Poruchy chůze

Porušení chůze je jedním z nejčastějších a nejzávažnějších projevů neurologických onemocnění, které často způsobují zdravotní postižení a ztrátu domácí nezávislosti. Přes klinický význam a rozšířenou prevalenci, nedávno nebyly poruchy chůze předmětem zvláštní studie. Studie posledních let významně komplikují pochopení fenomenologie, struktury a mechanismů poruch chůze. Zvláštní pozornost byla věnována tzv. Porušování vyšších chůze, ke kterým dochází, když jsou postiženy čelní lalůčky a přidružené subkortikální struktury a jsou způsobeny porušením regulace chůze a udržování rovnováhy.

Epidemiologie poruch chůze

Poruchy chůze jsou široce zastoupeny v populaci, zejména mezi staršími. S věkem se jejich výskyt exponenciálně zvyšuje. Poruchy chůze odhalují u 15% lidí starších 60 let a 35% - více než 70 let. Klinicky významné porušení chůze se vyskytuje u přibližně poloviny lidí umístěných v pečovatelských domovech. Pouze 20% lidí starších než 85 let chůze zůstává normální. Mezi hospitalizovanými neurologickými pacienty jsou poruchy chůze zjištěny v 60% případů. Dokonce i relativně jednoduché poruchy chůze jsou spojeny se špatnou prognózou přežití, v důsledku zvýšené rychlosti pádu, demence, kardiovaskulární a Caere-brovaskulyarnyh onemocnění v této populaci pacientů, s negativním dopadem na přežití přirozeně zvyšuje se závažností porušení.

Fyziologie a patofyziologie chůze

Chůze je komplexní automatizovaný rytmický čin, který je zajištěn synergií - synchronizovanými, časově koordinovanými a kontrakcemi různých svalových skupin, které poskytují cílené koordinované přátelské pohyby. Některé synergie ovlivňují pohyb člověka ve vesmíru (pohybové synergie), jiní - udržují rovnováhu (posturální synergie). Samotná přímočarost člověka udržuje rovnováhu při obtížnosti chůze. Každý krok představuje v podstatě řízený pokles a je nemožný bez krátkodobé odchylky od rovnovážného stavu.

Chůze je motorická dovednost získaná v procesu individuálního vývoje. Základní pohybové mechanismy u všech lidí jsou stejné, ale jejich implementace u konkrétní osoby s určitými biomechanickými parametry vyžaduje jemný a vylepšený výcvik ladění různých spojů motorového systému. Proto každá osoba má svůj, do jisté míry jedinečný způsob chůze. Soubor vlastností, které charakterizují originálnost, způsob chůze v dané osobě nebo skupině lidí, stejně jako rysy chůze, vytvořené za zvláštních vnějších podmínek nebo určitých onemocnění, jsou označovány jako "chůze".

Chůze se skládá z kroků. Každý krok je elementární pohybový cyklus sestávající ze 2 hlavních fází: 1 - fáze přenosu, během níž se noha pohybuje ve vzduchu do další polohy; 2 - fáze nosiče, během níž se noha dotýká povrchu. Obvykle je délka podpůrné fáze 60%, přenosová fáze je 40% času každého cyklu. Podpěrné fáze obou nohou se časem překrývají a po dobu přibližně 20% trvání každého cyklu pohybu osoba spočívá na obou nohách (fáze dvojité podpory).

Generace posturální a pohybového synergie a jejich přizpůsobení podmínkám prostředí je obtížné hierarchicky organizovaný systém, ve kterém mohou být rozděleny do tří hlavních úrovní: páteře, stonek-cerebelární, horní (kortikální a subkortikální). Její ustavující subsystémy vyřešit čtyři hlavní cíle: udržovat rovnováhu ve vzpřímené poloze, iniciačního procházku, vytváření rytmických pohybů krokových změna parametrů chůze v závislosti na účelu lidských a environmentálních podmínek. Mechanismy chůze a udržování rovnováhy (posturální kontrola) úzce spolupracují navzájem, ale neshodují se navzájem. Proto u různých onemocnění zahrnujících určité struktury centrálního nervového systému mohou trpět různými stupni, což často předurčuje specificitu poruch chůze a vyžaduje zvláštní přístup k rehabilitaci.

