Poruchy chůze

Porucha chůze je jedním z nejčastějších a nejzávažnějších projevů neurologických onemocnění, které často způsobuje postižení a ztrátu samostatnosti v každodenním životě. Navzdory svému klinickému významu a širokému rozšíření nebyly poruchy chůze až donedávna předmětem speciálního studia. Výzkum v posledních letech výrazně zkomplikoval pochopení fenomenologie, struktury a mechanismů poruch chůze. Zvláštní pozornost byla věnována tzv. poruchám chůze vyšší úrovně, které vznikají poškozením čelních laloků a souvisejících subkortikálních struktur a jsou způsobeny poškozením systému regulace chůze a udržování rovnováhy.

Epidemiologie poruchy chůze

Poruchy chůze jsou v populaci běžné, zejména u starších osob. Jejich prevalence exponenciálně roste s věkem. Poruchy chůze se vyskytují u 15 % osob starších 60 let a u 35 % osob starších 70 let. Klinicky významné poruchy chůze jsou přítomny přibližně u poloviny osob umístěných v domovech důchodců. Pouze 20 % osob starších 85 let má normální chůzi. U hospitalizovaných neurologických pacientů se poruchy chůze vyskytují v 60 % případů. I relativně mírné poruchy chůze jsou spojeny s nepříznivou prognózou přežití, což se vysvětluje zvýšeným výskytem pádů, demence, kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění u této populace pacientů a negativní dopad na přežití se přirozeně zvyšuje se závažností poruchy.

Fyziologie a patofyziologie chůze

Chůze je složitý automatizovaný rytmický akt, který je zajištěn synergiemi - synchronizovanými, časově a prostorově koordinovanými kontrakcemi různých svalových skupin, zajišťujícími cílené koordinované a vzájemně propojené pohyby. Některé synergie zajišťují pohyb člověka v prostoru (lokomotorické synergie), jiné - udržují jeho rovnováhu (posturální synergie). Vzpřímené držení těla charakteristické pro člověka obzvláště ztěžuje udržení rovnováhy při chůzi. Každý krok je v podstatě kontrolovaným pádem a není možný bez krátkodobé odchylky od stavu rovnováhy.

Chůze je motorická dovednost získaná v procesu individuálního vývoje. Základní mechanismy chůze jsou pro všechny lidi stejné, ale jejich realizace u konkrétní osoby s určitými biomechanickými parametry vyžaduje jemné, zdokonalené tréninkové nastavení různých článků motorického systému. V důsledku toho má každý člověk svůj vlastní, do jisté míry jedinečný způsob chůze. Soubor znaků charakterizujících originalitu, způsob chůze dané osoby nebo skupiny lidí, jakož i znaky chůze, které se formují za zvláštních vnějších podmínek nebo určitých onemocnění, se označuje termínem „chůze“.

Chůze se skládá z kroků. Každý krok je elementární lokomotorický cyklus sestávající ze 2 hlavních fází: 1 - fáze přesunu, během které se chodidlo ve vzduchu přesune do další polohy; 2 - fáze opory, během které se chodidlo dotýká povrchu. Normálně trvá fáze opory 60 %, fáze přesunu - 40 % času každého cyklu. Fáze opory obou nohou se časově překrývají a přibližně 20 % trvání každého lokomotorického cyklu člověk spočívá na obou nohou (fáze dvojité opory).

Generování lokomotorických a posturálních synergií a jejich adaptace na podmínky prostředí je zajištěna komplexním, hierarchicky organizovaným systémem, ve kterém lze podmíněně rozlišit tři hlavní úrovně: spinální, kmenově-mozečková a vyšší (kortikálně-subkortikální). Subsystémy zahrnuté v jeho složení řeší čtyři hlavní problémy: udržování rovnováhy ve vzpřímené poloze, zahájení chůze, generování rytmických krokových pohybů, změna parametrů chůze v závislosti na cíli osoby a vnějších podmínkách. Mechanismy chůze a udržování rovnováhy (posturální kontrola) spolu úzce interagují, ale vzájemně se neshodují. Proto u různých onemocnění postihujících určité struktury centrálního nervového systému mohou v různé míře trpět, což často předurčuje specifika poruch chůze a vyžaduje speciální přístup k rehabilitaci.

