Posttraumatická stresová porucha

Posttraumatická stresová porucha (PTSD), stejně jako akutní stresová porucha, je charakterizována nástupem příznaků bezprostředně po traumatické události. V důsledku toho pacienti s PTSD vždy zažívají nové příznaky nebo změny v příznacích, které odrážejí specifika traumatu.

Přestože pacienti s posttraumatickou stresovou poruchou přikládají události různou úroveň významu, všichni mají s traumatem související symptomy. Traumatická událost, která vede k rozvoji posttraumatické stresové poruchy, obvykle zahrnuje prožívání hrozby vlastní smrti (nebo zranění) nebo přítomnost u smrti či zranění jiných. Lidé, u kterých se rozvine posttraumatická stresová porucha, musí při prožívání traumatické události zažívat intenzivní strach nebo hrůzu. Takové zážitky se mohou vyskytnout jak u svědka, tak u oběti nehody, trestného činu, boje, napadení, krádeže dítěte nebo přírodní katastrofy. PTSD se může rozvinout i u osoby, která se dozvěděla, že má smrtelnou nemoc, nebo která zažívá systematické fyzické či sexuální zneužívání. Byl zaznamenán přímý vztah mezi závažností psychického traumatu, která zase závisí na stupni ohrožení života nebo zdraví, a pravděpodobností rozvoje posttraumatické stresové poruchy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje posttraumatickou stresovou poruchu?

Předpokládá se, že posttraumatická stresová porucha se někdy objevuje po akutní reakci na stres. Posttraumatická stresová porucha se však může vyvinout i u lidí, kteří po mimořádné události nevykazovali žádné duševní poruchy (v těchto případech je posttraumatická stresová porucha považována za opožděnou reakci na událost). O něco méně často se posttraumatická stresová porucha vyskytuje u lidí, kteří již dříve zažili mimořádnou událost v důsledku opakovaného drobného duševního traumatu. U některých lidí, kteří zažili akutní reakci na stres, se posttraumatická stresová porucha rozvíjí po přechodném období. V tomto případě si oběti mimořádné události často vypěstují představu o nízké hodnotě lidského života.

Vědecké studium posttraumatické stresové poruchy je relativně novým trendem a jeho význam ve forenzní psychiatrii pravděpodobně vzroste. V případech stalkingu se objevují zmínky o posttraumatické stresové poruše jako o psychické újmě. Trauma z dětství, fyzické týrání a zejména sexuální zneužívání dětí úzce souvisí s vývojem oběti v dospělého pachatele a násilníka. Model hraniční poruchy osobnosti naznačuje přímou kauzální souvislost s prodlouženým a opakovaným traumatem od primárních pečovatelů v dětství. Takové prodloužené a opakované trauma může výrazně narušit normální vývoj osobnosti. V dospělosti může být získaná porucha osobnosti spojena s opakovaným maladaptivním nebo násilným chováním, které „znovu prožívá“ prvky traumatu prožitého v dětství. Takoví jedinci se často vyskytují ve vězeňské populaci.

Některé charakteristiky posttraumatické stresové poruchy jsou spojeny s kriminalitou. Například s kriminalitou souvisí vyhledávání vjemů („návyk na trauma“), hledání trestu za účelem zmírnění viny a rozvoj komorbidní závislosti na návykových látkách. Během „flashbacků“ (vtíravého znovuprožívání) může člověk reagovat extrémně násilně na podněty z prostředí, které připomínají původní traumatickou událost. Tento jev byl zaznamenán u veteránů z vietnamské války a policistů, kteří mohou násilně reagovat na podnět odrážející situaci „na bojišti“.

Jak se vyvíjí posttraumatická stresová porucha?

Protože PTSD je porucha chování, která je výsledkem přímého vystavení traumatu, vyžaduje pochopení její patogeneze odkaz na četné studie traumatického stresu u experimentálních zvířat a lidí.

