Rentgenové příznaky plicních lézí

Poškození plic a bránice

Při akutním uzavřeném nebo otevřeném poranění hrudníku a plic je u všech postižených nutné radiologické vyšetření. Naléhavost jeho provedení a rozsah se určují na základě klinických údajů. Hlavním úkolem je vyloučit poškození vnitřních orgánů, posoudit stav žeber, hrudní kosti a páteře, jakož i detekovat případná cizí tělesa a stanovit jejich lokalizaci. Význam radiologických metod se zvyšuje vzhledem k obtížnosti klinického vyšetření pacientů v důsledku šoku, akutního respiračního selhání, podkožního emfyzému, krvácení, silné bolesti atd.

V případě nutnosti provedení neodkladných resuscitačních opatření nebo chirurgického zákroku se přímo na jednotce intenzivní péče nebo operačním sále provádí radiologické vyšetření, které spočívá v obecné rentgenové snímkování plic se zvýšeným napětím na trubici. Pokud nejsou takové naléhavé indikace a při méně závažném stavu postiženého je převezen na rentgenové pracoviště, kde se provádějí rentgenové snímky plic a pokud je to možné, CT. Dále je vhodné provést sonografii břišních orgánů, zejména ledvin. Patologické změny v orgánech hrudní dutiny se mohou postupně zhoršovat a od 3. do 5. dne se k nim někdy připojuje komplikace, jako je zápal plic, proto je nutné rentgenové snímky plic v případě poškození vnitřních orgánů opakovat během několika dnů.

Zlomeniny žeber doprovázené dislokací fragmentů jsou snadno detekovatelné na snímcích. Při absenci dislokace je rozpoznání zlomeniny usnadněno detekcí parapleurálního hematomu a také tenké linie zlomeniny na cílených rentgenových snímcích pořízených v souladu s bodem bolesti. Zlomeniny hrudní kosti, klíční kosti a obratlů jsou poměrně jasně definované. Obvykle se pozorují kompresní zlomeniny těl obratlů s různým stupněm klínovité deformace.

U otevřeného i uzavřeného poranění hrudníku může být narušena (praskla) integrita plic.

Patognomickým znakem ruptury plic je hromadění plynu v pleurální dutině - pneumotorax nebo přímo v plicním parenchymu ve formě dutiny - "traumatická cysta".

Při současném poškození pleury se plyn z pleurální dutiny dostává do měkkých tkání hrudní stěny. Na pozadí těchto tkání a plicních polí se na snímcích objevuje zvláštní „peříčkový“ vzor – výsledek stratifikace svalových vláken plynem. Kromě toho může plyn pronikat do mediastinální tkáně přes intersticiální prostor plic, což se na rentgenových snímcích projevuje jako mediastinální emfyzém.

Přímo v plicní tkáni lze rozlišit oblasti zhutnění, které se liší intenzitou, tvarem a rozsahem. Představují zónu impregnace parenchymu krví, ložiska edému, subsegmentální a lobulární atelektázu. Někdy se krvácení v plicní tkáni projevují jako mnohočetná malá ložiska nebo naopak jako jediný kulatý hematom.

Porušení integrity pleurální dutiny je doprovázeno krvácením. Ve většině případů se krev hromadí v pleurální dutině, což způsobuje obraz hemothoraxu. V horizontální poloze postiženého způsobuje hemothorax celkové snížení průhlednosti plicního pole a ve vertikální poloze ztmavnutí v jeho vnější a dolní části se šikmým horním okrajem. Současný vstup vzduchu (při otevřeném poranění) nebo plynu z plic (při ruptuře plic) do pleurální dutiny způsobuje typický obraz hemopneumotoraxu, při kterém horní hladina tekutiny zůstává horizontální v jakékoli poloze těla.

Poranění bránice je doprovázeno vysokou polohou její poškozené poloviny a omezením motorických funkcí. V případě prolapsu břišních orgánů v důsledku defektu bránice radiolog objeví v hrudní dutině neobvyklý útvar, oddělený od plicní tkáně a přiléhající k torakoabdominální přepážce (traumatická brániční kýla). Pokud do hrudní dutiny pronikly střevní kličky, skládá se tento útvar z akumulací plynu oddělených úzkými přepážkami. Taková kýla se vyznačuje variabilitou rentgenového stínu a při změně polohy těla pacienta a opakovaných vyšetřeních je možné zjistit, které části trávicího traktu prolabovaly do hrudní dutiny a kde se nacházejí kýlní otvory: na jejich úrovni je zaznamenáno zúžení střevního lumen.

Trauma hrudníku je bohužel často komplikováno rozvojem pneumonie, abscesu a pleurálního empyému. Radiační metody - rentgen, tomografie a počítačová tomografie - umožňují jejich diagnostiku. Při podezření na bronchopleurální píštěl se používá bronchografie. Scintigrafie je užitečná pro posouzení stavu kapilárního průtoku krve v plicích a funkční kapacity plicní tkáně.

Akutní pneumonie

Akutní pneumonie se projevuje zánětlivou infiltrací plicní tkáně. V infiltrační zóně jsou alveoly vyplněny exsudátem, díky čemuž se snižuje vzdušnost plicní tkáně a ta absorbuje rentgenové záření silněji než obvykle. V tomto ohledu je rentgenové vyšetření hlavní metodou pro rozpoznání pneumonie. Umožňuje určit prevalenci procesu, reaktivní změny v kořenech plic, pohrudnici, bránici, včas odhalit komplikace a sledovat účinnost léčby.

Rentgenové vyšetření hrudníku je obzvláště důležité v případech atypické klinické pneumonie způsobené mykoplazmaty, chlamydiemi, legionelou, pneumonie u pacientů s imunodeficiencí a nozokomiální pneumonie, která se objevuje po operaci a umělé plicní ventilaci.

