Léky stabilizující membrány

K ovlivnění patochemické fáze zánětu bronchiálního astmatu se používají následující látky:

• léky stabilizující membránu, které zabraňují degranulaci žírných buněk;
• léky, které blokují působení mediátorů alergie, zánětu a bronchospasmu;
• antioxidanty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Farmakodynamika

Mezi látky stabilizující membránu patří kromoglykát sodný (Intal), nedokromil sodný (Tyled), ketotifen (Zaditen) a antagonisté vápníku.

Kromoglykát sodný

Kromoglykát sodný (Intal) je nesteroidní protizánětlivé léčivo dostupné v následujících lékových formách. Mechanismus účinku kromoglykátu sodného (Intal):

• stabilizuje membránu žírných buněk, čímž zabraňuje jejich degranulaci a uvolňování zánětlivých a bronchospastických mediátorů (gastamin, leukotrieny). Tento mechanismus je způsoben potlačením aktivity fosfodiesterázy, což vede k akumulaci cAMP v buňce. To následně pomáhá potlačit tok vápníku do buňky nebo dokonce stimuluje jeho odstraňování a snižuje funkční aktivitu žírných buněk;
• stabilizuje membránu dalších cílových buněk (eosinofilů, makrofágů, krevních destiček), inhibuje jejich aktivitu a uvolňování zánětlivých a alergických mediátorů;
• blokuje C1 kanály membrán žírných buněk, což inhibuje tok vápníku do buňky a podporuje rozvoj protizánětlivého účinku;
• potlačuje excitaci senzorických zakončení nervu vagus, což zabraňuje rozvoji bronchokonstrikce;
• snižuje zvýšenou propustnost cév sliznice a omezuje přístup alergenů a nespecifických podnětů k žírným buňkám, nervovým buňkám a buňkám hladkého svalstva průdušek.

Lékové formy kromoglykátu sodného

Léková forma	Sloučenina	Indikace k použití	Dávka
Intal v kapslích pro spinhaler	Jedna tobolka obsahuje 20 mg kromoglykátu sodného a 20 mg laktózy.	Jako prostředek základní terapie a pro prevenci bronchospasmu po fyzické námaze a kontaktu s alergenem	1-2 kapsle 3-4krát denně formou inhalace pomocí spinhaperu
Dávkovací inhalátor Intal	1 dávka léku obsahuje 1 mg kromoglykátu sodného	Totéž	1-2 nádechy 3-4krát denně
Intal roztok pro nebulizér	1 ampule obsahuje 20 mg kromoglykátu sodného ve 2 ml izotonického roztoku chloridu sodného.	Totéž	1-2 inhalace 3-4krát denně
Naealcrom	1 ml obsahuje 40 mg kromoglykátu sodného	Prevence a léčba sezónní a celoroční rýmy	1 inhalace do každé nosní dírky 5-6krát denně
Opticrom	1 ml roztoku obsahuje 40 mg kromoglykátu sodného	Léčba alergické keratitidy a konjunktivitidy	1-2 kapky do každého oka 4-6krát denně

U bronchiálního astmatu se nejčastěji používá kromoglykát sodný v kapslích (1 kapsle obsahuje 20 mg léčiva), které se inhalují pomocí speciálního inhalátoru, spinhaleru, 1-2 kapsle 3-4krát denně. Doba účinku léku je přibližně 5 hodin, pro zesílení účinku se doporučuje inhalovat krátkodobě působící sympatomimetikum (salbutamol, berotek) 5-10 minut před použitím kromoglykátu sodného. Výrazný účinek léku nastupuje 1 měsíc po zahájení podávání.

Klinické a farmakologické vlastnosti přípravku Intal (kromoglykát sodný):

• používá se profylakticky, nikoli k úlevě od astmatického záchvatu;
• snižuje počet astmatických záchvatů a jejich ekvivalentů;
• snižuje závažnost bronchiální hyperreaktivity;
• snižuje potřebu sympatomimetik;
• umožňuje vyhnout se předepisování glukokortikoidů nebo snížit jejich potřebu;
• účinnost se při delším užívání nesnižuje.

Po inhalaci přípravku Intal se přibližně 90 % léčiva usadí v průdušnici a velkých průduškách, pouze 5–10 % dosáhne malých průdušek. Indikace pro použití kromoglykátu sodného:

• jako základní protizánětlivý prostředek zabraňující bronchospasmu u pacientů s jakoukoli formou bronchiálního astmatu. Největší účinnost je zaznamenána u atonické formy bronchiálního astmatu a astmatu fyzické námahy u mladých a středních pacientů;
• ke snížení potřeby glukokortikoidů u kortikosteroidně závislého bronchiálního astmatu.

Léčba kromoglykátem sodným se doporučuje provádět dlouhodobě (3-4 měsíce nebo déle). Nejlepších výsledků se dosahuje u sezónního bronchiálního astmatu, ale zlepšení je možné i u celoročního bronchiálního astmatu.

Lék je dobře snášen, ale v některých případech jsou možné mírné nežádoucí účinky (podráždění dýchacích cest, kašel, bolest v krku, bolest za hrudní kostí). Intal nemá toxický účinek na plod a lze jej použít ve II. a III. trimestru těhotenství.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ditek

Kombinovaný lék ve formě odměřeného aerosolu, sestávající z beta2-adrenergního stimulantu berotek a intalu. Používá se jak k zastavení astmatického záchvatu, tak k preventivní léčbě bronchiálního astmatu pro stejné indikace jako intal.