Hypothalamo-hypofyzo-adrenální osa

Jednou z nejčastěji identifikovaných změn u posttraumatické stresové poruchy je narušení regulace sekrece kortizolu. Úloha osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) u akutního stresu je studována již mnoho let. Nashromáždilo se velké množství informací o vlivu akutního a chronického stresu na fungování tohoto systému. Například bylo zjištěno, že ačkoli akutní stres zvyšuje hladiny faktoru uvolňujícího kortikotropin (CRF), adrenokortikotropního hormonu (ACTH) a kortizolu, v průběhu času je pozorován pokles uvolňování kortizolu i přes zvýšení hladin CRF.

Na rozdíl od velké deprese, která je charakterizována narušením regulační funkce osy HPA, posttraumatická stresová porucha vykazuje zvýšenou zpětnou vazbu v tomto systému.

Pacienti s PTSD mají tedy nižší hladiny kortizolu s normálními denními výkyvy a vyšší citlivost lymfocytárních kortikosteroidních receptorů než pacienti s depresí a duševně zdraví jedinci. Neuroendokrinologické testy navíc ukazují, že PTSD je spojena se zvýšenou sekrecí ACTH po podání CRF a zvýšenou reaktivitou kortizolu v dexamethasonovém testu. Předpokládá se, že tyto změny jsou způsobeny zhoršenou regulací osy HPA v hypotalamu nebo hipokampu. Například Sapolsky (1997) tvrdí, že traumatický stres způsobuje v průběhu času patologii hipokampu prostřednictvím svého vlivu na sekreci kortizolu, a MRI morfometrie ukazuje, že PTSD je spojena se sníženým objemem hipokampu.

Autonomní nervový systém

Vzhledem k tomu, že hyperaktivace autonomního nervového systému je jedním z klíčových projevů posttraumatické stresové poruchy, byly provedeny studie noradrenergního systému u tohoto onemocnění. Pokud byl yohimbin (blokátor alfa2-adrenergních receptorů) podáván pacientům s posttraumatickou stresovou poruchou, docházelo k ponoření se do bolestivých zážitků („flashbacků“) a panickým reakcím. Pozitronová emisní tomografie naznačuje, že tyto účinky mohou být spojeny se zvýšením citlivosti noradrenergního systému. Tyto změny lze spojit s údaji o dysfunkci osy HPA, vzhledem k interakci osy HPA a noradrenergního systému.

Serotonin

Nejzřetelnější důkazy o roli serotoninu v PTSD pocházejí z farmakologických studií na lidech. Existují také data získaná na zvířecích modelech stresu, která rovněž naznačují zapojení tohoto neurotransmiteru do rozvoje PTSD. Bylo prokázáno, že faktory prostředí mohou významně ovlivnit serotonergní systém hlodavců a lidoopů. Předběžná data navíc ukazují, že existuje souvislost mezi vnějšími podmínkami výchovy dětí a aktivitou serotonergního systému u nich. Zároveň je stav serotonergního systému u PTSD stále nedostatečně pochopen. Jsou zapotřebí další studie s využitím neuroendokrinologických testů, neurozobrazování a molekulárně genetických metod.

Teorie podmíněných reflexů

Bylo prokázáno, že posttraumatickou stresovou poruchu lze vysvětlit na základě modelu podmíněného reflexu úzkosti. U posttraumatické stresové poruchy může hluboké trauma sloužit jako nepodmíněný podnět a teoreticky může ovlivnit funkční stav amygdaly a souvisejících nervových okruhů, které generují pocit strachu. Hyperaktivita tohoto systému může vysvětlit přítomnost „flashbacků“ a celkové zvýšení úzkosti. Vnější projevy spojené s traumatem (například zvuky bitvy) mohou sloužit jako podmíněné podněty. Podobné zvuky tedy mechanismem podmíněného reflexu mohou způsobit aktivaci amygdaly, což povede k „flashbacku“ a zvýšení úzkosti. Prostřednictvím spojení amygdaly a temporálního laloku může aktivace nervového okruhu, který generuje strach, „oživit“ stopy vzpomínky na psychotraumatickou událost i bez vhodných vnějších podnětů.

