Přehled léčby dny

Dna, chronické onemocnění kloubů s periodickými exacerbacemi zánětu a silnou bolestí způsobenou ukládáním solí kyseliny močové nebo jejích krystalů v kloubní chrupavce, postihuje v různých zemích nejméně 1 % populace: v Německu – 1,4 %, v USA a Japonsku – téměř 4 %.

Proč je léčba dny stále naléhavým problémem v moderní klinické medicíně? Protože patogeneze tohoto onemocnění je metabolická a lékaři zaznamenávají její šíření a „omlazení“. Britská revmatologická společnost (BSR) proto uvádí, že za posledních 10 let se diagnózy dny u anglických mužů středního věku zdvojnásobily, což zvyšuje míru muskuloskeletálního postižení. A existují obavy, že dna bude postihovat stále větší počet lidí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčebné metody pro dnu

Pro tuto patologii existuje léčebný protokol schválený Evropskou ligou proti revmatismu (EULAR), Americkou revmatologickou akademií (ARC) a dalšími mezinárodními a národními lékařskými organizacemi v této oblasti.

Standardizované klinické léčebné postupy zahrnují jak farmakologické látky k úlevě od zánětu, bolesti a snížení hladiny kyseliny močové v krvi, tak i nefarmakologické terapie.

Připomeňme si, že etiologie tohoto onemocnění je spojena s poruchou metabolismu dusíkatých látek (purinů) a abnormálně vysokou koncentrací kyseliny močové v krvi (hyperurikémie). To vyvolává uvolňování monosodné soli urátu nejen do kloubů, ale i do měkkých tkání (ve formě tofů). Onemocnění se vyvíjí buď v důsledku zvýšené syntézy kyseliny močové, nebo v důsledku jejího nedostatečného vylučování ledvinami.

Doporučení protokolu pro léčbu dny zahrnují nefarmakologická opatření:

• s ohledem na endogenní faktory při vývoji patologie se pacientům doporučuje dieta pro dnu nebo dieta pro dnavou artritidu;
• jsou poskytována doporučení pro změny životního stylu, včetně hubnutí, cvičení, odvykání kouření a dostatečného pití tekutin;
• Navrhuje se vyšetření k identifikaci metabolického syndromu (adipozitóza, hypertriglyceridémie, hypercholesterolémie, diabetes mellitus 2. typu) a selhání ledvin, které zhoršují hyperurikémii.

Protokol rovněž umožňuje medikamentózní léčbu dny. Vzhledem k tomu, že se toto onemocnění projevuje jako artritida s epizodami akutního zánětu v synoviální membráně kloubů, doprovázeného jejich otokem a bolestí, je léčba dny (akutní dnavé artritidy) zaměřena na zmírnění těchto příznaků a boj s hyperurikémií.

Chirurgická léčba dny, praktikovaná dnes, spočívá v odstranění tofů a také v obnově zničené kloubní chrupavky. Používá se fyzioterapie a lázeňská léčba dny.

Léčba dny: Doporučené léky

Přední odborníci doporučují k léčbě dny následující léky:

• NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky): ibuprofen (Ibuprom, Ibuprof, Ibusan atd.), diklofenak (Naklofen, Olfen), indomethacin (Indocin), naproxen, celekoxib atd.;
• kortikosteroidy (prednisolon, methylprednisolon, dexamethason, triamcinolon atd.);
• Kolchicin (Colcris);
• Alopurinol (Ziloprim, Aloprim, Alozim, Allohexal, Purinol, Sanfipurol, Milurit a další obchodní názvy);
• Probenecid (Benemid, Benecid, Probalan).

Užívání těchto léků představuje moderní léčbu dny.

Kyselina acetylsalicylová (aspirin), která patří do skupiny NSAID, dokáže zmírnit bolest a snížit horečku, působit proti zánětu a ředit krev. Aspirin je však ve srovnání s NSAID mnohem horší, pokud jde o protizánětlivou účinnost. Léčba dny aspirinem navíc není zahrnuta v moderních lékařských standardech léčby dny, protože užívání tohoto léku v nízké dávce snižuje vylučování kyseliny močové ledvinami a zvyšuje její hladinu v krevním séru.

Zánět, bolest a léčba otoků u dny se provádějí pomocí moderních nesteroidních protizánětlivých léků (uvedených výše). Při akutních záchvatech dny se užívají perorálně po dobu 2-7 dnů (denní dávka až 0,2 g); za nejúčinnější se považují indomethacin, ibuprofen a diklofenak. Je třeba mít na paměti, že pravidelné užívání NSAID může způsobit bronchiální křeče, žaludeční vředy a gastrointestinální krvácení. Pacienti by proto měli přísně dodržovat dávkování a délku užívání léků této skupiny předepsaných lékařem.

