba neúčinná, používá se tympanotomie a pod mikroskopem disekce a odstranění jizev během průchodnosti zvukovodu. I taková invazivní léčba však zřídka dává pozitivní výsledek, protože jizvy se znovu vyvíjejí v bubínkové dutině a jsou často výraznější. Mnoho pacientů s chirurgickou léčbou nesouhlasí a poté jsou jim nabídnuty sluchadla.

[ 1 ], [ 2 ]