Všechny akutní pneumonie lze rozpoznat pomocí správně provedeného rentgenového vyšetření. Zánětlivý infiltrát je definován jako tmavá oblast na pozadí plic naplněných vzduchem. V této oblasti jsou často viditelné průdušky obsahující vzduch jako úzké světlé pruhy. Hranice infiltrované zóny jsou rozmazané, s výjimkou strany, která sousedí s interlobární pleurou.

Rentgenový obraz lobární pneumonie je určen tím, který lalok plic je postižen. Kontinuální infiltrace celého laloku je vzácná. Obvykle je proces omezen na část laloku nebo jeden či dva segmenty. Znalost umístění segmentů umožňuje přesně určit postiženou oblast. U lobulární pneumonie ukazují rentgenové snímky kulaté nebo nepravidelné ztmavení o velikosti 1-2,5 cm s nejasnými obrysy, umístěné na pozadí zesíleného plicního vzoru ve skupinách v jedné plíci nebo v obou plicích. Mohou se sloučit do velkých ložisek konfluentní pneumonie. Existují také případy drobnoložiskové pneumonie, kdy jsou postiženy hlavně acinu. Velikost ložisek se v tomto případě pohybuje od 0,1 do 0,3 cm. Při akutní pneumonii se často zaznamenává infiltrace kořenové tkáně na postižené straně a malé množství tekutiny v kostno-bráničním sinu. Pohyblivost odpovídající poloviny bránice se snižuje. Během rekonvalescence pacienta se stín infiltrované oblasti postupně oslabuje nebo rozpadá na samostatné malé oblasti, mezi nimiž se nacházejí plicní lalůčky, které znovu získaly svou vzdušnost. Rentgenové změny jsou obvykle pozorovány déle než klinické příznaky zotavení, takže závěr o úplném zotavení lze učinit na základě výsledků společného posouzení klinických a radiografických dat. Jednou z nepříznivých komplikací pneumonie je hnisavé tavení plicní tkáně s tvorbou abscesu. V těchto případech se v infiltrátu určuje dutina obsahující plyn a kapalinu.

Tromboembolie větve plicní tepny

Tromboembolie větví plicní tepny vzniká v důsledku embolu zaneseného z žil dolních končetin a pánve (obzvláště časté při tromboflebitidě nebo flebotrombóze iliakofemorálního segmentu žilního systému), trombózy dolní nebo horní duté žíly nebo srdce (při tromboendokarditidě). Klinická diagnostika není zdaleka vždy spolehlivá. Klasická triáda symptomů - dušnost, hemoptýza, bolest v boku - je pozorována pouze u 1/4 pacientů, proto má radiologické vyšetření mimořádnou hodnotu.

Taktika radiologického vyšetření závisí na lokalizaci trombu a stavu pacienta. V případě hrozivého klinického obrazu s prudkým přetížením pravé srdeční komory je indikována urgentní rentgenografie nebo počítačová tomografie hrudních orgánů. Příznaky blokády velké tepny jsou zvětšení pravých srdečních komor, zvýšené kontrakce pravé komory, expanze horní duté žíly, oslabení plicního vzoru v zóně větvení trombózované cévy. Je možné tuto cévu rozšířit proximálně od postiženého úseku a někdy ji i na této úrovni „amputovat“. Pokud je možné provést angiografii na spirálním počítačovém tomografii nebo magnetickou rezonanční angiografii plic, pak se přesně určí velikost a lokalizace trombu. Stejná data lze získat i urgentní angiopulmonografií. V tomto případě se katetrizace plicní tepny provádí nejen pro kontrast cév, ale také pro provedení následných antikoagulačních a dalších endovaskulárních intervencí.

V méně závažném stavu pacienta se nejprve provádí také rentgen hrudníku. Zohledňují se rentgenové příznaky plicní embolie: dilatace kmene plicní tepny, zvýšená amplituda kontrakcí pravé srdeční komory, oslabení cévního vzoru v postižené oblasti, elevace bránice na stejné straně, lamelární atelektáza v oblasti snížené perfuze, malé množství tekutiny v kostofrenie.

Později se v postižené oblasti může vyvinout hemoragický infarkt. Jeho objem závisí na kalibru trombózované tepny a pohybuje se od malé 2-3 cm léze až po celý segment. Báze zhutněné oblasti se obvykle nachází subpleurálně a na snímku vrhá trojúhelníkový nebo oválný stín. Při nepříznivém průběhu jsou možné komplikace: rozpad tkáně v oblasti infarktu, rozvoj abscesu a pneumonie, zánět pohrudnice.

Perfuzní scintigrafie hraje důležitou roli v rozpoznání tromboembolie velkých větví plicní tepny. V oblasti sníženého nebo chybějícího průtoku krve je tedy detekována porucha akumulace radiofarmak. Čím větší je tato porucha, tím větší je postižena větev tepny. V případě embolizace malých větví je zaznamenána heterogenita plicního obrazu a přítomnost malých oblastí poškození.

Výsledky scintigrafie by samozřejmě měly být posuzovány s ohledem na klinická a radiografická data, protože podobné akumulační defekty lze pozorovat i u jiných plicních onemocnění doprovázených snížením plicního průtoku krve: pneumonie, nádor, emfyzém. Pro zvýšení přesnosti interpretace perfuzních scintigramů se provádí ventilační scintigrafie. Umožňuje identifikovat lokální poruchy ventilace u obstrukčních plicních onemocnění: obstrukční bronchitida, emfyzém, bronchiální astma, rakovina plic. Avšak u tromboembolie ventilační scintigramy defekty nevykazují, protože průdušky v postižené oblasti jsou průchodné.

Charakteristickým znakem plicní embolie je tedy porucha akumulace radiofarmak na perfuzních scintigramech s normálním obrazem na ventilačních scintigramech. Taková kombinace se u jiných plicních onemocnění prakticky neregistruje.