Perorální kortikosteroidy jsou alternativou, pokud jsou NSAID kontraindikovány nebo intolerantní. Steroidy jsou považovány za vhodnější léčbu, pokud je postiženo více kloubů. Injekce methylprednisolonu do postiženého kloubu zmírňují bolest a snižují zánět. Jejich dlouhodobé užívání má však závažné vedlejší účinky, včetně osteoporózy, vysokého krevního tlaku a vzniku katarakty.

Léčba dny přípravkem Fulflex není stanovena klinickými standardy, Fulflex navíc není lék, ale doplněk stravy.

Léčba dny kolchicinem

Kolchicin je lék vyrobený z jedovatého alkaloidu rostliny podzimního krokusu (Colchicum autumnale); od roku 2009 je jedinou značkou kolchicinu schválenou FDA pro léčbu dny Colcrys.

Kolchicin (Colchicum-dispert) není specifický lék a lze jej použít při familiární středomořské horečce, perikarditidě, Behcetově chorobě a fibrilaci síní. Jeho použití u dny je spojeno s účinkem tohoto alkaloidu na tvorbu krystalů urátu v těle. V seznamu indikací pro tento lék je také uvedena úleva od syndromu bolesti a léčba otoků u dny.

Léčba dny kolchicinem zahrnuje jeho perorální podání (1,2 mg) nejpozději do 24 hodin po nástupu příznaků dnavého záchvatu a hodinu po první dávce by se mělo užít dalších 0,6 mg. Dlouhodobý léčebný režim kolchicinem (po dobu 1-2 měsíců) - 0,6 mg 1-2krát denně - může zabránit dalšímu záchvatu dny.

Je třeba mít na paměti, že léčba dny kolchicinem je přísně kontraindikována u onemocnění jater nebo ledvin, srdečních patologií, žaludečních vředů, ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby. Mezi nežádoucí účinky kolchicinu patří silné zvracení a průjem, bolesti a slabost svalů, necitlivost prstů, příznaky chřipky, výskyt krve v moči a snížená diuréza. Dále je třeba mít na paměti, že současné užívání tohoto léku s nesteroidními protizánětlivými léky zvyšuje riziko snížení počtu krevních destiček a leukocytů v krvi.

Kolchicin je předmětem mnoha kontroverzí kvůli vysokému riziku kumulativní toxicity, která může vést nejen k ireverzibilní neuromyopatii, ale také k hyperkapnickému respiračnímu selhání a smrti.

V domácí klinické praxi se za alternativu kolchicinu považují léky jako Butadion, Phenylbutazon a Reopyrin, které pomáhají zmírnit zánět a stimulují vylučování urátových solí.

Léčba dny alopurinolem

Pokud se v těle tvoří příliš mnoho kyseliny močové (a je to potvrzeno příslušnými testy), je nutné provést terapii ke snížení intenzity tohoto procesu (léčba dny alopurinolem).

Upozornění: Neužívejte léky snižující hladinu kyseliny močové během záchvatu dny! Vyhněte se také jejich současnému užívání s NSAID.

Léčba dny alopurinolem snižuje syntézu kyseliny močové blokováním enzymu xanthinoxidázy, který zajišťuje proces využití purinů a tvorbu kyseliny močové v těle. Alopurinol se nejčastěji používá při dlouhodobé léčbě dny u starších pacientů: jeho standardní denní dávka je 0,2–0,3 g a v závažných případech může být zvýšena na 0,8 g (doporučení FDA). Po normalizaci obsahu kyseliny močové v krevní plazmě (

Lék se používá s pravidelným sledováním hladiny kyseliny močové v krvi a povinnou konzumací dostatečného množství tekutiny, aby byla zajištěna optimální hladina vylučované moči (do dvou litrů denně).

Pokud ledviny nejsou schopny odstranit přebytečnou kyselinu močovou z těla (při hyperurikémii), předepisují se alternativní urikosurika: Probenecid, Sulfapyrazon, Benzbromaron atd. Přednost se dává Probenecidu, předepisovanému v denní dávce 0,5-2 g.

Léčba tofů u dny se provádí také pomocí Allopupinolu nebo Probenecidu, jejichž dlouhodobé užívání (šest měsíců a déle) pomáhá tofům postupně změkčit a zmizet.