Mezi nejslibnější studie patřily ty, které zkoumaly zesílení lekacího reflexu pod vlivem strachu. Podmíněným podnětem byl záblesk světla nebo zvuku, který byl zapnut po prezentaci nepodmíněného podnětu - elektrického šoku. Zvýšení amplitudy lekacího reflexu po prezentaci podmíněného podnětu umožnilo posoudit míru vlivu strachu na reflex. Tato reakce zřejmě zahrnuje nervový okruh generující strach, který popsal LeDoux (1996). Ačkoli v získaných datech existují určité nesrovnalosti, naznačují možnou souvislost mezi PTSD a strachem potencovaným lekacím reflexem. Neurodiagnostické metody také naznačují zapojení formací souvisejících s generováním úzkosti a strachu u PTSD, primárně amygdaly, hipokampu a dalších struktur temporálního laloku.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příznaky posttraumatické stresové poruchy

Posttraumatická stresová porucha je charakterizována třemi skupinami symptomů: neustálé znovuprožívání traumatické události; touha vyhnout se podnětům, které připomínají psychické trauma; zvýšená autonomní aktivace, včetně zvýšené lekavé reakce (lekový reflex). Klasickým projevem posttraumatické stresové poruchy jsou náhlé bolestivé ponoření se do minulosti, kdy pacient znovu a znovu prožívá to, co se stalo, jako by se to stalo právě teď (tzv. „flashbacky“). Neustálé prožitky se mohou projevovat také nepříjemnými vzpomínkami, obtížnými sny, zvýšenými fyziologickými a psychologickými reakcemi na podněty, které nějakým způsobem souvisejí s traumatickými událostmi. Pro diagnózu posttraumatické stresové poruchy musí mít pacient alespoň jeden z výše uvedených symptomů, které odrážejí neustálé znovuprožívání traumatické události. Mezi další příznaky PTSD patří snahy vyhnout se myšlenkám a činům souvisejícím s traumatem, anhedonie, snížená paměť na události související s traumatem, otupený afekt, pocity odcizení nebo derealizace a pocity beznaděje.

PTSD je charakterizována zhoršením pudu sebezáchovy, který se vyznačuje zvyšováním a udržováním neustále zvýšeného vnitřního psychoemocionálního napětí (vzrušení) za účelem udržení neustále fungujícího mechanismu pro porovnávání (filtrování) přicházejících vnějších podnětů s podněty vtisknutými do vědomí jako známky nouzové situace.

V těchto případech je pozorováno zvýšení vnitřního psychoemocionálního stresu - hypervigilance (nadměrná bdělost), soustředění pozornosti, zvýšení stability (odolnost vůči rušení), pozornost k situacím, které jedinec považuje za ohrožující. Dochází ke zúžení rozpětí pozornosti (snížení schopnosti udržet velké množství myšlenek v kruhu dobrovolné cílevědomé činnosti a obtíže s jejich volným provozováním). Nadměrné zvýšení pozornosti k vnějším podnětům (struktura vnějšího pole) nastává v důsledku snížení pozornosti ke struktuře vnitřního pole subjektu s obtížemi při přepínání pozornosti.

Jedním z významných znaků posttraumatické stresové poruchy jsou poruchy subjektivně vnímané jako různé poruchy paměti (obtíže se zapamatováním, udržením té či oné informace v paměti a její reprodukcí). Tyto poruchy nejsou spojeny se skutečnými poruchami různých paměťových funkcí, ale jsou způsobeny především obtížemi se soustředěním na fakta, která přímo nesouvisejí s traumatickou událostí, a hrozbou jejího opakování. Zároveň si oběti nemohou vzpomenout na důležité aspekty traumatické události, což je způsobeno poruchami, které nastaly ve fázi akutní stresové reakce.

