Příčiny a patogeneze obezity

Podle moderní koncepce jedné základní patogenetické mechanismy, které vedou k rozvoji onemocnění, je energetická nerovnováha, zahrnující rozdíl mezi počtem kalorií pocházejících z dietních a tělo energetické výdaje. Nejčastěji je to způsobeno poruchou příjmu potravy: nadměrný příjem energie z potravy ve srovnání s energetickým výdejem, vysoké rozdíly v kvalitě v poměru živin z přijímaných norem vyvážené stravy (nadměrná konzumace tučných jídel) nebo v režimu výpadku napájení - přesunout hlavní část denní kalorický příjem ve večerních hodinách. Mastná tkáň je hlavní sklad energetických zásob. Nadbytečná energie, dodávaná s potravinami ve formě triglyceridů, je uložena v tukových buňkách - adipocytech, což způsobuje zvýšení jejich velikosti a přírůstku hmotnosti.

Nejen, že nadměrná nebo nesprávná strava může vést k rozvoji obezity je často příliš velká tělesná hmotnost - důsledek poruchy ve výdajích tělesné energie, způsobené různými enzymatických, metabolické vady, znehodnocených oxidačních procesech, stav sympatického inervace. Tak například, u zdravých jedinců s normální tělesnou hmotností, kdy přebytek energie je vyvinut adaptivní zvýšení rychlosti metabolismu, zejména, vykazovaly významné zvýšení bazálního metabolismu, které, zdá se, jako pufr, udržuje energetickou rovnováhu a přispívá k hmotnosti zachování stability měnící se množství spotřebované potraviny. U pacientů s progresivní obezitou nedochází k takové adaptaci.

Studie krmení chování pokusných zvířat se také ukázalo, že vyvážené přikrmování nemusí vždy vést k rozvoji obezity, a u zvířat s geneticky podmíněné zvýšení obezity tělesné hmotnosti není jen výsledkem hyperfagie a obezity. Vlastnosti adrenergní inervace adipocytů, zejména na stavu beta ₃ - a a-adrenergních receptorů buněčných membrán, může mít vliv na rychlost lipolýzy a lipogeneze a nakonec se do jisté míry určení částky uložené v adipocytů triglyceridů. Je nepochybné, že hodnota lipoproteinové lipázy činnosti tukových buněk v rozvojových obezita mechanismů.

Hnědá tuková tkáň, který dostal své jméno, protože hnědé barvy, vzhledem k vysokému obsahu cytochromu pigmenty a další oxidaci v adipocytech, bohatě opatřen mitochondrií podle převážně experimentálních studií, mohou být důležité v patogenezi jak genetické a zažívací obezity. Jedná se o jedno z hlavních míst adaptivní a diety vyvolané termogeneze. U novorozenců hnědá tuková tkáň hraje důležitou roli při udržování tělesné teploty a přiměřené reakce na nachlazení. Podle NV Rothwell et al., S přebytkem energie je hnědá tuková tkáň hypertrofie, přeměnu přebytečné energie z potravy na teplo, a tím brání jeho usazování v depu tuku.

Jak ukazují pozorování mnoha autorů, u obézních jedinců dochází k narušení specifického dynamického účinku potravy, pravděpodobně způsobeného poklesem procesů termogeneze v hnědé tukové tkáni. Malá fyzická aktivita nebo nedostatek odpovídající fyzické aktivity, vytvářející nadbytečnou energii v těle, také přispívají k přírůstku hmotnosti. Úloha hereditárně-ústavní predispozice je nepochybná: statistiky ukazují, že obezita u dětí s chudými rodiči se vyvíjí v přibližně 14% případů oproti 80%, kdy oba rodiče mají nadváhu. A obezita nemusí nutně nastat od dětství, pravděpodobnost jejího vývoje přetrvává po celý život.

Pro vznik obezity je stanovena hodnota věku, pohlaví, profesních faktorů a určitých fyziologických podmínek organismu - těhotenství, laktace, menopauza. Obezita se často rozvíjí po 40 letech, především u žen.

Podle moderních myšlenek se všemi formami obezity dochází k porušování centrálních regulačních mechanismů, ke změně behaviorálních reakcí, zejména k chování potravin, a ke vzniku neurohormonálních změn v těle. V hypothalamu, a to zejména v paraventrikulárním jádře a laterální perifornikalnoy, integrace se vyskytuje větší počet impulsů přicházejících z mozkové kůry, subkortikální, sympatickým a parasympatického nervového systému, metabolické a hormonální. Porušení jakýchkoli vazeb v tomto regulačním mechanismu může vést ke změnám v příjmu potravy, ukládání tuků a mobilizaci a nakonec ke vzniku obezity.

