Retrofaryngeální adenoflegmóna: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Rozlišuje se mezi retrofaryngeálními abscesy a adenoflegmonami, laterálními abscesy a adenoflegmonami perifaryngeálního prostoru, intrafaryngeálními (viscerálními) flegmonami, flegmonózní lingvální periamygdalitidou, Ludwigovou anginou, abscesem epiglottis, abscesem laterálních faryngeálních záhybů, poškozením štítné žlázy a cervikální mediastinitidou.

Podle A. K. Minkovského (1950) jsou v patogenezi výše uvedených komplikací flegmonózní anginy pectoris přítomny následující mechanismy:

1. v důsledku spontánního protržení hnisu z peritonzilárního abscesu přímo do perifaryngeálního prostoru;
2. v případě poranění boční stěny hltanu během otevírání abscesu;
3. jako komplikace abscesové tonzilektomie;
4. v případě trombózy mandlových žil a metastázování hnisavých embolií do perifaryngeálního prostoru;
5. v případě hnisání lymfatických uzlin perifaryngeálního prostoru.

Důležitým faktorem, který hraje významnou roli při vzniku flegmóny parafaryngeálního prostoru, je pojivová tkáň a řídká celulóza, která ji vyplňuje, což je příznivé prostředí pro rozvoj patogenních mikroorganismů. Prostřednictvím styloglossus musculus, který směřuje šikmo dolů a dovnitř od krčního výběžku k hltanu, lze parafaryngeální prostor podmíněně rozdělit na přední a zadní část. Nejčastěji dochází k průniku hnisu z paratonzilárního abscesu v přední části. Parafaryngeálním prostorem procházejí velké cévy a nervy, jejichž pochvami se infekce může šířit jak hlavovým, tak hrudním směrem a způsobovat hnisavé komplikace (abscesy) odpovídající lokalizace. Tyto komplikace jsou také usnadněny skutečností, že parafaryngeální prostor je spojen s retrofaryngeálním prostorem tvořeným mezerou mezi faryngeální a prevertebrální fascií, jejíž pronikání infekce do něj způsobuje hluboké retrofaryngeální abscesy šířící se podél páteře. Parafaryngeální prostor v dolní části přechází do střední štěrbiny krku, která se nachází pod tělem PC mezi střední a povrchovou fascií krku na jedné straně a hlubokou fascií krku na straně druhé. Přítomnost této štěrbiny je příčinou šíření infekce do mediastina, protože ona (štěrbina) v horním zářezu hrudní kosti přechází do předního mediastina. Mezi vnitřním a vnějším pterygoideálním svalem se nachází pterygoideální žilní plexus, který přijímá větve z patrových mandlí a parafaryngeálních útvarů a komunikuje s dolní oční žílou a prostřednictvím střední mozkové žíly s tvrdou plenou mozkovou. Tromboflebitida výše uvedených žil tonzilogenní povahy může vést k orbitálním a intrakraniálním hnisavým komplikacím.

Predisponujícím faktorem pro vznik retrofaryngeální adenoflegmóny je přítomnost retrofaryngeálních lymfatických uzlin, úzce spojených s epifaryngeálními lymfatickými uzlinami a lymfatickými uzlinami umístěnými na zadní ploše měkkého patra, které reagují primárně na paratonzilární hnisavé procesy. Tyto retrofaryngeální lymfatické uzliny, umístěné po obou stranách mediální roviny retrofaryngeálního prostoru, se zmenšují do věku 3-4 let, ale předtím hrají důležitou patogenetickou roli při vzniku retrofaryngeální flegmóny v raném dětství. Stejné lymfatické uzliny jsou přítomny v řídké pojivové tkáni a celulóze retrofaryngeálního prostoru, které jej stratifikují, a nacházejí se ve vrstvách mezi sliznicí, pojivovou tkání, svalovou vrstvou faryngeálních konstriktorů, prevertebrální fascií a svaly a přímo před těly krčních obratlů. Retrofaryngeální adenoflegmónu lze tedy definovat jako hnisavý zánět retrofaryngeálních lymfatických uzlin a řídké pojivové tkáně retrofaryngeálního prostoru, omezený na laterální straně cévno-nervovým svazkem a vyvíjející se v faryngeálně-mandibulárním prostoru odpovídající strany. Někdy hnis proniká do perivaskulárních tkání, což vede k tvorbě laterálního faryngeálního abscesu. Retrofaryngeální prostor komunikuje dole se zadním mediastinem.

Hlavním zdrojem infekce u abscesů parafaryngeálního prostoru jsou patologicky změněné patrové mandle nebo paratonzilární absces. Je však třeba mít na paměti, že parafaryngeální abscesy mohou být odontogenního nebo aurikulárního původu. U abscesů zubního původu se největší změny v tkáních hltanu nacházejí vedle nemocného zubu (jeho parodontitida, gangréna zubní dřeně nebo hluboký kaz) a směrem k patrovým mandlím se zmenšují. U abscesů tonzilárního původu dochází k největším změnám v „kauzální“ mandli a v tkáních, které ji obklopují.

V závislosti na věku pacienta se retrofaryngeální adenoflegmóna vyskytuje ve dvou formách: retrofaryngeální adenoflegmóna raného dětství a retrofaryngeální adenoflegmóna dospělých.