Neustále zvýšený vnitřní psychoemoční stres (vzrušení) udržuje připravenost člověka reagovat nejen na skutečnou nouzovou situaci, ale i na projevy, které jsou do té či oné míry podobné traumatické události. Klinicky se to projevuje nadměrnou reakcí strachu. Události, které symbolizují nouzovou situaci a/nebo ji připomínají (návštěva hrobu zesnulého 9. a 40. den po smrti atd.), jsou doprovázeny subjektivním zhoršením stavu a výraznou vazovegetativní reakcí.

Spolu s výše zmíněnými poruchami se vyskytují mimovolní (bez pocitu úmyslnosti) vzpomínky na nejživější události spojené s mimořádnou událostí. Ve většině případů jsou nepříjemné, ale někteří lidé si sami (vynaložením vůle) „vyvolávají vzpomínky na mimořádnou událost“, což jim podle jejich názoru pomáhá tuto situaci přežít: události s ní spojené se stávají méně hroznými (obyčejnějšími).

Někteří lidé s PTSD mohou občas zažívat flashbacky – poruchy, které se projevují vznikem mimovolních, velmi živých reprezentací psychotraumatické situace. Někdy je obtížné je odlišit od reality (tyto stavy se blíží syndromům zamlženého vědomí) a člověk může v okamžiku prožívání flashbacku projevovat agresi.

Poruchy spánku jsou téměř vždy zjištěny u posttraumatické stresové poruchy. Oběti uvádějí, že potíže s usínáním jsou spojeny s přílivem nepříjemných vzpomínek na mimořádnou událost. Vyskytují se časté noční a časné probouzení s pocitem nepřiměřené úzkosti „pravděpodobně se něco stalo“. Zaznamenávají se sny, které přímo odrážejí traumatickou událost (někdy jsou sny tak živé a nepříjemné, že oběti raději v noci neusínají a čekají do rána „na klidné spánek“).

Neustálé vnitřní napětí, ve kterém se oběť nachází (v důsledku zhoršení pudu sebezáchovy), ztěžuje modulaci afektu: někdy oběti nedokážou potlačit výbuchy hněvu ani z nepatrného důvodu. Výbuchy hněvu však mohou být spojeny s dalšími poruchami: obtížemi (neschopností) adekvátně vnímat emocionální náladu a emocionální gesta druhých. Oběti také vykazují alexithymii (neschopnost převést emoce prožívané jimi samými i ostatními do verbální formy). Zároveň se objevují obtíže s porozuměním a vyjadřováním emočních polotónů (zdvořilost, tiché odmítnutí, ostražitá benevolence atd.).

Lidé trpící posttraumatickou stresovou poruchou mohou pociťovat emoční lhostejnost, letargii, apatii, nezájem o okolní realitu, touhu po zábavě (anhedonie), touhu učit se něco nového, neznámého a pokles zájmu o dříve významné aktivity. Oběti se obvykle zdráhají mluvit o své budoucnosti a nejčastěji ji vnímají pesimisticky, nevidí žádné vyhlídky. Dráždí je velké skupiny (výjimkou jsou lidé, kteří zažili stejný stres jako sám pacient), raději jsou sami. Po určité době je však začíná utlačovat osamělost a začínají projevovat nespokojenost se svými blízkými a vyčítat jim nepozornost a bezcitnost. Zároveň vzniká pocit odcizení a odstupu od ostatních lidí.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat zvýšené sugestibilitě obětí. Snadno se nechají přesvědčit, aby zkusily štěstí v hazardních hrách. V některých případech je hra tak návyková, že oběti často přijdou o všechno, a to až po příspěvek, který jim úřady přidělují na nákup nového bydlení.