• Alternativní flexory zmenšení a extenzorů nohavic, podkladových chůze, zřejmě generované zvláštním polysynaptických mechanismus upravený v zvířete v bederní a křížové míchy segmentů. Mechanismus zahrnuje speciální kruhy vzájemně propojených interkalárních neuronů, z nichž některé stimulují flexory, jiné - extenzory (generátory chrbtových chodidel). Přestože existence takových struktur morfologicky v lidské páteři ještě nebyla prokázána, existují nepřímé důkazy o jejich existenci. Toto například vyplývá z pozorování pacientů s paraplegií kvůli vysokému poškození míchy: když jsou umístěny na běžeckém pásu (s příslušnou podporou), pozorujte krokové pohyby.
• Spinální mechanismy vytvářející jsou řízeny sestupného korkovo- a stopka-spinální traktu, které přispívají k iniciaci vzdálenost, poskytují jemné seřízení jeho parametrů, zejména v obtížných situacích, například při jízdě v zatáčkách, překonávání překážek, chůze na nerovném povrchu, atd. Zahájení vzdálenost a jeho rychlost je do značné míry závislá na aktivitě mesencephalic pohybového oblasti, která se nachází v dorzolaterální části středního mozku pneumatik, a muže, zjevně odpovídá pedunkulopontinnomu jádro. Toto jádro obsahuje cholinergní a glutamátergní neurony jsou aferentní impulzy, které krmena (přes výstupky GABA-ergní) v subtalamická jádra, globus pallidus, retikulární části substantia nigra, striata a mozečku a dalších kmenových jader. Na druhé straně, neurony jádra pedunkulopontinnogo poslat impulsy do striata, kompaktní části substantia nigra, thalamu, kmenové a spinální struktury. Je to prostřednictvím pedunculopontinního jádra, že vliv bazálních ganglií na chůzi a zprostředkování je zjevně zprostředkován. Bilaterální porážka této oblasti (např. V důsledku cévní mozkové příhody) může způsobit pomalost, obtížné zahájení vzdálenost, tuhnutí a posturální nestability.
• Cerebellum koriguje rychlost a amplitudu pohybů, koordinuje pohyby kmene a končetin, stejně jako různé segmenty jedné končetiny. Regulace chůze je zajištěna hlavně mediánovými strukturami malého mozku. Přijímání informací o kortikopontotserebellyarnym a spinocerebelární traktu, mozečku porovnání skutečné pohyby prováděné s plánovanou a když je výsledek odchýlil od plánované, vytvářet opravné signály. Aferentní impulsy od středové čáry struktury mozečku, další stan nad jádrem a přes reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye cesty a kontroly posturální synergie pohyb trupu, moduluje parametry pohybového cyklu. Prostřednictvím thalamu je cerebellum spojeno s předmotorovou kůrou a účastní se nejvyšší úrovně regulace chůze.
• Nejvyšší úroveň regulace chůze zajišťuje především kůra mozkových hemisfér a podkorické struktury, které jsou s ní spojeny. Jeho hlavní funkcí je přizpůsobení posturální a pohybové synergie konkrétním podmínkám prostředí, postavení těla ve vesmíru, záměry jednotlivce. V něm jsou 2 hlavní subsystémy.
  • První subsystém je tvořen vazbami hlavního motorického kortexu - podkorického kruhu. Počínaje různými částmi kůry, konzistentně zahrnuje neurony striatum, pallidum a thalamus a vrací se do extra kůry motoru. Druhá, která interaguje s dalšími odkazy v kruhu, poskytuje školení a implementaci složitých automatizovaných, zdokonalených pohybových a posturálních synergií, stejně jako volbu a přepínání chodících programů při změně podmínek.
  • Hlavním prvkem druhého subsystému vyšší úrovně regulace chůze je premotorová kůra, díky níž se realizují méně automatizované pohyby, které jsou iniciovány a realizovány pod vlivem vnějších podnětů. Přes četné kortiko-kortikální spoje premotor kůra interaguje s asociativní zóny parietální kůry, které se získají na základě vizuální, proprioceptivní, taktilní, bukální, zvukové informace tvoří tělo obvod a okolní prostor. Prostřednictvím předmotorové kůry je zajištěna adaptace pohybové synergie na specifické povrchové podmínky a další rysy vnějšího prostředí. Tento subsystém je zvláště důležitý při nových neobvyklých pohybech nebo při provádění naučných pohybů, ale v neobvyklém kontextu. Normální chůze a udržování rovnováhy jsou nemožné bez zpětné vazby poskytované senzorickými informacemi ze tří hlavních modalit - somatosenzorické, vestibulární a vizuální. Informace o pozici těla ve vesmíru a okolním světě vstupují do všech úrovní regulace chůze, kde probíhá zpracování a ovlivňuje výběr a realizaci pohybových a posturálních synergií. Systém vnitřních reprezentací o okolním prostoru je tvořen v zadních částech parietální kůry, kde se získané senzorické informace generují ve formě prostorových map. Tyto karty jsou "přenášeny" na kůru premotoru, striatum, horní vrcholy čtyřkoleku, kde slouží jako základ pro regulaci pohybů.

