Sklerit

Skleritida je závažný, destruktivní, zrak ohrožující zánět postihující hluboké vrstvy episkléry a bělmy. Sklerální infiltrát je podobný episkléře. Často se současně vyvíjí jedna, někdy dvě nebo více zánětlivých oblastí. V závažných případech může zánět pokrýt celou perikorneální oblast. Obvykle se zánět rozvíjí na pozadí celkové imunitní patologie u žen středního věku. V polovině případů je skleritida bilaterální.

Mezi příznaky patří středně těžká bolest, hyperémie oční bulvy, slzení a fotofobie. Diagnóza je klinická. Léčba se provádí systémovými glukokortikoidy a lze použít imunosupresiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny Sklerit

Skleritida je nejčastější u žen ve věku 30–50 let a mnoho z nich má onemocnění pojivové tkáně, jako je revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus (SLE), periarteritis nodosa, Wegenerova granulomatóza nebo recidivující polychondritida. Některé případy jsou způsobeny infekcí. Skleritida nejčastěji postihuje přední segment a vyskytuje se ve 3 typech: difúzní, nodulární a nekrotizující (perforující skleromalacie).

Příčiny sklerity jsou velmi rozmanité. Dříve byly nejčastějšími příčinami sklerity tuberkulóza, sarkoidóza, syfilis. V současné době hraje hlavní roli ve vzniku sklerity streptokoková infekce, pneumokoková pneumonie, zánět vedlejších nosních dutin, jakékoli zánětlivé ložisko, metabolická onemocnění - dna, kolagenózy. Někteří autoři poukazují na souvislost mezi výskytem sklerity v důsledku revmatismu a polyartritidou. Patologické procesy u sklerity se vyvíjejí podle typu bakteriální alergie, někdy mají autoimunitní povahu, což způsobuje jejich přetrvávající recidivující průběh. Příčinou onemocnění bělimy může být i trauma (chemické, mechanické). U endoftalmitidy, panoftalmitidy může dojít k sekundárnímu poškození bělimy.

Příčiny sklerity jsou tedy následující

• V téměř 50 % případů se skleritida vyvíjí na pozadí systémových onemocnění těla. Nejčastějšími onemocněními jsou revmatoidní artritida, Wegenerova granulomatóza, recidivující polychondritida a nodulární polyartritida.
• Pooperační skleritida. Přesná příčina není známa, ale existuje jasná souvislost se základními systémovými onemocněními; je nejčastější u žen. Skleritida se obvykle objeví do 6 měsíců po operaci jako oblast intenzivního zánětu a nekrózy v blízkosti operačního místa.
• Infekční skleritida je nejčastěji způsobena šířením infekčního procesu z vředu rohovky.

Skleritida může být také spojena s traumatickým poraněním, excizí pterygia, beta zářením nebo mitomycinem C. Nejčastějšími infekčními agens jsou Pseudomonas aeruginosa, Strept. pneumoniae, Staph. aureus a virus herpes zoster. Skleritida způsobená Pseudomonas je obtížně léčitelná a prognóza tohoto typu sklerity je špatná. Plísňová skleritida je vzácná.

[ 7 ], [ 8 ]

Symptomy Sklerit

Skleritida začíná postupně, během několika dnů. Skleritida je doprovázena silnou bolestí. Bolest může vyzařovat do jiných částí hlavy. Oční bulva je bolestivá. Bolest (často popisovaná jako hluboká, nudná bolest) je dostatečně silná, aby narušila spánek a ovlivnila chuť k jídlu. Může se objevit fotofobie a slzení. Postižené oblasti jsou červené s fialovým odstínem, často obklopují celou rohovku („prstencová skleritida“). Skleritida je velmi často komplikována onemocněními rohovky (sklerózující keratitida a zánět duhovky a řasnatého tělesa). Postižení duhovky a řasnatého tělesa se projevuje tvorbou srůstů mezi pupilárním okrajem duhovky a čočkou, opacitou komorové vody přední komory a ukládáním precipitátů na zadní ploše rohovky. Spojivka je srostlá s postiženou oblastí bělimy, cévy se kříží v různých směrech. Někdy je detekován edém bělimy.

