Ruptury myokardu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Frekvence ruptur volné stěny levé komory při infarktu myokardu se pohybuje od 1 % do 4 %, je to druhá nejčastější příčina úmrtí pacientů v nemocnici (po kardiogenním šoku) a při pitvě jsou ruptury volné stěny srdce zjištěny u 10–20 % zemřelých. Klinicky lze rozlišit tři varianty průběhu ruptury volné stěny:

1. Náhlé zvýšení centrálního žilního tlaku (CVP) a pokles krevního tlaku se ztrátou vědomí - akutní hemotamponáda. Smrt nastává během několika minut. Tato varianta je nejčastější. Často se pozoruje falešná elektromechanická disociace: EKG registrace bez pulsu, protože krev během systoly nevstupuje do aorty, ale do perikardiální dutiny.
2. Subakutní průběh - během několika hodin s klinickým obrazem srdeční tamponády („pomalá ruptura myokardu“).
3. Nejméně častým je ruptura volné stěny s tvorbou tzv. pseudoaneurysmatu (bez hemoperikardu). V tomto případě dochází k subperikardiálnímu krvácení pouze v místě ruptury myokardu.

K ruptuře volné stěny dochází obvykle v intervalu od prvního dne do 3 týdnů, častěji u žen, u starších osob, za přítomnosti arteriální hypertenze.

V případě subakutního průběhu je možné provést echokardiografii, perikardiocentézu a chirurgický zákrok. Dočasné relativní stabilizace hemodynamiky (po dobu cca 30 minut) lze dosáhnout infuzí tekutin v kombinaci s podáním dobutaminu a/nebo dopaminu. V případě bradykardie se předepisuje atropin.

Dočasné relativní stabilizace hemodynamiky při akutní mitrální insuficienci lze někdy dosáhnout vazodilatancii: infuzí nitroglycerinu nebo nitroprusidu sodného, podáním kaptoprilu, v kombinaci s infuzí dopaminu nebo dobutaminu. Účinnější je použití intraaortální balonkové kontrapulzace.

Ruptura mezikomorového septa se vyskytuje u 1-2 % pacientů, častěji při infarktu předního myokardu. Ve většině případů se náhle vyvine akutní selhání pravé komory (otok krčních žil, těžká dušnost), méně často plicní edém nebo kardiogenní šok. Objevuje se hrubý pansystolický šelest s maximem v blízkosti dolní části hrudní kosti vlevo, často je palpován třes. Přibližně u 1/3 pacientů se na EKG objevuje AV blokáda nebo blokáda větví Hisova svazku (častěji blokáda pravé nohy).

Diagnóza ruptury ventrikulárního septa se potvrzuje echokardiografií. Během katetrizace pravého srdce se zaznamená rozdíl v saturaci krve kyslíkem mezi pravou komorou a pravou síní (obsah kyslíku v pravé komoře a plicní tepně je o 5 % nebo více vyšší než v pravé síni).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba ruptury myokardu

Léčba ruptury myokardu je chirurgická. Okamžitý chirurgický zákrok je nutný, protože i při relativně stabilním hemodynamickém stavu je často pozorováno zvětšení velikosti septální ruptury. Mortalita dosahuje 25 % během prvního dne, 50 % do konce prvního týdne a 80 % do měsíce. Pro dočasnou relativní stabilizaci hemodynamiky, stejně jako při ruptuře papilárního svalu, se předepisují vazodilatancia, často v kombinaci s dopaminem nebo dobutaminem, a intraaortální kontrapulzace. Bylo popsáno zavedení intrakardiálního „deštníku“ pomocí srdeční katetrizace k dočasnému uzavření defektu.