Novinka v léčbě dny

Nové léčebné metody pro dnu dnes zahrnují léky, které rozšiřují terapeutické možnosti v boji proti nadbytku kyseliny močové. Uloric (Febuxostat), vyráběný společností Takeda Pharmaceuticals (USA), stejně jako Allopurinol, inhibuje xanthinoxidázu a je předepisován při zvýšených hladinách urátů v krvi (40-80 mg denně, v jedné dávce, léčebná kúra - až 14 dní). Podle klinických randomizovaných studií (zahrnujících 2757 pacientů s hyperurikémií a dnou) je tento lék účinnější (snížení koncentrace urátů v séru u 53 % pacientů) než Allopurinol (snížení kyseliny močové u 21 % pacientů).

Dalším novým lékem pro léčbu dny u Evropanů je lék Krystexxa (Pegloticase) k intravenózním infuzím (každé dva týdny); v USA byl schválen v roce 2010 a začátkem roku 2013 Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) vydala povolení k jeho použití. Jedná se o možnost pro pacienty, kteří nereagují na jiné léky nebo je netolerují. Pegloticase je rekombinantní prasečí urikáza (specifický enzym kyseliny močové), která podporuje oxidaci kyseliny močové na vysoce rozpustný alantoin a tím snižuje její hladinu v séru. To je jistě užitečné pro dnavé uzliny, ale nový lék má příliš mnoho vedlejších účinků, včetně hrozby anafylaktického šoku a infuzních reakcí při podávání léku.

A objasnění role zvýšených hladin zánětlivého mediátoru interleukinu IL-1β v zánětu kloubů u dny a revmatoidní artritidy vedlo k vytvoření léku Anakinra (Anakinra, Kineret), který ovlivňuje zánětlivý proces blokováním buněčných receptorů tohoto imunitního cytokinu.

Léčba dny podle Bolotova

Mezi různými lidovými prostředky k léčbě dny - s použitím petroleje, pracího mýdla, včelího jedu, horkých koupelí nohou s bylinnými odvary - se mnoho lidí zajímá o léčbu dny podle Bolotova.

Z celé rozmanitosti způsobů, jak zlepšit zdraví a prodloužit život, které vymyslel 85letý elektrotechnik Boris Bolotov, stojí za zmínku například jeho originální recept na odstraňování solí z těla. K tomu je třeba každý den po dobu alespoň dvou měsíců jíst asi 100 g listů léčivé rostliny podbělu – rozdrtit je a smíchat s kuchyňskou solí. Touto směsí je třeba mazat zanícené klouby a zahřívat je vyhřívací podložkou. Současně je třeba jíst více nakládané a solené zeleniny.

Jak je známo, odvar z podbělu je expektorans a používá se také při zánětlivých procesech v gastrointestinálním traktu. Možná je to všechno o inulinu obsaženém v listech této rostliny, který aktivuje střevní mikroflóru a tím zlepšuje celkový stav těla?

Doporučení pro léčbu dny „podle Bolotova“ se neomezují pouze na toto: měli byste pít odvary z podbělu, tuhovky, křídlatky a přesličky (poslední dva jsou močopudné léky). A okysličit tělo pitím co největšího množství fermentovaných nápojů z listů medvědice lékařské (známé močopudné léky), bobulí kaliny, vodní a březové mízy, kořenů křenu a petrželky. Kromě toho je odstraňování solí usnadněno pocením během týdenní parní lázně, po které by se tělo mělo potírat octem napuštěným listy šalvěje.

Lokální léky na dnu

Externí léčba dny – masti a gely – je určena k úlevě od bolesti a snížení hyperémie a otoku kloubů. Nejčastěji se účinku dosahuje pomocí diklofenaku, ibuprofenu, piroxikamu a také mastí s dimexidem (Capsicum a Remisid). Více informací naleznete v části – Mast na bolest kloubů.

Léčba dimexidem má analgetický a protizánětlivý účinek při záchvatech dny. Toto dermatotropní činidlo se používá ve formě obkladů zředěných vodou v poměru 1:1. Obklad (potažený polyethylenem) se přikládá na kloubu po dobu 15-20 minut; procedury se provádějí denně po dobu jednoho až dvou týdnů. Dimexid má kontraindikace a takové obklady nelze aplikovat, pokud jsou problémy se srdcem, ledvinami nebo játry.

Můžete si dělat obklady s teplým bischofitem nebo lékařskou žlučí; aplikace ze směsi jílu, kuchyňské soli a vody s přídavkem jódu (10 kapek). Doporučuje se mazat zanícené klouby lihovou tinkturou z květů šeříku nebo kořenů oměje. Tyto tinktury se používají i k domácí léčbě otoků při dně - nanášením na kůži nad oteklými klouby a následným lehkým vtíráním.