Chronická bronchitida a plicní emfyzém

Chronická bronchitida je skupina běžných onemocnění, u kterých dochází k difúznímu zánětlivému postižení bronchiálního stromu. Rozlišuje se jednoduchá (nekomplikovaná) a komplikovaná bronchitida. Komplikovaná se projevuje třemi formami: obstrukční, mukopurulentní a smíšená bronchitida.

V diagnostice jednoduché bronchitidy mají radiační metody malý význam a hlavní roli hraje fibrobronchoskopie. Úkolem radiologa je především vyloučit další plicní léze, které mohou způsobovat podobné klinické příznaky (plicní tuberkulóza, rakovina atd.). Rentgenové snímky ukazují pouze zvýšení plicního vzoru, zejména v dolních částech, v důsledku ztluštění bronchiálních stěn a peribronchiální sklerózy. Zcela jinou záležitostí je rozpoznání obstrukčních forem bronchitidy, u kterých výsledky rentgenových a radionuklidových vyšetření slouží jako důležitý doplněk klinických dat. Rentgenové snímky, tomogramy a počítačové tomogramy s obstrukční bronchitidou ukazují tři skupiny symptomů:

1. zvýšení objemu pojivové tkáně v plicích;
2. emfyzém a plicní hypertenze;
3. relativně malá velikost srdce.

Zvýšení objemu pojivové tkáně se projevuje především ztluštěním stěn průdušek a peribronchiální sklerózou. V důsledku toho snímky ukazují, zejména v kořenových zónách, průduškové lumeny ohraničené úzkým stínovým pruhem (symptom „tramvajových kolejnic“). Pokud se tyto průdušky odrážejí v axiálním řezu, vystupují jako malé prstencovité stíny s vnějším nerovným obrysem. V důsledku rozvoje fibrózní tkáně nabývá plicní vzor retikulárního vzhledu. Zpravidla je také detekována fibrózní deformace kořenů plic. Zúžení lumen malých průdušek vede k rozvoji difúzního plicního emfyzému a plicní hypertenze. Rentgenový obraz těchto stavů byl popsán výše. Posun žeber a bránice během dýchání se snižuje, stejně jako rozdíly v průhlednosti plicních polí během nádechu a výdechu; plocha plicních polí se zvětšuje.

Rentgenový obraz obstrukční bronchitidy je natolik charakteristický, že obvykle není potřeba speciální kontrastní diagnostika průdušek - bronchografie. Bronchografické příznaky bronchitidy jsou rozmanité. Za nejvýznamnější z nich se považují průnik kontrastní látky do rozšířených ústí průduškových žláz (adenoektázie), deformace průdušek s nerovnými konturami, křeče průdušek v oblasti jejich ústí nebo po jejich délce, neplnění malých větví, přítomnost malých dutin (kaverník), hromadění sputa v lumen průdušek, způsobující různé defekty v akumulaci radiofarmaka ve stínu průdušek.

Při scintigrafii plic se kromě zvětšení plicních polí a celkového snížení akumulace radiofarmaka často zaznamenávají i poruchy v jeho distribuci. Odpovídají oblastem zhoršeného průtoku krve a ventilace - emfyzematózním bublinám a bulám. Emfyzematózní dutiny jsou na počítačových tomogramech velmi jasně ohraničeny.

Chronická pneumonie a omezená nespecifická pneumoskleróza

Rentgenové vyšetření umožňuje rozpoznat všechny formy a stádia chronické pneumonie. Na snímcích je patrná infiltrace plicní tkáně. Způsobuje nerovnoměrné ztmavnutí v důsledku kombinace oblastí infiltrace a sklerózy, hrubých vláknitých pramenů, bronchiálních lumenů ohraničených pruhem peribronchiální sklerózy. Proces může zachytit část segmentu, část laloku, celý lalok nebo i celou plíci. Ve stínu infiltrátu lze vidět jednotlivé dutiny obsahující tekutinu a plyn. Obraz je doplněn vláknitou deformací kořene plic a pleurálních vrstev kolem postižené části plíce.

Lékař však vždy riskuje, že si omezenou nespecifickou pneumosklerózu zamění za chronickou pneumonii, která vzniká v důsledku předchozí pneumonie, jež neskončila úplnou resorpci infiltrace, ale rozvojem fibrózního (jizevnatého) pole. Rentgenové snímky také ukazují nerovnoměrné ztmavnutí způsobené kombinací oblastí sklerózy a lobulárního emfyzému. Změněný úsek plic je zmenšený, jsou v něm viditelné propletené prameny vláknité tkáně, mezi nimiž jsou růžicovité světlé oblasti - oteklé laloky, ale na rozdíl od pneumonie zde nejsou žádná ložiska infiltrace a zejména malé hnisavé dutiny, obrysy všech stínových prvků jsou ostré, nerozmazané. Na opakovaných snímcích se obraz nemění. Nejsou patrné žádné klinické a laboratorní příznaky chronického zánětlivého procesu, s výjimkou známek regionální bronchitidy, která se v oblastech pneumosklerózy někdy zhoršuje.

Abychom získali představu o stavu bronchiálního stromu u chronické pneumonie a bronchiektázie, provádí se počítačová tomografie a pouze pokud ji nelze provést, používá se bronchografie. Bronchogramy umožňují rozlišit změny v průduškách u výše uvedených onemocnění. Chronická pneumonie se vyznačuje neobvyklým obrazem. Změny v průduškách v infiltrační zóně nejsou jednotné, jejich kontury jsou nerovnoměrné, oblasti zúžení a rozšíření jsou různé velikosti. U vrozené bronchiektázie se naopak rentgenové snímky různých pacientů zdají kopírovat. Cystická bronchiektázie způsobuje mnohočetné tenkostěnné dutiny, které neobsahují tekutinu. Plicní tkáň po obvodu dutin je nedostatečně vyvinutá, bez ložisek infiltrace, plicní vzor je ochuzený („cystická hypoplazie plic“). U dysontogenetické bronchiektázie je část plic nedostatečně vyvinutá a redukovaná (například celý dolní lalok). Průdušky v ní jsou shromážděny ve svazku, rovnoměrně rozšířené a zakončené kyjovitými zduřeními.