Jak již bylo zmíněno, při posttraumatické stresové poruše se člověk neustále nachází ve stavu vnitřního napětí, což následně snižuje práh únavy. Spolu s dalšími poruchami (nízká nálada, zhoršená koncentrace, subjektivní porucha paměti) to vede ke snížení výkonnosti. Zejména při řešení určitých problémů mají oběti potíže s identifikací toho hlavního, při zadání dalšího úkolu nedokážou pochopit jeho hlavní význam, snaží se odpovědnost za zodpovědné rozhodování přesunout na jiné atd.

Zejména je třeba zdůraznit, že ve většině případů si oběti uvědomují („cítí“) svůj profesní úpadek a z toho či onoho důvodu nabízenou práci odmítají (není zajímavá, neodpovídá úrovni a předchozímu společenskému postavení, je špatně placená) a raději pobírají pouze podporu v nezaměstnanosti, která je mnohem nižší než nabízený plat.

Zhoršení pudu sebezáchovy vede ke změně každodenního chování. Základem těchto změn jsou behaviorální akty, na jedné straně zaměřené na včasné rozpoznání mimořádných událostí, na straně druhé představující preventivní opatření v případě možného opakovaného vývoje traumatické situace. Preventivní opatření přijatá jedincem určují povahu prožívaného stresu.

Lidé, kteří zažili zemětřesení, mají tendenci sedět blízko dveří nebo okna, aby v případě potřeby mohli rychle opustit místnost. Často se dívají na lustr nebo akvárium, aby zjistili, zda zemětřesení začíná. Zároveň si vybírají tvrdou židli, protože měkké sedáky zmírňují otřesy, a proto je obtížné zjistit okamžik, kdy zemětřesení začíná.

Oběti bombardování po vstupu do místnosti okamžitě zatáhnou závěsy, prohlédnou místnost, podívají se pod postel a snaží se zjistit, zda je možné se tam během bombardování schovat. Lidé, kteří se účastnili vojenských akcí, se po vstupu do místnosti snaží nesedět zády ke dveřím a vybrat si místo, ze kterého mohou pozorovat všechny přítomné. Bývalí rukojmí, pokud byli zajati na ulici, se snaží nevycházet ven sami a naopak, pokud k zajetí došlo doma, nezůstávají doma sami.

U lidí, kteří byli vystaveni mimořádným událostem, se může vyvinout tzv. získaná bezmocnost: myšlenky obětí jsou neustále zaměstnány úzkostným očekáváním opakování mimořádné události, zážitky spojenými s danou dobou a pocitem bezmoci, který prožili. Tento pocit bezmoci obvykle ztěžuje modulaci hloubky osobního zapojení do kontaktu s ostatními. Různé zvuky, pachy nebo situace mohou snadno stimulovat vzpomínky na události spojené s traumatem. A to vede ke vzpomínkám na vlastní bezmocnost.

Oběti mimořádných událostí tak zažívají snížení celkové úrovně fungování jedince. Osoba, která mimořádnou událost přežila, však ve většině případů nevnímá své odchylky a stížnosti jako celek a domnívá se, že jsou v rámci normy a nevyžadují lékařskou pomoc. Většina obětí navíc považuje své odchylky a stížnosti za přirozenou reakci na každodenní život a nespojuje je s nastalou mimořádnou událostí.

Zajímavé je hodnocení role, kterou mimořádná událost sehrála v jejich životech, samotnými oběťmi. V naprosté většině případů (i když během mimořádné události nikdo z jejich blízkých neutrpěl, materiální škody byly plně nahrazeny a jejich životní podmínky se zlepšily) se domnívají, že mimořádná událost měla negativní dopad na jejich osud („Mimořádná událost jim přeškrtla vyhlídky“). Zároveň dochází k jakési idealizaci minulosti (podceňování schopností a promarněných příležitostí). Obvykle u přírodních mimořádných událostí (zemětřesení, bahenní proudy, sesuvy půdy) oběti nehledají viníky („Boží vůle“), zatímco u katastrof způsobených člověkem se snaží „viníky najít a potrestat“. I když pokud mikrosociální prostředí (včetně oběti) připisuje „všechno, co se děje pod měsícem“, „vůli Všemohoucího“, dochází u přírodních i člověkem způsobených mimořádných událostí k postupné deaktualizaci touhy najít viníky.