U lézí senzorických drah kvůli nedostatečnému zastoupení polohy tělesa v prostoru a vnějším prostředí může být narušena prostorové a časové koordinaci pohybů, výběr synergie stává chybné. Ztráta smyslových podnětů jediná metoda obvykle nevede ke zhroucení rovnováhou při chůzi, ale padající 2 způsoby značně narušuje rovnováhu a porušování 3 modalit nevyhnutelně způsobí vážnou nerovnováhu a chodit, obvykle doprovázena častými pády. U starších pacientů je schopnost kompenzace oslabena a poruchy chůze mohou být způsobeny ztrátou senzorických podnětů jediné modality nebo kombinací mírných onemocnění několika modality.

Při adaptaci pohybové a posturální synergie k současným podmínkám jsou důležité regulační kognitivní funkce (jako je pozornost, plánování, kontrola aktivity), které závisí na fungování prefrontální kůry. V prostorové navigaci hraje důležitou roli hipokampus a para-hippocampal gyrus. Porážka každé úrovně regulace chůze je charakterizována nejen nedostatkem těchto či jiných mechanismů, ale také specifičností kompenzačních strategií. Porušení chůze proto odráží nejen dysfunkci určité struktury, ale také zahrnutí různých kompenzačních mechanismů. Zpravidla platí, že čím vyšší je škoda, tím jsou omezené možnosti náhrady vady.

Klasifikace poruch chůze

Těžkosti při konstrukci klasifikace poruch chůze jsou vysvětleny různými příčinami, mechanismy vývoje a klinickými projevy. Navíc u mnoha nemocí mají poruchy chůze kombinovanou povahu, která je důsledkem vzájemného působení několika příčin. V posledních letech byly učiněny pokusy o klasifikaci porušení chůze a rovnováhy v etiologii, fenomenologii, lokalizaci lézí, patofyziologickém mechanismu. Nejúspěšnější by měl poznat pokus JG Nutt, CD. Marsden a PD Thompson (1993) staví klasifikaci poruch chůze, založených na Jacksonových představách o úrovních poškození nervového systému. Souvisejí s poruchami chůze s 3 úrovněmi poškození nervového systému. Poruchy nejnižšího stupně jsou porušení chůze způsobené poškozením osteoartikulárního aparátu a periferních nervů a také porušení senzorické aferentity. Poruchy středního stupně zahrnují poruchy chůze způsobené poškozením pyramidálních traktů, cerebellum, extrapyramidovými strukturami. Poruchy na vysoké úrovni zahrnují složité integrační poruchy motorického řízení, které nelze vysvětlit porušením dolní a střední úrovně. Tyto poruchy mohou být také popsány jako primární, protože jsou přímo způsobeny porušením volby a iniciací pohybové a posturální synergie spíše než jejich realizací a nezávisí na žádné jiné neurologické patologii. Navrhujeme modifikaci klasifikace JG Nutt a kol. (1993), podle kterého jsou identifikovány šest hlavních kategorií poruch chůze.

• Poruchy chůze na léze osteoartikulární systému (jako je například artritida, artritida, reflexní syndromy osteochondróze skoliózy, polymyalgia rheumatica a kol.), Které mají často charakter antalgický.
• Poruchy chůze s dysfunkcí vnitřních orgánů a systémů (závažné respirační a srdeční selhání, zmačkání lézí dolních končetin, ortostatická arteriální hypotenze atd.).
• Poruchy chůze s dysfunkcí aferentních systémů (senzorická, vestibulární, vizuální ataxie, multisenzorická nedostatečnost).
• Poruchy chůze způsobené jinými motorickými poruchami (svalová slabost, ochablé paralýza, pyramidální, cerebelární syndromy, parkinsonismus, hyperkineze).
• Poruchy chůze, které nejsou spojeny s jinými neurologickými poruchami (integrační nebo primární poruchy chůze - viz odpovídající část níže).
• Psychogenní poruchy chůze (psychogenní dysvazie při hysterii, depresi a jiných duševních poruchách).

Kromě této klasifikace, odráží povahu porušení chůzi, že je třeba i jen fenomenologické třídění, které by vycházet z klíčových rysů chůze a usnadnilo by diferenciální diagnózy. Jsou navrženy různé verze fenomenologické klasifikace chůze. Takže, J. Jančovič (2008) identifikoval 15 typy patologické chůze: hemiparetic, parapareticheskii "touch" (se smyslovým ataxie), spravovány steppage chůze, opatrný, apraktichesky, pohon (nebo retropulsivny) ataktický (s cerebelární ataxie), astatic, dystonické, trochejský, anestetické, vestibulopatichesky, psychogenní (hysterický). Taková klasifikace, se všemi jeho vyčerpávajícími úplnostmi, se zdá být zbytečně komplikovaná. Jsou rozlišeny následující typy patologické chůze a jejich charakteristiky.