Hyperemické skvrny se vyskytují hluboko pod bulbární spojivkou a mají fialovou barvu ve srovnání s hyperémií pozorovanou u episkleritidy. Palpebrální spojivka je normální. Postižená oblast může být fokální (tj. jeden kvadrant bulbu) nebo postihovat celý bulb a může obsahovat hyperemický, edematózní, vyvýšený uzlík (nodulární skleritida) nebo avaskulární oblast (nekrotizující skleritida).

V závažných případech nekrotizující sklerity může dojít k perforaci bulbu. Onemocnění pojivové tkáně se vyskytuje u 20 % pacientů s difúzní nebo nodulární skleritidou a u 50 % pacientů s nekrotizující skleritidou. Nekrotizující skleritida u pacientů s onemocněním pojivové tkáně signalizuje základní systémovou vaskulitidu.

Nekrotizující skleritida - nejčastěji se vyskytuje se zánětem, méně často - bez zánětlivé reakce (perforující skleromalacie).

Nekrotizující skleritida bez zánětlivé reakce se často vyskytuje na pozadí dlouhodobé revmatoidní artritidy a je bezbolestná. Bělima se postupně ztenčuje a vyčnívá ven. I sebemenší poranění snadno způsobí její rupturu.

Zadní skleritida je vzácná. Pacienti si stěžují na bolest v oku. Mají namáhání očí, někdy omezenou pohyblivost, může se vyvinout exsudativní odchlípení sítnice a edém optického disku. Ultrazvuk a tomografie mohou odhalit ztenčení bělimy v zadní části oka. Zadní skleritida obvykle začíná celkovými onemocněními těla (revmatismus, tuberkulóza, syfilis, herpes zoster) a je komplikována keratitidou, kataraktou, iridocyklitidou a zvýšeným nitroočním tlakem.

Hluboká skleritida je chronická a recidivující. V mírných případech infiltrát odezní bez závažných komplikací.

Při masivní infiltraci v postižených oblastech dochází k nekróze bělimy a jejímu nahrazení jizvou s následným ztenčením bělimy. V místech, kde se vyskytovaly oblasti zánětu, vždy zůstávají stopy ve formě šedavých zón v důsledku ztenčení bělimy, kterými prosvítá pigment cévnatky a řasnatého tělesa. V důsledku toho se někdy pozoruje protažení a vyčnívání těchto oblastí bělimy (stafylom bělimy). Zrak se zhoršuje v důsledku astigmatismu, který se vyvíjí v důsledku vyčnívání bělimy, a v důsledku doprovodných změn na rohovce a duhovce.

[ 9 ]

Formuláře

Skleritida se klasifikuje podle anatomických kritérií - přední a zadní.

Mezi přední skleritidou se rozlišují následující klinické formy: difúzní, nodulární a nejvzácnější - nekrotizující.

[ 10 ]

Diagnostika Sklerit

Diagnóza je klinická a stanoví se vyšetřením štěrbinovou lampou. K potvrzení infekční sklerity jsou nutné stěry nebo biopsie. K diagnostice zadní sklerity může být nutné CT nebo ultrazvuk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba Sklerit

Primární terapií jsou systémové glukokortikoidy (např. prednisolon 1 mg/kg jednou denně). Pokud je skleritida tolerantní k systémovým glukokortikoidům nebo pokud má pacient nekrotizující vaskulitidu a onemocnění pojivové tkáně, je po konzultaci s revmatologem indikována systémová imunosupresivní terapie cyklofosfamidem nebo azathioprinem. Pokud hrozí perforace, může být indikován štěp sklerální tkáně.

V léčbě se lokálně používají kortikosteroidy (kapky Dexanos, Masidex, Ofan-dexamethaeon nebo mast Hydrocortisone-POS), nesteroidní protizánětlivé léky ve formě kapek (Naklof), cyklosporin (Cycloline). Nesteroidní protizánětlivé léky (indomethacin, diclofenac) se také užívají perorálně.

U nekrotizující sklerity, která je považována za oční projev systémových onemocnění, je nutná imunosupresivní terapie (kortikosteroidy, cyklosporin, cytofosfamid).

Předpověď

Z pacientů se skleritidou dojde u 14 % pacientů k významné ztrátě zraku do 1 roku a u 30 % pacientů do 3 let. Pacienti s nekrotizující skleritidou a základní systémovou vaskulitidou mají úmrtnost až 50 % do 10 let (primárně v důsledku infarktu).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]