Zároveň některé oběti (i když byly zraněné) uvádějí, že mimořádná událost sehrála v jejich životech pozitivní roli. Poznamenávají, že přehodnotily své hodnoty a začaly si „skutečně vážit lidského života“. Svůj život po mimořádné události popisují jako otevřenější, v němž velkou roli hraje poskytování pomoci ostatním obětem a pacientům. Tito lidé často zdůrazňují, že po mimořádné události o ně projevili zájem vládní úředníci a mikrosociální prostředí a poskytli jim velkou pomoc, což je podnítilo k zahájení „veřejných filantropických aktivit“.

V dynamice vývoje poruch v první fázi PSR je jedinec ponořen do světa prožitků spojených s mimořádnou událostí. Jedinec jakoby žije ve světě, situaci, dimenzi, která se odehrávala před mimořádnou událostí. Zdá se, že se snaží vrátit do minulého života („vrátit vše tak, jak to bylo“), snaží se pochopit, co se stalo, hledá viníky a snaží se určit míru své viny na tom, co se stalo. Pokud jedinec dospěl k závěru, že mimořádná událost je „vůlí Všemohoucího“, pak v těchto případech nedochází k formování pocitu viny.

Kromě duševních poruch se v naléhavých případech vyskytují i somatické odchylky. Asi v polovině případů je zaznamenáno zvýšení systolického i diastolického tlaku (o 20-40 mm Hg). Je třeba zdůraznit, že pozorovaná hypertenze je doprovázena pouze zvýšením tepové frekvence bez zhoršení duševního nebo fyzického stavu.

Po nouzové situaci se často zhoršují (nebo jsou diagnostikovány poprvé) psychosomatická onemocnění (peptický vřed dvanáctníku a žaludku, cholecystitida, cholangitida, kolitida, zácpa, bronchiální astma atd.). Zvláště je třeba poznamenat, že u žen v plodném věku se často vyskytuje předčasná menstruace (méně často opožděná), potraty v raných fázích těhotenství. Mezi sexuologickými poruchami je zaznamenán pokles libida a erekce. Oběti si často stěžují na chlad a brnění v dlaních, nohou, prstech na rukou a nohou, nadměrné pocení končetin a zhoršení růstu nehtů (třepení a křehkost). Zaznamenává se zhoršení růstu vlasů.

Pokud se člověku časem podaří „strávit“ dopad mimořádné události, vzpomínky na stresující situaci se stávají méně relevantní. Snaží se aktivně vyhýbat i samotnému mluvení o zážitku, aby „neprobudil těžké vzpomínky“. V těchto případech se do popředí někdy dostává podrážděnost, konfliktnost, a dokonce i agrese.

Výše popsané typy reakcí se vyskytují hlavně v nouzových situacích, kdy existuje fyzické ohrožení života.

Další poruchou, která se rozvíjí po přechodném období, je generalizovaná úzkostná porucha.

Kromě akutní stresové reakce, která obvykle odezní do tří dnů po mimořádné události, se mohou vyvinout poruchy psychotické úrovně, které se v ruské literatuře nazývají reaktivní psychózy.