Pneumokonióza

S moderním rozvojem průmyslové a zemědělské výroby nabyl mimořádného významu problém prevence a včasného rozpoznání plicních onemocnění vyvolaných prachem - pneumokoniózy.

Hlavní roli zde nepochybně hraje rentgenové vyšetření. Diagnostika je samozřejmě založena především na údajích o dlouhodobé práci pacienta v podmínkách zvýšeného obsahu anorganického a organického prachu ve vzduchu, ale anamnestické informace nejsou vždy užitečné.

Profesní zkušenosti mohou být krátké a spolehlivost opatření k ochraně proti prachu v práci může být nedostatečná. Ještě zákeřnější jsou případy, kdy se u pracovníka v prašném povolání nevyvine pneumokonióza nebo nejen pneumokonióza, ale i další diseminovaná plicní léze. Klinické projevy pneumokoniózy v raných stádiích jsou skromné.

Včasná, stejně jako veškerá následná diagnostika pneumokoniózy je založena na výsledcích vysoce kvalitních rentgenových snímků. V závislosti na povaze prachu a reaktivitě těla pacienta se první znatelné příznaky projevují především intersticiálními nebo ložiskovými změnami, proto se rozlišují tři typy onemocnění: intersticiální, nodulární a nodulární.

Intersticiální typ se zpočátku projevuje jako jemná síť plicního vzoru v kořenových zónách. Postupně se zhutnění intersticiální tkáně a v důsledku toho i restrukturalizace plicního vzoru šíří po plicních polích s určitou tendencí zachovat vrcholy a báze plic. U azbestózy a talkózy je však síťovitý vzor pozorován hlavně v dolních částech. U azbestózy chybí ložiskové formace, ale objevují se pleurální vrstvy, někdy mohutné, ve kterých se mohou vyskytovat vápenaté usazeniny. Intersticiální změny převládají u brusičské pneumokoniózy, aluminózy, vdechování wolframového a kobaltového prachu, antrakózy.

Rozšířený obraz silikózy a hornické pneumokoniózy je charakterizován přítomností mnohočetných ložisek na pozadí difúzní retikulární fibrózy, tj. pozoruje se nodulární typ onemocnění. Pneumokoniotické uzlíky jsou způsobeny proliferací pojivové tkáně kolem prachových částic. Velikost ložisek se liší - od 1 do 10 mm, tvar je nepravidelný, obrysy nerovnoměrné, ale ostré. Jsou hustěji umístěny ve středních a dolních částech. Kořeny plic jsou zvětšené, vláknitě zhutněné, mohou mít zvětšené lymfatické uzliny (velmi indikativní je okrajová, skořápkovitá kalcifikace takových uzlin). Periferní části plic jsou oteklé. Příznaky zvýšeného tlaku v plicním oběhu jsou rozšíření velkých větví plicní tepny, malé velikosti srdečního stínu, hypertrofie svalu pravé komory, prohloubení jeho kontrakcí. Další progrese onemocnění vede k tvorbě velkých fibrotických polí a oblastí zhutnění (velké ztmavnutí). Jedná se o nodulární typ léze. Jeho rozpoznání není obtížné. Je nutné pouze vyloučit často pozorovanou kombinaci konglomerátní pneumokoniózy s plicní tuberkulózou.

Plicní tuberkulóza

Všechna opatření k boji proti tuberkulóze jsou založena na principu prevence infekce a včasné detekce onemocnění. Cílem včasné detekce jsou screeningová fluorografická vyšetření různých kontingentů zdravé populace a také správná a včasná diagnóza tuberkulózy v ambulancích, poliklinikách a nemocnicích všeobecné lékařské sítě. V souladu s touto klasifikací se rozlišují následující formy tuberkulózy dýchacích cest.

Primární tuberkulózní komplex. Tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin. Diseminovaná plicní tuberkulóza. Miliární plicní tuberkulóza. Fokální plicní tuberkulóza. Infiltrativní plicní tuberkulóza. Kazeózní pneumonie. Tuberkulom plic. Kavernózní plicní tuberkulóza. Fibrokavernózní plicní tuberkulóza. Tuberkulózní pleuritida (včetně empyému). Tuberkulóza horních cest dýchacích, průdušnice, průdušek atd. Tuberkulóza dýchacích orgánů v kombinaci s prachovými onemocněními plic.

V průběhu tuberkulózy existují dvě fáze:

• infiltrace, rozklad, osev;
• resorpce, zhutnění, zjizvení, kalcifikace.

Jak je vidět, klinická klasifikace plicní tuberkulózy je založena na morfologických datech odhalených rentgenovým vyšetřením.

Primární komplex.

Cíle radiologického vyšetření při vyšetřování pacientů s plicní tuberkulózou:

• 1) zjistit přítomnost tuberkulózního procesu v plicích;
• 2) charakterizovat morfologické změny v plicích a intratorakálních lymfatických uzlinách;
• 3) určit formu a fázi onemocnění;
• 4) sledovat dynamiku procesu a účinnost terapie.