Chirurgická léčba dny

U dny se chirurgická léčba provádí v následujících případech:

• rozvoj destruktivní artritidy spojené s chronickou dnou;
• v případě tofů značné velikosti (uzlíky kyseliny močové se odstraňují, protože se mohou otevřít a způsobit vředy a zánět okolních tkání);
• s destrukcí kloubů a „fúzí“ jejich synoviálních membrán;
• v případě úplné a nevratné destrukce všech kloubních struktur a poškození hyalinní chrupavky se provádí náhrada umělými materiály - endoprotéza, artrodéza, artroplastika.

Podle Americké akademie ortopedických chirurgů (AAOS) má 10 % pacientů s dnou tofy, které je nejlepší odstranit dříve, než poškodí kůži, šlachy, vazy a kosterní struktury. Ortopedi považují chirurgickou léčbu dny za opodstatněnou, když: tofy znetvořují končetiny, jsou bolestivé, urátové usazeniny omezují funkci šlach, přítomnost tofů ohrožuje nekrózu kůže, tofy stlačují nervová zakončení a narušují inervaci.

Mezi další možné chirurgické zákroky při dně patří: resekce kloubu, kyretáž nebo částečná resekce šlach (může pomoci zachovat funkci kloubu) a amputace prstu.

Fyzioterapie pro dnu

Hardwarové fyzioterapeutické postupy, které lze použít při dně během exacerbace, zahrnují infračervené a ultrafialové ozařování kloubů, UHF a iontoforézu s kortikosteroidy.

Po úlevě od akutní bolesti – za účelem zlepšení mikrocirkulace a metabolismu v kloubních tkáních – se praktikuje ultrazvuková léčba a laserová terapie (laserem s výkonem maximálně 20 mW). K dispozici je také systém studeného laseru BioFlex.

Laserová léčba dny se používá, když se onemocnění projevuje formou mikrokrystalických artropatií, které jsou běžné u starších pacientů, kteří jsou náchylnější k nežádoucím účinkům léků. Účinnost laserové terapie pro úlevu od bolesti je kombinována s úplnou absencí nežádoucích účinků.

V mnoha zemích, včetně té naší, se pro léčbu dny nabízí různá „domácí“ fyzioterapeutická zařízení. Zpravidla se jedná o kompaktní zařízení, jejichž princip fungování je založen na působení střídavého magnetického pole na tkáně nebo na mikrovibracích. Mezi ně patří přístroj Vitafon a jeho analog Fonovit (ruská výroba).

Podle vývojářů a výrobců tohoto zařízení dochází v přítomnosti patologie k nedostatku přirozených „biologických vibrací“ tkáňových buněk generovaných kontrakcí svalových buněk. Metoda alternativní fyzioterapie pro onemocnění kloubů - mikrovibrační terapie nebo fonoterapie, jak je uvedeno v návodu, pomáhá snižovat bolest páteře a kloubů po úrazech, chirurgickém zákroku atd. Léčba dny přípravkem Vitafon však není uvedena v seznamu onemocnění, pro která by se toto zařízení mělo používat.

Léčba dny v sanatoriích

Odborníci poznamenávají, že léčba dny v sanatoriích – balneologie, peloidoterapie (bahenní terapie), thalassoterapie – se doporučuje až několik měsíců po exacerbaci onemocnění.

Důležitým faktorem účinnosti léčebných procedur během lázeňské léčby je celková relaxace a pozitivní přístup pacientů. Přestože dnu zatím nelze zcela vyléčit, balneologické procedury, jako jsou uhličito-minerální, sirovodíkové, radonové a chlorido-sodné koupele, pomáhají zlepšit průtok krve a lymfy v postižených tkáních a aktivují metabolické procesy, což má pozitivní vliv na pohyblivost kloubů.

Tomu napomáhá i použití léčebného bahna a mořské vody. Existuje mnoho metod lázeňské terapie a lékaři je kombinují a vybírají pro každého pacienta tu nejvhodnější: hydro- a termoterapii, magnetoterapii, diadynamickou terapii, terapeutické masáže, kinezioterapii atd.

Léčba dny je možná v sanatoriích a rekreačních zařízeních v Berďansku, kde se léčivé bahno nachází v ústí řeky na Berďanské kose; poblíž Oděsy - na ústí Kulnického, v Chersonské oblasti - na Sivaši. V Zakarpatí se dna léčí v sanatoriích „Sinyak“, „Beregovo“, „Božava“ a nejméně dvou desítkách dalších rekreačních zařízení.