Průběh posttraumatické stresové poruchy

Pravděpodobnost vzniku symptomů, stejně jako jejich závažnost a přetrvávání, jsou přímo úměrné realitě hrozby, stejně jako délce a intenzitě traumatu (Davidson, Foa, 1991). Mnoho pacientů, kteří zažili prodloužené, intenzivní trauma se skutečným ohrožením života nebo fyzické integrity, si tak vyvine akutní stresové reakce, na jejichž pozadí se může časem vyvinout posttraumatická stresová porucha. Mnoho pacientů však po akutních stresových projevech posttraumatickou stresovou poruchu nevyvine. Navíc plnohodnotná forma posttraumatické stresové poruchy má variabilní průběh, který závisí i na povaze traumatu. Mnoho pacientů zažívá úplné remise, zatímco jiní pociťují pouze mírné příznaky. Pouze 10 % pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou – pravděpodobně ti, kteří zažili nejtěžší a nejdéletrvající trauma – má chronický průběh. Pacienti se často setkávají s připomínkami traumatu, což může vyvolat zhoršení chronických symptomů.

Diagnostická kritéria pro posttraumatickou stresovou poruchu

A. Osoba zažila traumatickou událost, při které byly přítomny obě podmínky.

1. Osoba se účastnila události nebo byla svědkem události, která zahrnovala skutečnou nebo hrozící smrt, vážnou fyzickou újmu nebo ohrožení fyzické integrity její samotné či jiných osob.
2. Osoba pociťovala intenzivní strach, bezmocnost nebo hrůzu. Poznámka: U dětí může být tento pocit nahrazen nevhodným chováním nebo neklidem.

B. Traumatická událost je předmětem probíhajících prožitků, které mohou mít jednu nebo více z následujících forem.

1. Opakující se, vtíravé, tísnivé vzpomínky na trauma ve formě obrazů, myšlenek, pocitů. Poznámka: malé děti mohou mít neustálé hry, které se dějově vztahují k traumatu, které prožily.
2. Opakující se tísnivé sny, které zahrnují scény z prožité události. Poznámka: Děti mohou mít děsivé sny bez konkrétního obsahu.
3. Osoba se chová nebo cítí, jako by znovu prožívala traumatickou událost (ve formě znovuprožívání zážitků, iluzí, halucinací nebo disociativních epizod, jako jsou „flashbacky“, a to i po probuzení nebo během intoxikace). Poznámka: Děti mohou opakovaně přehrávat epizody traumatu.
4. Intenzivní psychické nepohodlí při vystavení vnitřním nebo vnějším podnětům, které symbolizují nebo připomínají traumatickou událost.
5. Fyziologické reakce na kontakt s vnitřními nebo vnějšími podněty, které symbolizují nebo připomínají traumatickou událost.

B. Trvalé vyhýbání se podnětům spojeným s traumatem, stejně jako řada obecných projevů, které před traumatem chyběly (jsou nutné alespoň tři z následujících symptomů).

1. Touha vyhnout se přemýšlení, cítění nebo mluvení o traumatu.
2. Touha vyhýbat se činům, místům, lidem, které vám mohou připomínat trauma.
3. Neschopnost vzpomenout si na důležité detaily zranění.
4. Výrazné omezení zájmů a touhy účastnit se jakékoli aktivity.
5. Odloučenost, izolace.
6. Oslabení afektivních reakcí (včetně neschopnosti prožívat pocity lásky).
7. Pocity beznaděje (nedostatek jakýchkoli očekávání týkajících se kariéry, manželství, dětí nebo délky nadcházejícího života).

D. Přetrvávající známky zvýšené dráždivosti (nepřítomné před úrazem), které se projevují alespoň dvěma z následujících příznaků.

1. Potíže s usínáním nebo setrváním ve spánku.
2. Podrážděnost nebo výbuchy hněvu.
3. Zhoršená koncentrace.
4. Zvýšená bdělost.
5. Zesílený lekavý reflex.

D. Doba trvání příznaků uvedených v kritériích B, C, D není kratší než jeden měsíc.

E. Porucha způsobuje klinicky významné nepohodlí nebo narušuje pacientovo fungování v sociálních, profesních nebo jiných důležitých oblastech.