Primární tuberkulózní komplex - fokální nebo lobulární pneumonie, obvykle lokalizovaná subpleurálně. Z ní se táhnou úzké pruhy lymfangitidy až ke kořeni plic. V kořeni jsou zjištěny zvětšené lymfatické uzliny - charakteristický znak primární tuberkulózy. Stín viditelný na snímcích v plicním poli se skládá z centrální sýrovité oblasti a perifokální zóny, která je způsobena serózně-lymfocytární impregnací tkání. Pod vlivem specifické terapie se perifokální zóna do konce 3.-4. týdne zmenšuje a vymizí za 3-4 měsíce. Lymfatické uzliny se postupně zmenšují a zhušťují. Během 2-3 let se v plicním ložisku a lymfatických uzlinách ukládají vápenaté soli. Kalcifikované primární ložisko se nazývá Ghonovo ložisko. Je detekováno během screeningových rentgenových vyšetření u 10-15 % zdravých lidí.

Tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin je hlavní formou nitrohrudní tuberkulózy pozorované v dětství. Rentgenové snímky ukazují zvětšení jednoho nebo obou plicních kořenů a ztrátu diferenciace jejich stínu. V některých případech jsou zvětšené lymfatické uzliny viditelné v kořeni, v jiných se jejich obrysy ztrácejí ve stínu perifokální infiltrace. Tomografie, zejména počítačová tomografie, pomáhá odhalit hyperplazii lymfatických uzlin. Jak se onemocnění hojí, uzliny se zmenšují a v kořeni přetrvávají fibrotické změny.

Diseminovaná plicní tuberkulóza se vyskytuje v různých formách (miliární, akutní a chronická diseminovaná) a k šíření ložisek může docházet hematogenní nebo bronchogenní cestou.

Při akutní hematogenní diseminované tuberkulóze se v plicních polích určují vícečetné rovnoměrně rozložené ložiskové stíny stejného typu. Plíce jsou mírně oteklé, ale jejich průhlednost je snížena a plicní vzor je částečně skryt za ložiskovou vyrážkou.

Chronická hematogenní diseminovaná tuberkulóza se vyznačuje vlnovitým průběhem s opakovanou vyrážkou a částečnou resorpcí ložisek. Je charakterizována bilaterálními lézemi vrcholů a dorzálních částí horních laloků. Ložiska se liší velikostí, jsou mnohočetná a obvykle produktivní. Jsou umístěna na pozadí zesíleného plicního vzoru (v důsledku fibrózy). Fúze ložisek a jejich rozpad vedou ke vzniku tenkostěnných kavern. Slouží jako zdroj bronchogenního osiva - vzniku acinózních nebo lobulárních ložisek zhutnění plicní tkáně ve středních a dolních částech plic.

Fokální tuberkulóza je ve skutečnosti složená skupina tuberkulózních lézí plic postprimárního období, které se liší genezí. Jejich charakteristickým rysem je přítomnost nerovnoměrně a asymetricky umístěných ložisek různých tvarů a velikostí, zejména v apexech a podklíčkových částech plicních polí. Na předním rentgenovém snímku by celkový rozsah léze neměl překročit šířku dvou mezižeberních prostor (nepočítaje apexy), jinak nemluvíme o fokálním procesu, ale o diseminovaném procesu.

Infiltrativní plicní tuberkulóza se na rentgenových snímcích zobrazuje jako typické omezené ztmavnutí plicního pole. Substrátem ztmavnutí je perifokální zánět kolem nově vzniklého nebo exacerbovaného starého tuberkulózního ložiska. Rozsah a tvar ztmavnutí se značně liší: někdy se jedná o kulaté ložisko v podklíčkové zóně, někdy o velký oblakovitý stín odpovídající nějakému subsegmentu nebo segmentu, někdy o infiltraci plicní tkáně v blízkosti interlobární štěrbiny (tzv. periscissuritida: z „scissura“ – interlobární štěrbina). Dynamika infiltrátu je různá. V příznivých případech je perifokální zánět zcela vstřebán a kaseózní centrum je zhutněno. Na snímcích zůstává malé fibrotické pole nebo zhutněná léze, ale je pozorováno roztavení infiltrátu s tvorbou kaverny. Někdy celý infiltrát podléhá kaseózní degeneraci, je zapouzdřen a mění se v tuberkulom.

Kazeózní pneumonie je těžká forma tuberkulózy. Je charakterizována infiltrací celého plicního laloku s rychle se rozvíjejícím kaseózním rozpadem a tvorbou dutin nebo výskytem více lobulárních ložisek, které jsou také náchylné k fúzi a rozpadu.

Plicní tuberkulom je jednou z variant progrese plicního ložiska nebo infiltrátu. Na rentgenových snímcích je patrný kulatý, oválný nebo ne zcela pravidelný stín s ostrými a mírně nerovnými konturami. Stín je intenzivní, někdy v něm vynikají světlejší oblasti rozpadu srpkovitého tvaru nebo hustší inkluze - vápenaté usazeniny. V plicní tkáni kolem tuberkulomu nebo v určité vzdálenosti od něj lze vidět stíny tuberkulózních ložisek a posttuberkulózních jizev, což pomáhá v diferenciální diagnostice s primárním karcinomem plic.

Kavernózní plicní tuberkulóza vzniká v důsledku rozpadu plicní tkáně u jakékoli formy tuberkulózy. Jejím charakteristickým rentgenovým znakem je přítomnost prstencovitého stínu v plicním poli. Někdy je kaverna jasně viditelná na rentgenových snímcích. V jiných případech je špatně rozlišitelná mezi stínem tuberkulózních ložisek a sklerózou plicní tkáně. V těchto případech pomáhá tomografie. U čerstvé kavernózní tuberkulózy jsou sklerotické jevy obvykle nevýznamné, ale později dochází ke zvrásnění postižených oblastí, které jsou prorostlé drsnými provazci a obsahují četná tuberkulózní ložiska: proces přechází do fáze cirhózy.