Léčba dny na Krymu probíhá v sanatoriích na Kalamitském zálivu v Jevpatorii a také v Saki na solném jezeře, kde se provádí peloidoterapie pomocí sulfidového bahna a solanky.

Léčbu dny sulfidickým bahnem lze podstoupit v Pomorie u Burgasu (Bulharsko) a letovisko Polanica-Zdrój v Polsku je známé svým rašelinovým bahnem.

Léčba dny v zahraničí

Soudě dle nejnovějších publikací Ukrajinského revmatologického časopisu, domácí specialisté dodržují protokol a provádějí moderní léčbu dny, předepisují všechna potřebná vyšetření a léky.

Mnozí však považují léčbu dny v zahraničí za účinnější…

Léčba dny v Izraeli může být atraktivní, protože lékaři v této zemi ovládají téměř všechny moderní metody a izraelské kliniky jsou vybaveny nejmodernější lékařskou technologií.

Protokol léčby dny zahrnuje medikamentózní terapii, dietní terapii, cvičební terapii, ultrazvuk a terapii rázovou vlnou. Krev se čistí od kyseliny močové plazmaferézou a hemosorpcí. V Izraeli se provádí i chirurgická léčba dny různé složitosti.

A samozřejmě se využívá voda a léčivé bahno z Mrtvého moře – více informací viz: Léčba kloubů v Izraeli.

Rozmarýnový olej se v Německu používá k léčbě dny po staletí a místní obyvatelé ho hojně používají dodnes. Pijí také kopřivový čaj, který podle nedávných studií skutečně pomáhá čistit tělo od přebytečné kyseliny močové.

Moderní léčba dny v Německu od roku 2008 probíhá také podle doporučení EULAR a BSR s použitím vhodných farmakologických léků. Ačkoli, jak tvrdí revmatologové z Klinik der Gegenwart (Mnichov), předepisují svým pacientům terapii snižující hladinu kyseliny močové alopurinolem již od roku 1964. V poslední době však stále více lékařů dává předepisovat nikoli alopurinol (jehož příjem snižuje hladinu kyseliny močové pouze u 24 % pacientů), ale benzbromaron (92 %) nebo probenecid (65 %).

Přístup k pacientům, kteří se v Německu léčí s dnou, je ve všem profesionální: nikdy nepředepíší žádné léky bez povinné kontroly glomerulární filtrace ledvin.

Německo je také známé svou homeopatickou školou a homeopatičtí lékaři mají ve svém arzenálu více než 200 léků na léčbu dny.

Při volbě léčby dny v zahraničí můžete změnit směr a obrátit se na orientální medicínu – tradiční čínskou medicínu.

Léčba dny v Číně zahrnuje akupunkturu, bylinné přípravky a… pouštění žilou. Pokud má Číňan dnu, znamená to, že je něco v nepořádku s jeho žin-jé neboli džing-jé (tělesnou tekutinou), protože tato tekutina „absorbovala příliš mnoho odpadu z jídla a pití“.

Mezi rostliny, které jsou obzvláště uctívány při dně, patří ty, které jsou součástí léku Si Miao San, který je dobře známý i na Západě: oddenek Atractylodes lancea (kopinaté atractylodes), kůra Phellodendron amurense (korkovník amurský), Colchicum autumnale (luční šafrán neboli krokus – viz výše uvedený Allopurinol!).

Známá pampeliška se v Číně používá také k léčbě dny. Odvar z listů pampelišky se pije k odstranění kyseliny močové a čerstvé listy se přikládají na klouby ke snížení otoků a bolesti. Pokud jde o pouštění žilou, jak uvádí časopis Journal of Traditional Chinese Medicine, tato metoda na Západě vyšla z módy před více než sto lety, ale v Číně se znovu používá k úlevě od silné bolesti během záchvatů dny - v kombinaci s čínskými bylinkami. Výsledky ukázaly, že v téměř 62 % případů se stav pacientů rychle zlepšil.

Odborníci si dlouho nedělali iluze o vratnosti poruch metabolismu dusíku v těle. Před sedmi lety vědci z oddělení lidské genetiky MRC na Univerzitě v Edinburghu zjistili, že lidé s mutací genu SLC2A mají tendenci zadržovat kyselinu močovou a hromadit ji v těle. A je velmi vysoká pravděpodobnost, že dříve či později budou potřebovat léčbu dny.