Retrofaryngeální adenoflegmon v raném dětství se vyskytuje ve formě abscesu lymfatických uzlin, nejčastěji u kojenců ve věku 2-7 měsíců. Může být způsoben akutní rýmou nebo tonzilitidou adenovirové etiologie, ale nejčastěji je vyvolán akutní adenoiditidou.

Příznaky a klinický průběh retrofaryngeální adenoflegmony. Kromě zvýšené tělesné teploty a rýmy má dítě problémy se sáním a polykáním a problémy s polykáním nosem nebo hrtanem. Kvůli těmto problémům dítě „nebere prs“ ani láhev, protože nemůže polykat mléko, které vytéká z úst nebo nosu. Spánek dítěte je neklidný a je doprovázen křikem, chrápáním a sípáním. Absces může být lokalizován v nosohltanu, a tehdy se do popředí dostávají problémy s nosním dýcháním a uzavřenou nosní řečí. Při lokalizaci abscesu v dolních částech hltanu dochází k záchvatům dušení v důsledku otoku hrtanu, stlačení hrtanu a problémům s polykáním v důsledku stlačení vstupu do jícnu.

Faryngoskopie odhaluje kolísavý otok na zadní stěně hltanu, pokrytý hyperemickou sliznicí, umístěný poněkud laterálně. Nosohltanový absces, zjištěný u dětí palpací, je také umístěn poněkud laterálně, protože retrofaryngeální prostor, nacházející se na úrovni nosohltanu a hltanu, je rozdělen na dvě poloviny mediálně umístěnou vláknitou přepážkou.

Absces se vyvíjí během 8-10 dnů a může se sám otevřít, přičemž hnis proudí do hrtanu a průdušnice a dostává se do dolních cest dýchacích. Dítě pak zemře na udušení, ke kterému dochází v důsledku křeče hrtanu a naplnění malých průdušek hnisavými masami.

Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu a výsledku punkce nebo otevření abscesu. Pokud se retrofaryngeální absces objeví během záškrtu hltanu nebo spály, pak přímá diagnóza způsobuje velké obtíže, protože příznaky abscesu jsou maskovány příznaky těchto infekčních onemocnění. Retrofaryngeální adenoflegmie by měla být odlišena od hnisání lipomu zadní stěny hltanu.

Léčba retrofaryngeální adenoflegmony je okamžitá chirurgická, otevřením abscesu bez jakékoli anestezie. V případě masivních abscesů a respiračního selhání je dítě zabalené v prostěradle uloženo do polohy Rose (leží na zádech s lopatkami na okraji stolu a hlavou zakloněnou) a je drženo asistentem. Ústa se otevřou roubíkem a absces se v místě největšího výčnělku otevře tupým nástrojem vhodným nástrojem s rychlým roztažením jeho větví. Ihned po otevření abscesu na pokyn chirurga asistent okamžitě otočí dítě lícem dolů a nohama nahoru, aby hnis odtekl do ústní dutiny. Pokud dojde k zástavě dýchání, což je vzácné, provede se rytmické záškuby jazyka nebo umělá plicní ventilace a intubuje se průdušnice. K tomu musí být místnost, ve které se operace provádí, vybavena a vybavena vhodným resuscitačním vybavením.

U malých abscesů se dítě zabalené v prostěradle posadí na stehna asistenta, stejně jako při adenotomii, s hlavou zakloněnou dopředu, jazyk se stlačí směrem dolů špachtlí a absces se otevře rychlým řezem zdola nahoru zabaleným skalpelem, délka řezu je 1 cm. Po otevření asistent okamžitě nakloní hlavu dítěte dopředu a dolů, aby se zabránilo vniknutí hnisu do dýchacích cest.

V následujících dnech po otevření abscesu se okraje rány roztáhnou. K uzdravení dochází během několika dní, ale pokud tělesná teplota neklesne, celkový stav dítěte je neuspokojivý a není patrná žádná pozitivní dynamika onemocnění, pak je třeba podezřívat přítomnost dalšího abscesu, zápalu plic nebo pronikání hnisu do sousedních tkání nebo do mediastina. V druhém případě je prognóza kritická.

Retrofaryngeální adenoflegmon u dospělých je vzácný jev, jehož příčinou, spolu s paratonzilárním abscesem, mohou být obecná infekční onemocnění (například chřipka), cizí tělesa v hltanu nebo jeho tepelné či chemické popáleniny, různé ulcerózní procesy (od vulgárních aft až po specifické), poranění hltanu. Tyto komplikace u dospělých jsou závažné a často jsou komplikovány mediastinitidou.

Sekundární retrofaryngeální adenoflegmóny jako komplikace hnisavých procesů v přilehlých anatomických strukturách jsou také vzácným jevem, podobně jako osteitida lebeční báze, předního oblouku atlasu a faryngeální abscesy rhinogenní etiologie.

Chirurgická léčba starších dětí a dospělých se provádí transorálním otevřením abscesu s předchozí aplikační anestezií 5% roztokem kokainu nebo 3% roztokem dikainu, nebo po infiltrační anestezii sliznice 1% roztokem novokainu. Zevní přístup k parafaryngeálnímu abscesu se používá extrémně zřídka v případech rozsáhlých laterálních flegmon krku, kdy je nutná široká drenáž dutiny abscesu s následným ošetřením otevřené rány. Zevní metoda se používá při cervikální mediastinotomii, pokud je diagnostikována cervikální mediastinitida.

[ 1 ]