Cirhotická plicní tuberkulóza je konečným stádiem progrese tuberkulózy, doprovázeným rozpadem plicní tkáně. Postižená část plic, nejčastěji horní lalok, je ostře zmenšená a sklerotická. Její stín na snímcích je nerovnoměrný v důsledku kombinace sklerotických oblastí, deformovaných tuberkulózních dutin, hustých ložisek a jednotlivých otoků plicní tkáně. Mediastinální orgány jsou posunuty směrem k postižené straně, mezižeberní prostory jsou zúžené, jsou přítomny pleurální vrstvy a přilehlé části plic jsou oteklé.

Primární rakovina plic

Primární rakovina plic v raných stádiích vývoje nevykazuje výrazné subjektivní příznaky a jasný klinický obraz. Rozpor mezi klinickými projevy onemocnění a anatomickými změnami je důvodem, proč pacient nekonzultuje lékaře. Na cestě onemocnění by měla být překážka - hromadné vyšetření populace pomocí fluorografie nebo rentgenu. Kontingenty, u kterých se rakovina plic nejčastěji rozvíjí, podléhají každoročnímu vyšetření: muži kuřáci starší 45 let a osoby trpící chronickými plicními onemocněními. U všech pacientů, kteří mají změny v plicích na fluorogramech nebo rentgenových snímcích, je nutné nejprve vyloučit rakovinu.

Hlavními metodami rentgenové diagnostiky primárního karcinomu plic jsou rentgen plic ve dvou projekcích s vysokým napětím na tubusu a tomografie nebo CT plic. S jejich pomocí lze detekovat obě hlavní formy rakoviny - centrální i periferní.

Centrální rakovina vzniká z epitelu segmentálního, lobárního nebo hlavního bronchu. V rané fázi je obraz nádoru obtížně pozorovatelný kvůli jeho malé velikosti a velkému počtu stínů v kořeni plic, proto je v případě mírné hemoptýzy nejasného původu nebo nevysvětlitelného kašle přetrvávajícího déle než 3 týdny indikováno bronchologické vyšetření. Poté se při převážně endobronchiálním růstu nádoru objevují příznaky zhoršené ventilace a průtoku krve v segmentu nebo laloku spojeném s bronchem, jehož lumen je nádorem zúžen. Rentgenový obraz těchto poruch - hypoventilace, obstrukční emfyzém a nakonec atelektáza - je popsán výše. V těchto případech se provádí tomografie nebo CT. Sebemenší zúžení bronchu, nerovnosti jeho kontur, další stín v lumenu potvrzují předpoklad nádorového procesu.

Při převážně exobronchiálním růstu nádoru a lokálním ztluštění bronchiální stěny se stín na tomogramech objevuje relativně brzy a poté, co jeho velikost přesáhne 1-1,5 cm, se stává patrným na rentgenových snímcích. Podobné příznaky jsou pozorovány u peribronchiálního nodulárního karcinomu. Naopak u rozvětveného peribronchiálního karcinomu obraz nádorového uzlu chybí. V kořenové zóně je určena oblast zesíleného vzoru, sestávající z klikatých pruhů radiálně rozbíhajících se do plicního pole a doprovázejících cévno-bronchiálních větví. Kořenový stín je špatně diferencovaný. Na tomogramech je patrné zúžení lumen lobárního nebo segmentálního bronchu a větví z něj vybíhajících. Scintigrafie odhaluje zřetelné narušení průtoku krve v plicním poli. Nakonec u všech variant centrálního růstu rakoviny dochází k atelektáze segmentu, laloku nebo celé plíce.

Radiografický projev malé periferní rakoviny je jediná léze v plicích. Její charakteristiky jsou následující:

1. malá velikost (limit viditelnosti na fluorogramu je 4-5 mm, na rentgenovém snímku 3 mm);
2. nízká intenzita stínu (i při průměru 10-15 mm je tento stín slabší než stín tuberkulomu nebo benigního nádoru);
3. kulatý tvar; méně časté jsou také stíny trojúhelníkového, kosočtvercového a hvězdicového tvaru;
4. relativně rozmazané kontury (i ve srovnání se stínem cysty nebo benigního nádoru).

Kalcifikační inkluze jsou vzácné, vyskytují se pouze u 1 % případů periferní rakoviny.

S růstem nádoru se jeho stín stává zaoblenějším, ale jeho okraje jsou více vroubkované nebo jednoduše hrbolaté, což je jasně viditelné na lineárních a počítačových tomogramech. Charakteristické jsou také výraznější nerovnosti v kterékoli oblasti a retrakce na kontuře v místě, kde do nádoru vstupuje průduška. Stín nádoru je nerovnoměrný, což se vysvětluje hrbolatostí jeho povrchu. V případě rozpadu se ve stínu nádoru objevují projasnění. Mohou vypadat jako dvě nebo tři malé dutiny nebo jedna velká okrajová či centrálně umístěná dutina. Známá je také tzv. kavitární forma rakoviny, kdy se na snímcích objeví kulatá dutina připomínající kavernu nebo cystu. Její rakovinná povaha se odhalí nerovností vnitřního povrchu a hrbolatým ztluštěním na omezené ploše jedné ze stěn dutiny (příznak „prstence s prstencem“). U nádorů o průměru větším než 3 - 4 cm se často určují „cesty“ k pohrudnici a kořeni plic.

Pomocí rentgenových snímků pořízených v různých časech je možné stanovit přibližnou rychlost růstu nádoru. Obecně se doba potřebná k zdvojnásobení velikosti nádoru pohybuje od 45 do 450 dnů. U starších lidí může nádor růst velmi pomalu, takže jeho stín se někdy po dobu 6-12 měsíců téměř nemění.