Důležité při tvorbě jedení mít gastrointestinální peptidy (cholecystokinin, substance P, opioidy, somatostatin, glukagon), které periferní mediátory nasycení, a monoaminy a neuropeptidy, centrální nervový systém. Ty ovlivňují množství spotřebované potravy, trvání jídla, určují stravovací návyky. Některé (opioidní peptidy, neuropeptid Y, kortikotropin uvolňující faktor je růstový hormon, norepinefrin, gama-aminomáselné kyseliny a tak dále. D.) zvyšují, zatímco jiné (cholecystokinin, faktor uvolňující kortikotropin, dopamin, serotonin) snižuje příjem potravy. Nicméně konečný výsledek jejich účinků na krmení chování závisí na jejich koncentraci, interakce a interference v určitých oblastech centrálního nervového systému.

Důležitou složkou patogenezi mechanismů obezity a jejích komplikací je velmi tuková tkáň. Jak se ukázalo v posledních letech, má endo-, auto- a parakrinní funkce. Látky vylučované tukovou tkání (leptin, nekrosy nádorů A, angiotensinogen faktoru, inhibitor aktivátoru plazminogenu 1 a další.) Mají různé biologické účinky, a může mít vliv na aktivitu metabolických procesů v tkáních a různých tělesných systémů, a to buď přímo nebo nepřímo prostřednictvím neuroendokrinní soustavy, interakce s hormony hypofýzy, katecholaminy, inzulin. Zvláštní význam při regulaci příjmu potravy, výdaje tělo energie a neuroendokrinní regulace hormonu leptinu hraje adipostatichesky - ovgena produktu. Předpokládá se, že hlavní účinek leptinu je zaměřen na uchování zásob tuku. Obezita se vyznačuje Hyperleptinemia, o kterém se předpokládá, že je důsledkem rezistence k jeho působení.

Hlavní roli ve vývoji obezity a jejích komplikací hraje endokrinní systém.

Pankreasu. Jedním z předních vazeb v patogenezi obezity a jejích komplikací je změna sekrece inzulínu. Charakterizována hyperinzulinemií, kombinovanou s normální nebo překračující normální hladinu glukózy v krvi. Již v míře obezity držím Test glukózový tolerance detekuje inzulínu přehnanou reakci na výzvu glukózy. Se zvyšující se stupeň obezity jeho většina pacientů bazální úroveň se zvyšuje a obezita III-IV podle stupně může výrazně vyšší než u zdravé a zavedení glukózy nebo jiných inzulinotropní stimulanty (arginin, leucin), pomáhá identifikovat nedostatečná reakce beta-buněk pankreatu, vyjádřená jako v nadměrném nárůstu a při poklesu ve srovnání s normou sekrece inzulínu v reakci na stimulaci. U pacientů s dlouhodobou masivní obezitou stoupá incidence diabetu. Spolu s vysokými hladinami inzulínu indikátorů glykémie nejen nesnižuje, a často normální nebo zvýšené, což naznačuje pokles účinnosti endogenního inzulínu.

Přímé příčiny vedoucí ke zvýšení sekrece inzulínu a rezistence k jeho působení u pacientů s nadváhou, k dnešnímu dni málo pochopen. Patogeneze hyperinzulinémie s obezitou mají hodnotu odporu na inzulín, onemocnění hypothalamu regulace prováděné sympatických a parasympatických opioidními peptidy, nervového systému, gastrointestinální hormony, zejména žaludeční inhibiční polypeptid, zejména výživy.

Základem inzulínové rezistence je snížení citlivosti na inzulín ve všech studovaných metabolických cestách, počínaje vazbou na receptory. Předpokládá se, že s obezitou klesá počet receptorů na inzulín na povrchu efektorových buněk, což vede ke snížení vazby a tím k poklesu specifického účinku tohoto hormonu.

Postreceptorový defekt inzulínové aktivity se podle několika autorů vyvíjí s prodlouženou existencí obezity. Inzulinová rezistence podporuje rozvoj kompenzační hyperinzulinemie, která vede k dalšímu snížení citlivosti periferních tkání na působení inzulinu.