Porucha je klasifikována jako akutní, pokud trvání příznaků nepřesahuje tři měsíce; chronická - pokud příznaky přetrvávají déle než tři měsíce; opožděná - pokud se příznaky objeví nejdříve šest měsíců po traumatické události.

Pro diagnózu PTSD musí být přítomny alespoň tři z uvedených symptomů. Musí být přítomny alespoň dva z příznaků zvýšeného vzrušení (nespavost, podrážděnost, zvýšená excitabilita, zvýšený lekavý reflex). PTSD se diagnostikuje pouze tehdy, pokud uvedené příznaky přetrvávají alespoň jeden měsíc. Před dosažením jednoho měsíce se diagnostikuje akutní stresová porucha. DSM-IV identifikuje tři typy PTSD s různým průběhem. Akutní PTSD trvá méně než tři měsíce, chronická PTSD trvá déle. Opožděná PTSD se diagnostikuje, když se její příznaky projeví šest nebo více měsíců po traumatu.

Vzhledem k tomu, že těžké trauma může způsobit celou řadu biologických a behaviorálních reakcí, může se u pacienta, který ho přežil, rozvinout další somatické, neurologické nebo duševní poruchy. Neurologické poruchy jsou obzvláště pravděpodobné, pokud trauma zahrnovalo nejen psychologický, ale i fyzický dopad. Pacienti, kteří prožili trauma, často rozvíjejí afektivní poruchy (včetně dystymie nebo velké deprese), další úzkostné poruchy (generalizovaná úzkostná nebo panická porucha) a drogovou závislost. Výzkum zaznamenal souvislost mezi některými duševními projevy posttraumatických syndromů a premorbidním stavem. Například posttraumatické symptomy se vyskytují častěji u jedinců s premorbidní úzkostí nebo afektivními projevy než u jedinců, kteří byli duševně zdraví. Analýza premorbidního duševního stavu je proto důležitá pro pochopení symptomů, které se vyvíjejí po psychotraumatické události.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferenciální diagnostika

Při diagnostice PTSD je nutná opatrnost, aby se vyloučily další syndromy, které se mohou po úrazu rozvinout. Obzvláště důležité je rozpoznat léčitelné neurologické nebo somatické poruchy, které mohou přispívat k rozvoji posttraumatických symptomů. Například traumatické poranění mozku, zneužívání drog nebo abstinenční příznaky mohou být příčinou symptomů, které se objeví bezprostředně po úrazu nebo o několik týdnů později. Identifikace neurologických nebo somatických poruch vyžaduje podrobnou anamnézu, důkladné fyzikální vyšetření a někdy i neuropsychologické vyšetření. U klasické nekomplikované PTSD není vědomí a orientace pacienta ovlivněno. Pokud neuropsychologické vyšetření odhalí kognitivní deficit, který nebyl přítomen před úrazem, je třeba vyloučit organické poškození mozku.

Příznaky posttraumatické stresové poruchy může být obtížné odlišit od příznaků panické poruchy nebo generalizované úzkostné poruchy, protože všechny tři stavy zahrnují výraznou úzkost a zvýšenou reaktivitu autonomního nervového systému. Stanovení časového vztahu mezi rozvojem příznaků a traumatickou událostí je důležité v diagnóze posttraumatické stresové poruchy. Posttraumatická stresová porucha je navíc charakterizována přetrvávajícím znovuprožíváním traumatických událostí a touhou vyhnout se jakékoli jejich připomínce, což není pro panickou poruchu a generalizovanou úzkostnou poruchu typické. Posttraumatickou stresovou poruchu je často nutné odlišit od závažné deprese. Ačkoli lze tyto dva stavy snadno rozlišit podle jejich fenomenologie, je důležité u pacientů s PTSD nepřehlédnout komorbidní depresi, která může mít významný vliv na volbu terapie. A konečně, PTSD je třeba odlišit od hraniční poruchy osobnosti, disociativní poruchy nebo úmyslného simulování, které mohou mít klinické projevy podobné PTSD.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]