Počítačová tomografie (CT) poskytuje cenné informace. Umožňuje specifikovat rozsah centrálního karcinomu, jeho prorůstání do mediastinálních orgánů, stav intratorakálních lymfatických uzlin, přítomnost výpotku v pleurální a perikardiální dutině. V případě periferní uzliny v plicích umožňuje CT vyloučit benigní nádory obsahující oblasti tuku nebo osifikace (zejména hamartomy). Hustota rakovinné uzliny přesahuje 60 HU, ale pokud je více než 140 HU, pak se obvykle jedná o benigní nádor. Tomogramy velmi jasně ukazují prorůstání periferního karcinomu do žebra. Kromě toho jsou detekovány rakovinné uzliny, které není snadné si všimnout na konvenčních snímcích (v perimediastinálních nebo marginálních subpleurálních zónách).

Pomocnou metodou v diagnostice rakoviny plic a jejích metastáz v lymfatických uzlinách mediastina je scintigrafie s citrátem galia. Toto radiofarmakum má schopnost akumulovat se jak v rakovinných uzlinách, tak ve shlukech lymfoidní tkáně u lymfogranulomatózy, lymfosarkomu a lymfocytární leukémie. Vlastnost koncentrace v rakovinném nádoru plic má také techneciový přípravek - 99mTc-sesamibi.

Téměř ve všech případech operabilního karcinomu je nutné provést bronchoskopii nebo transtorakální punkci k získání kousku tkáně k mikroskopickému vyšetření. Pod kontrolou televizní fluoroskopie je možné punkovat většinu plicních a mediastinálních útvarů, ale v některých případech, kdy je obtížné zasáhnout malý „cíl“ a zvolit optimální trajektorii jehly, se punkce provádí pod CT kontrolou. Tenká bioptická jehla se zavádí podél lineárního kurzoru. Několik řezů se používá k ověření správné polohy hrotu jehly.

Mnoho maligních nádorů (rakovina plic, rakovina prsu, seminom, osteogenní sarkom atd.) má tendenci metastázovat do plic. Typický obraz je, když je v plicích detekováno několik nebo mnoho kulatých nádorových uzlíků. Obtížnější je diagnostikovat rakovinnou lymfangitidu, kdy se zdá, že klikaté pruhy pronikají do spodních částí plicních polí. Toto poškození je zvláště charakteristické pro metastázy rakoviny žaludku do plic.

Difúzní (diseminované) plicní léze

Difúzní (diseminované) plicní léze se chápou jako rozsáhlé změny v obou plicích ve formě rozptýlených lézí, zvětšení objemu intersticiální tkáně nebo kombinace těchto stavů.

Mezi běžně pozorované fokální léze patří všechny formy diseminované tuberkulózy, plicní karcinomatóza, akutní bronchiolitida a dětské infekce.

Rentgenové snímky, lineární a počítačové tomogramy odhalují v obou plicích vícečetná ložiska stejného typu nebo různých kalibrů. V závislosti na velikosti ložisek se rozlišuje miliární výsev (ložiska o velikosti 0,5-2 mm), malofokální (2-4 mm), středněfokální (4-8 mm) a velkofokální (více než 8 mm).

Zvýšení objemu intersticiální tkáně plic se na rentgenových snímcích projevuje zvětšením plicního vzoru, který má podobu jemné nebo hrubší síťky. Tato síťovitá reorganizace plicní struktury je nejčastěji detekována na počítačových tomogramech. Umožňují posoudit stav interlobulárních sept, přítomnost peribronchiálních zhutnění, exsudátu v alveolární tkáni, lobulárního emfyzému a malých granulomatózních uzlíků. Mezi často detekované síťovité nodulární léze patří pneumokonióza, sarkoidóza, exogenní a endogenní alergická alveolitida, toxická alveolitida, léková onemocnění, rakovinná lymfangitida a všechny formy idiopatické fibrotizující alveolitidy, včetně Hamman-Richova syndromu.

Povahu difúzního poškození nelze ve všech případech určit na základě radiografických dat. Rozhodující význam má srovnání výsledků vyšetření a vyšetření pacienta, radiačních studií (rentgenografie, CT, scintigrafie s citrátem galia), bronchoalveolární laváže a imunologických testů.

Zánět pohrudnice

Pleurální dutina zdravého člověka obsahuje 3-5 ml „lubrikační“ tekutiny. Toto množství není detekováno radiačními metodami. Když se objem tekutiny zvýší na 15-20 ml, lze jej detekovat pomocí ultrazvuku. V tomto případě by měl pacient ležet na bolavé straně: tekutina se pak hromadí v nejnižší (vnější) části pleurální dutiny, kde se stanoví.

Malé množství volné pleurální tekutiny se detekuje stejným způsobem během rentgenového snímkování, pořizování snímků u pacienta ležícího na boku (laterografie) během výdechu. Při dalším hromadění tekutiny není její rentgenová diagnóza obtížná.

Jakýkoli volný pleurální výpotek na rentgenových snímcích pořízených v přímé projekci ve vzpřímené poloze pacienta způsobuje intenzivní stín v dolní vnější části plicního pole přibližně trojúhelníkového tvaru. Stín přiléhá k žebrům a bránici ze dvou stran a sestupuje od laterální části hrudníku směrem k bránici v horní části. Horní hranice není ostrá, protože vrstva tekutiny se postupně směrem nahoru ztenčuje. S hromaděním výpotku se velikost a intenzita stínu zvětšují. Pokud je horní hranice výpotku na úrovni laterální části těla 5. žebra, jeho množství se v průměru rovná 1 litru, na úrovni 4. žebra 1,5 litru, 3. žebra 2 litrům. Čím větší je výpotek, tím více jsou mediastinální orgány posunuty na opačnou stranu.

V přítomnosti srůstů rozdělujících pleurální dutinu na samostatné komory se tvoří omezené (zapouzdřené) výpotky. Jsou uzavřeny v pleurálních listech, nepohybují se při změně polohy těla a pomalu se vstřebávají. Hranice stínu s zapouzdřeným výpotkem se stávají ostrými a konvexními. Tvar a poloha stínu jsou určeny místem zapouzdření tekutiny - v blízkosti žeber (žeberní výpotek), mezi bránicí a základnou plic (brániční), v blízkosti mediastina (mediastinální), v interlobární štěrbině (interlobární).