Glukagon nemá významný vliv na patogenezi výše uvedených odchylek. Podle literatury není její sekrece narušena u pacientů s obezitou různého stupně a trvání.

Somatotropní funkce hypofýzy s obezitou hraje velkou roli. Jeho porušení je nepochybně důležité v patogenezi vzniku, vývoji a udržování nadměrné tělesné hmotnosti. Ukazuje se, že při obezitě stupně I-II se nezmění bazální sekrece somatotropinu, redukuje se reakce na inzulínovou hypoglykemii. S nárůstem tělesné hmotnosti, poklesem bazální sekrece a nedostatečným zvýšením hladiny somatotropinu v noci je reakce na podávání L-dopy a uvolňující faktor růstového hormonu mnohem nižší než normální. Bylo navrženo zapojení zvýšené sekrece somatostatinu a porušování dopaminergní regulace při vzniku poruch tvorby somatotropinu.

Hypothalamus-hypofýza-genitální systém. Je známo, že u obézních menstruačních a reprodukčních poruch u žen a pohlaví jsou u mužů velmi časté.

Jsou založeny na změnách centrálních regulačních mechanismů, jakož i na změnách metabolismu pohlavních steroidů na periferii, zejména v tukové tkáni. Obezita ovlivňuje jak načasování výskytu menarche, tak další vývoj menstruační funkce. Pro vzhled a normální cyklickou aktivitu vaječníků není hmotnost tukové tkáně v těle nijak významná. Podle hypotézy Frisch-Rovelle nastává menarche, když tělesná hmotnost dosáhne tzv. Kritické hmotnosti, která činí 48 kg (tuková tkáň - 22%). Vzhledem k tomu, plné dívky rostou rychleji a „kritické“ váhový přírůstek v dřívějším období, začínají menstruovat mnohem dříve, ačkoli to je často dlouhá doba není nastaveno v budoucnosti, jsou často nepravidelné. Obezita pravděpodobně způsobuje větší frekvenci neplodnosti, pravděpodobnost vzniku polycystických vaječníků a časnější nástup menopauzy. Výsledky studie sekrece gonadotropních hormonů během cyklu u žen s obezitou neodhalují žádné zvláštnosti. Byly hlášeny poklesy FSH sekrece ve folikulární fázi cyklu a nízký pre-růst LH. Bazální sekrece prolaktinu obezity nelišil od že u zdravých žen, ale většina pacientů prolaktinu odpověď na různé stimuly (farmakologických inzulinem indukované hypoglykemie, thyroliberine blokátor receptorů dopaminu - sulpirid) se snižuje. Byly zjištěny individuální rozdíly v reakcích gonadotropinů na stimulaci luliberinem. Zjevná porucha svědčí o dysfunkci hypotalamo-hypofyzárního systému v této patologii. Velmi důležitá při vývoji sexuálních poruch v obezitě je periferní metabolismus estrogenů a androgenů a jejich vazba na plazmatické proteiny. V tukové tkáni, pravděpodobně v jeho zrychlení nastane stromatu prvky aromatizace androgenů, zejména testosteron a androstendion do estron a estradiol, respektive vede k hyperestrogenia, které vedou k výskytu krvácení z dělohy. U některých pacientů se může vyskytnout hyperandrogenismus způsobený oběma steroidními záněty vaječníků a zvýšením tvorby androgenů nadledvinami. Avšak pokud je zvýšení produkce druhého z nich kompenzováno zrychlením rychlosti jejich metabolismu, pak příznaky hyperandrogenismu u žen mohou být chybějící. Změna koeficientu androgenů / estrogenů se mění ve směru jejího poklesu. Existují náznaky vztahu mezi povahou distribuce tuku a tímto indikátorem. Existence regionální citlivosti adipocytů na steroidy, prevalence androgenu v kombinaci se zvýšením tukových buňkách především v horní poloviny trupu. Některé ženy s obezitou mají nedostatečnou produkci progesteronu v luteální fázi cyklu, což může být důvodem jejich poklesu plodnosti. Kromě toho je možný výskyt syndromu polycystických vaječníků (sekundární sklerocystóza vaječníků) s klinickými příznaky hyperandrogenismu. Velkou roli v rozvoji těchto poruch hrají hypotalamus-hypofýza dysfunkce a periferní metabolismus pohlavních steroidů v stromální buňky, tukové tkáně.