Pro preventivní účely se lék inhaluje 4krát denně, 2 dávky aerosolu; pokud dojde k udušení, lze inhalovat další 1-2 dávky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nedokromil sodný (kachličkový)

Sodná sůl kyseliny pyranochinolin dikarboxylové je nesteroidní protizánětlivé léčivo dostupné v aerosolových plechovkách po 56 a 112 dávkách. 1 dávka (1 inhalace) dodá bronchopulmonálnímu systému 2 mg léčiva. Obvykle se používá v dávce 2 inhalací (4 mg) 3–4krát denně, později, jakmile se stav zlepší, lze příjem snížit na 2krát denně.

Mechanismus účinku nedokromilu sodného (Tyled):

• potlačuje aktivaci a uvolňování mediátorů z buněk zapojených do rozvoje zánětu u bronchiálního astmatu (žírné buňky, eosinofily, neutrofily, makrofágy, krevní destičky). Z hlediska protizánětlivé aktivity je nedokromil sodný 4–10krát účinnější než intal;
• inhibuje uvolňování chemotaktických faktorů z bronchiálního epitelu; potlačuje chemotaxi alveolárních makrofágů a eosinofilů zodpovědných za zánětlivé reakce alergické etiologie;
• inhibuje uvolňování neuropeptidů z zakončení nervových vláken, které způsobují bronchospastické reakce, a tím zabraňuje rozvoji bronchospasmu.

Indikace pro použití nedokromilu sodného jsou:

• prevence všech typů bronchiálního astmatu. Je účinný při léčbě alergického i nealergického bronchiálního astmatu u pacientů různého věku, zabraňuje rozvoji časných a pozdních astmatických reakcí na alergeny, stejně jako bronchospasmu způsobeného chladem, fyzickou námahou;
• snížení potřeby glukokortikoidů u kortikosteroidně závislého bronchiálního astmatu.

Lék je dobře snášen. Možné nežádoucí účinky: poruchy chuti, bolest hlavy, podráždění horních cest dýchacích.

Ketotifen (zaditen, positan)

Vyrábí se v tabletách o hmotnosti 0,001 g a má vliv na patochemické a patofyziologické fáze patogeneze bronchiálního astmatu.

Mechanismus účinku:

• snížená sekrece mediátorů mastocyty a bazofily pod vlivem alergenů (v důsledku inhibice fosfodiesterázy s následnou akumulací cAMP a inhibicí transportu Ca++);
• blokáda H1-histaminových receptorů;
• inhibice účinku leukotrienů a faktoru aktivujícího krevní destičky na dýchací cesty;
• inhibice aktivity cílových buněk alergie (eosinofilů a krevních destiček).

Ketotifen se používá k prevenci astmatických záchvatů. Léčba ketotifenem snižuje potřebu beta2-adrenomimetik a teofylinu. Plný terapeutický účinek je pozorován 2–3 měsíce po zahájení léčby. Lék lze užívat nepřetržitě po dobu 3–6 měsíců. Obvyklá dávka ketotifenu je 1 mg 2krát denně. Je také účinný při extrapulmonálních alergických onemocněních (senná rýma, alergická rýma, zánět spojivek, kopřivka, Quinckeho edém) díky antihistaminickému účinku. Možné nežádoucí účinky: ospalost, zvýšená chuť k jídlu, přibývání na váze.

V posledních letech bylo navrženo kombinované užívání ketotifenu a Intalu.

Inhalace furosemidu mají terapeutický účinek podobný účinku přípravku Intal. Pod vlivem furosemidu se snižuje vstup sodíkových a chlorových iontů do bronchiálního sekretu, což mění jeho iontové složení a osmotický tlak, což vede k inhibici uvolňování mediátorů žírnými buňkami a ke snížení reakce citlivých nervových zakončení průdušek.

Furosemid navíc podporuje uvolňování prostaglandinů z bronchiálního epitelu, které mají bronchodilatační účinek.

Při perorálním podání furosemid neovlivňuje bronchiální reaktivitu. Otázka použití inhalací furosemidu k léčbě bronchiálního astmatu však nebyla definitivně vyřešena.

Antagonisté vápníku

Blokují potenciálně závislé kalciové kanály, snižují tok Ca++ do cytoplazmy z extracelulárního prostoru a sekreci mediátorů zánětu, alergie a bronchospasmu žírnými buňkami. Antagonisté vápníku mají preventivní účinek, protože snižují specifickou i nespecifickou bronchiální hyperreaktivitu. Kromě toho snižují potřebu pacientů užívat β2-adrenomimetika a teofylin. Antagonisté vápníku jsou nejúčinnější u astmatu vyvolaného námahou, jsou také indikováni při kombinaci bronchiálního astmatu s ischemickou chorobou srdeční a arteriální hypertenzí.

Nejčastěji se používají verapamil (finoptin, isoptin) 0,04 g 2-3krát denně, nifedipin 0,01-0,02 g 3krát denně.

Jako antagonista vápníku lze použít 6% roztok síranu hořečnatého ve formě inhalací (1 inhalace denně nebo obden, léčebný cyklus je 10-14 inhalací).

[ 18 ], [ 19 ]