• Antalgická chůze se vyznačuje zkrácením fáze podpory postižené končetiny (například když jsou klouby postiženy a omezenou pohyblivostí).
• Paralytická (hypotonická) chůze je způsobena slabostí a sníženým svalovým tonusem (např. Ohromující chůze v myopatii, ustupující polyneuropatie).
• Nárazový (tuhost), chůze charakterizován poklesem amplitudy a pomalost pohybů, jsou zapotřebí další úsilí při provádění pohybů krokových, spojené s tuhostí dolních končetin způsobené zvýšeným svalovým tonem (s spasticity, rigidita, dystonie).
• Hypokinetická chůze je charakterizována snížením rychlosti chůze a zkrácením délky kroku, což je pro parkinsonismus typické, ale jeho individuální rysy jsou možné s depresí, apatií nebo psychogenními poruchami.
• Ataktické chůze vyznačující nestabilitou kompenzovány zvýšením oblasti podpory při chůzi, je možné, že porušení hluboké citlivosti vestibulopathy, cerebelární choroby, snížené vidění, porucha posturální synergie, jakož i psychogenní poruchy.
• Dyskinetickou chůze charakterizována nadměrnou prudké pohyby končetin, trupu, hlavy, chůzi a pozoroval ji chorea, tiky, dystonie, atetóza, ballizme, myoklonus, může obsahovat libovolný pohyb kompenzující (parakinezii) navržen tak, aby držet rovnováhu při chůzi. V řadě případů dochází k psychogenním poruchám.
• Disbaziya vyznačuje zhoršenou iniciaci a udržení vzdálenosti (např, ve formě tuhnutí nebo rozemílání vzdálenosti), která je často doprovázena defektem posturální synergii. Toto provedení je pozorována u parkinsonismu nebo čelní disbazii (např., Normotenzní hydrocefalus, vaskulární encefalopatie nebo neurodegenerativních onemocnění).
• Smíšená chůze zahrnuje vlastnosti 2 nebo více z těchto možností chůze.

Symptomy poruch chůze

Poruchy chůze v motorických poruchách

Poruchy chůze může doprovázet pohybových poruch, ke kterým dochází při onemocnění svalů, periferní nervy, míšní kořeny, pyramidální cest, mozečku, bazálních ganglií. Přímé příčiny poruchy chůze může být svalová slabost (např myopatie), paralýza (při polyneuropatie, radikulopatie, míšní léze), tuhost v důsledku patologickou aktivitou periferních motorických neuronů (pod neiromiotonii, syndrom tuhé lidský a kol.), Pyramidová syndromu (spastická paralýza), cerebelární ataxie, rigidity a hypokineze (parkinsonismus), extrapyramidové hyperkineza.

Diagnostika poruch chůze

Diagnostika se provádí ve dvou fázích. Ve stadiu syndromové diagnostiky jsou identifikovány a analyzovány rysy poruch chůze a klinické příznaky doprovázející pacienta, které umožňují vyvodit závěr o vedoucím neurologickém syndromu. Později, analyzovat data dalších metod výzkumu během onemocnění, provádět nosologickou diagnózu. Motorické a smyslové poruchy spojené s touto chorobou nervového systému a pokusy o jejich odškodnění často vytvářejí určitou chůzi, která je druhovou vizitkou onemocnění, která umožňuje diagnostikovat na dálku. Schopnost diagnostikovat chůzi pacienta je jednou z nejdůležitějších dovedností neurologa.

Léčba poruch chůze

Při léčbě poruch chůze jsou rozhodující opatření zaměřená na léčbu základního onemocnění. Je důležité identifikovat a opravit všechny další faktory, které mohou ovlivnit chůzi, včetně ortopedických poruch, syndromů chronické bolesti, afektivních poruch. Je třeba omezit příjem léků, které mohou zhoršit chůzi (například sedativa).

Důležitá je terapeutická gymnastika, zaměřená na trénink dovedností v zahájení chůze, otáčení, udržování rovnováhy atd. Rozpoznání hlavní vady umožňuje vytvořit způsob kompenzace připojením uložených systémů. Například můžete doporučit soubor speciálních cvičení čínské gymnastiky "tai chi", která vyvíjí posturální stabilitu. Když multisensory nedostatečně účinné korekce zrakové a sluchové funkce vestibulární tréninkového zařízení, stejně jako zlepšené osvětlení, včetně v noci.