U mužů s nadváhou ukázal, nízké hladiny testosteronu v plazmě v nepřítomnosti klinických příznaků gipoandrogenii zřejmě v důsledku zvýšení volné frakce hormonu. Zvýšená periferní konverze testosteronu na estradiol a androstendion na estron, často přispívající k rozvoji gynekomastie. V některých případech, k poklesu sekrece lutropin a testosteronu v tomto pořadí s mírnými klinickými příznaky hypogonadotropním hypogonadismem v důsledku brzdění mechanismus zpětné vazby sekrece gonadotropinu zvýšené hladiny estrogenu.

Hypothalamus-hypofýza-nadledvinový systém. U pacientů s stupněm obezity III-IV se často objevují poruchy cirkadiálního rytmu kortikotropinu a sekrece kortizolu. V tomto případě je zpravidla v ranních hodinách - normální hladiny ACTH a kortizolu v plazmě, ve večerních hodinách - nízké nebo vyšší než norma. Reakce kortikotropinu a kortizolu na inzulinovou hypoglykemii může být normální, zvýšená nebo snížená. U pacientů s obezitou se objevily v dětství, vyznačující se tím porušení mechanismů zpětné vazby, které odhalil studiu citlivosti hypotalamus-hypofýza systému na dexamethason, zavedené v různých denních dobách (ráno a večer). Velký počet pacientů (zejména obezita III-IV stupeň) se zvýšila rychlost výroby kortizolu, že se urychluje látkovou výměnu, zvyšuje vylučování 17-hydroxykortikosteroidy močí. Hladina kortizolu v plazmě je normální, protože zvýšení rychlost metabolické clearance kortizolu redukuje jeho koncentrace v plazmě a v mechanismu zpětné vazby stimuluje sekreci ACTH. Na druhé straně zvýšení rychlosti sekrece ACTH vede ke zvýšení produkce kortizolu a jeho plazmatická hladina se udržuje v normálních mezích. Zvýšená sekrece kortikotropinu také způsobuje zrychlení tvorby androgenů nadledvinami.

Studie metabolismu kortizolu v in vitro experimentech v tukové tkáni ukázala, že tkáň je schopna oxidovat kortizol na kortizon. Vzhledem k tomu, že tato látka méně inhibuje sekreci kortikotropinu, může také stimulovat sekreci kortizolu.

Systém hypotalamus-hypofýza-štítná žláza. Studium štítné funkčního stavu věnuje studiu mnoha autorů v souvislosti s tím, že hormony štítné žlázy jsou důležité při regulaci metabolismu tuků a v souvislosti se stále diskutovanou otázkou možnosti hormonů štítné žlázy pro terapeutické účely v obezitě. Ukázalo se, že v počátečních stádiích onemocnění zůstává sekrece thyrotropinu, bazální a stimulovaná thyroidiberinem, v normálním rozmezí. A pouze při stupni obezity III-IV u řady pacientů dochází k poklesu reakce thyrotropinu na tyreoliberin. V některých případech také klesá bazální hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu v plazmě.

Obvykle u většiny pacientů s nadměrnou tělesnou hmotností nedochází ke změně obsahu celkových a volných frakcí hormonů štítné žlázy. Povaha potravy značně určuje obsah tyroxinu (T4) a trijodthyroninu (T3) v plazmě a jejich poměry. Celkově kalorazh potraviny, a poměr sacharidů, bílkovin a tuku jsou důležité parametry určující úrovně T ₄, T ₃ a RT ₃ v krvi. Zjistitelné změny hormonů štítné žlázy v krvi v závislosti na množství potravy jíst (zejména sacharidy), zřejmě vyrovnávací a jejich cílem je zachování stability tělesné hmotnosti. Například, přejídání vede k rychlejší periferní konverze T ₄ na T ₃, zvýšení T3 v krvi a dochází k poklesu na lačno hladinu T3 a T4 v růstu krve.

Někteří autoři zaznamenávají změnu citlivosti periferních tkání (přítomnost rezistence) na hormony štítné žlázy kvůli poklesu receptorových míst. Uvádí se také, porušení v některých případech je vazba T ₄ vazebné tyroxin globulin, posílení kolaps T ₄, což vede ke snížení tyroxinu a trijodthyroninu, v tomto pořadí, v tkáních, vývoj relativní nedostatečnosti štítné žlázy a klinických příznaků hypotyreózy u těchto pacientů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]