Prostorově zabírající léze v mediastinu

V mediastinu se detekují různé cystické, nádorové a nádorovité útvary, zejména při rentgenovém vyšetření hrudních orgánů. Rentgen a CT obvykle umožňují specifikovat lokalizaci patologického útvaru, což je samo o sobě pro diagnózu velmi důležité.

Přední mediastinum je převážně lokalizováno retrosternální strumou, thymomem, teratomy, aneuryzmatem vzestupné aorty a balíčky zvětšených lymfatických uzlin. Zvětšené lymfatické uzliny se mohou nacházet i ve střední části mediastina. Může se zde také nalézt aneuryzma aortálního oblouku a bronchogenní cysta. V zadním mediastinu se nacházejí neurogenní nádory a cysty, enterogenní cysty a aneuryzma sestupné hrudní aorty. Kromě toho část žaludku proniká do zadního mediastina v případě kýly jícnového otvoru bránice.

Diferenciální diagnostika všech těchto četných lézí je založena na anamnéze, výsledcích klinického vyšetření, laboratorních testech a samozřejmě radiologických studiích a biopsiích. Pojďme si ukázat hlavní body. CT a MRI snadno identifikují aneurysmata aorty a dalších velkých cév. Stejné metody a ultrazvukové vyšetření nám umožňují stanovit tkáňovou strukturu formace a tím diagnostikovat cysty naplněné tekutinou a teratomy včetně tukových nebo kostních elementů. Pokud existuje podezření na retrosternální nebo intrasternální strumu, je vhodné zahájit vyšetření scintigrafií s ^99mTc -pertechnetátem nebo radioaktivním jódem, které se hromadí ve štítné žláze. Pokud jde o lymfadenopatii, její povaha se určuje na základě anamnézy a výsledků klinického a laboratorního výzkumu. Lymfadenopatii u dospělých nejčastěji způsobují onemocnění, jako jsou lymfomy (včetně lymfocytární leukémie), sarkoidóza a rakovinné metastázy, méně často tuberkulóza a infekční mononukleóza.

V současné době se k stanovení definitivní diagnózy široce používají punkční biopsie pod ultrazvukovým naváděním nebo punkční biopsie s CT či rentgenovým televizním naváděním.

Intenzivní péče a intervenční postupy pod kontrolou radiologických metod

Jak již bylo uvedeno výše, sonografie, rentgenová televize, CT a MRI se široce používají jako metody navádění a kontroly při punkční biopsii plicních a mediastinálních útvarů, stejně jako k drenáži abscesů a empyémů pohrudnice. V případě hemoptýzy a krvácení se provádí embolizace odpovídající bronchiální tepny. Embolizace plicních cév se používá k léčbě arteriovenózních malformací v plicích.

Během cévní katetrizace je nezbytná radiační kontrola, zejména pro stanovení polohy centrálního žilního katétru a vyloučení extraluminálního šíření roztoku. Zavedení katétru do podklíčkové žíly je někdy doprovázeno rozvojem pneumotoraxu nebo mediastinálního hematomu. Tyto komplikace jsou rozpoznány rentgenem. Pro detekci malého pneumotoraxu se pořizuje snímek plic během hlubokého výdechu. Poloha katétru (sondy) se zaznamenává i při měření centrálního žilního tlaku v plicní tepně.

Plicní komplikace jsou pozorovány po různých chirurgických zákrocích. Na jednotce intenzivní péče musí radiolog obvykle rozlišit čtyři patologické stavy plic: edém, atelektázu, pneumonii a aspiraci. Projevy intersticiálního edému připomínají obraz žilní kongesce v plicích, alveolární edém způsobuje špatně definované „ztmavnutí“ v plicních polích, zejména v hilové zóně a dolních částech. Kolaps laloku nebo segmentu může být důsledkem pooperačního kolapsu, retence sekretu v bronchiálním stromě nebo aspirace. Diskoidní nebo lamelární atelektázy mají podobu úzkých pruhů protínajících plicní pole zejména v supradiafragmatických zónách. Aspirace žaludečního obsahu vede ke vzniku ložiskových stínů různých velikostí v dolních částech plic.

Po traumatu a velkých operacích se někdy objevuje porucha mikrocirkulace v plicích s obrazem tzv. syndromu respirační tísně („šoková plíce“). Počínaje intersticiálním edémem, poté způsobuje rozsáhlé oblasti alveolárního edému.

Po odstranění plíce je na rentgenových snímcích viditelná drenážní trubice ležící v prázdné pleurální dutině. Tato dutina se postupně plní tekutinou a při rentgenovém vyšetření je detekován hydropneumotorax. Jak se tekutina vstřebává, tvoří se pleurální srůsty a vzniká fibrothorax.

Během prvního dne po transplantaci plic se objevuje plicní edém. Ten odezní během následujících 2–3 dnů. Opožděné nebo zhoršující se odeznění edému dává důvod k podezření na akutní odmítnutí plic. V tomto případě je také pozorován pleurální výpotek. Závažnou komplikací je stenóza cévno-bronchiální anastomózy, která může vést k nekróze její stěny, v souvislosti s čímž mnoho pacientů vyžaduje dilataci a stentování zúžené oblasti. Téměř polovina pacientů po transplantaci plic má infekční komplikace – bronchitidu, pneumonii. Hrozným příznakem možného chronického odmítnutí plic je rozvoj konstriktivní bronchiolitidy, která je doprovázena atelektázou, rozvojem bronchiektázií a oblastmi fibrózy. Stanovuje se pomocí CT 3 měsíce po transplantaci.