• Střídavá kontrakce flexorů a extenzorů nohou, která je základem chůze, je zřejmě generována speciálním polysynaptickým mechanismem, který je u zvířat uložen v bederních a sakrálních segmentech míchy. Mechanismus zahrnuje speciální kruhy recipročně propojených interkalovaných neuronů, z nichž některé stimulují flexory, jiné - extenzory (spinální generátory chůze). Ačkoli morfologická přítomnost těchto struktur v lidské míše dosud nebyla prokázána, existují nepřímé důkazy o jejich existenci. Dokládají to například pozorování pacientů s paraplegií v důsledku vysokého poškození míchy: když jsou umístěni na běžeckém pásu (s vhodnou oporou), jsou pozorovány krokové pohyby.
• Mechanismy spinálního generátoru jsou řízeny sestupnými kortikospinálními a kmenomíšními drahami, které usnadňují zahájení chůze, zajišťují jemné doladění jejích parametrů, zejména ve složitých situacích, jako jsou zatáčky, překonávání překážek, chůze po nerovném povrchu atd. Zahájení chůze a její rychlost do značné míry závisí na aktivitě mesencefalické lokomotorické zóny, která se nachází v dorsolaterální části tegmenta středního mozku a u lidí zřejmě odpovídá pedunkulopontinnímu jádru. Toto jádro obsahuje cholinergní a glutamatergní neurony, k nimž aferentace přichází (prostřednictvím GABAergních projekcí) ze subthalamického jádra, globus pallidus, retikulární části substantia nigra, striata, jakož i mozečku a dalších jader mozkového kmene. Neurony pedunkulopontinního jádra zase vysílají impulsy do striata, kompaktní části substantia nigra, thalamu, mozkového kmene a míšních struktur. Právě přes pedunkulopontinové jádro je zřejmě zprostředkován vliv bazálních ganglií na chůzi a udržování rovnováhy. Bilaterální poškození této oblasti (například v důsledku mrtvice) může způsobit zpomalení, potíže se zahájením chůze, strnutí a posturální nestabilitu.
• Mozeček koriguje rychlost a amplitudu pohybů, koordinuje pohyby trupu a končetin, jakož i různých segmentů jedné končetiny. Regulaci chůze zajišťují především mediální struktury mozečku. Přijímáním informací prostřednictvím spinocerebelární a kortikopontocerebelární dráhy je mozeček schopen porovnat skutečné pohyby s plánovanými a pokud se výsledek od plánovaného odchyluje, generovat korekční signály. Aferentace z mediálních struktur mozečku, následující přes jádra stanu a dále přes retikulo-, vestibulo- a rubrospinální dráhy, řídí posturální synergie, pohyby trupu, moduluje parametry lokomotorického cyklu. Prostřednictvím thalamu je mozeček spojen s premotorickou kůrou a podílí se na nejvyšší úrovni regulace chůze.
• Nejvyšší úroveň regulace chůze zajišťuje především mozková kůra a související subkortikální struktury. Její hlavní funkcí je přizpůsobovat posturální a lokomotorické synergie specifickým podmínkám prostředí, poloze těla v prostoru a individuálním záměrům. Lze ji rozdělit do 2 hlavních subsystémů.
  • První subsystém je tvořen články hlavního motorického kortikálně-subkortikálního kruhu. Vychází z různých částí kůry, postupně zahrnuje neurony striata, pallida, thalamu a vrací se do vedlejší motorické kůry. Ta, interagujíc s dalšími články kruhu, zajišťuje přípravu a realizaci komplexních automatizovaných, posílených lokomotorických a posturálních synergií, jakož i výběr a přepínání programů chůze při změně podmínek.
  • Hlavní složkou druhého subsystému vyšší úrovně regulace chůze je premotorická kůra, jejímž prostřednictvím jsou realizovány, iniciovány a realizovány méně automatizované pohyby pod vlivem vnějších podnětů. Prostřednictvím četných kortikálně-kortikálních spojení interaguje premotorická kůra s asociativními zónami parietální kůry, které na základě přijatých vizuálních, proprioceptivních, taktilních, vestibulárních a sluchových informací tvoří diagram těla a okolního prostoru. Premotorická kůra zajišťuje adaptaci lokomotorických synergií na specifické povrchové podmínky a další vlastnosti vnějšího prostředí. Tento subsystém je zvláště důležitý pro nové neobvyklé pohyby nebo při provádění naučených pohybů, ale v neobvyklém kontextu. Normální chůze a udržování rovnováhy nejsou možné bez zpětné vazby, kterou poskytují senzorické informace 3 hlavních modalit - somatosenzorické, vestibulární a vizuální. Informace o poloze těla v prostoru a okolním světě jsou přijímány na všech úrovních regulace chůze, kde jsou zpracovávány a ovlivňují volbu a realizaci lokomotorických a posturálních synergií. Systém vnitřních reprezentací okolního prostoru se tvoří v zadních částech parietální kůry, kde se přijaté senzorické informace zobecňují ve formě prostorových map. Tyto mapy se „přenášejí“ do premotorické kůry, striata, superior colliculi, kde slouží jako základ pro regulaci pohybu.

Při poškození senzorických drah může být prostorová a časová koordinace pohybů narušena v důsledku nedostatečných reprezentací polohy těla v prostoru a vnějším prostředí a volba synergie se stává chybnou. Ztráta senzorických podnětů pouze jedné modality obvykle nevede k poruchám rovnováhy ani chůze, ale ztráta 2 modalit rovnováhu výrazně narušuje a narušení 3 modalit nevyhnutelně způsobuje těžké poruchy rovnováhy a chůze, obvykle doprovázené častými pády. U starších osob je schopnost kompenzace oslabena a poruchy chůze mohou být způsobeny ztrátou senzorických podnětů pouze jedné modality nebo kombinací mírných poruch několika modalit.

Při adaptaci lokomotorických a posturálních synergií na aktuální podmínky mají velký význam regulační kognitivní funkce (jako je pozornost, plánování a kontrola aktivity), které závisí na fungování prefrontálního kortexu. Hipokampus a parahipokampální gyrus hrají důležitou roli v prostorové navigaci. Poškození každé úrovně regulace chůze je charakterizováno nejen defektností určitých mechanismů, ale také specifičností kompenzačních strategií. Poruchy chůze tedy odrážejí nejen dysfunkci určité struktury, ale také zapojení různých kompenzačních mechanismů. Zpravidla platí, že čím vyšší je úroveň poškození, tím omezenější jsou možnosti kompenzace vady.

Klasifikace poruch chůze

Obtíže s klasifikací poruch chůze se vysvětlují rozmanitostí jejich příčin, mechanismů vývoje a klinických projevů. Kromě toho jsou u mnoha onemocnění poruchy chůze kombinované povahy, vznikající v důsledku interakce několika příčin. V posledních letech se provádějí pokusy o klasifikaci poruch chůze a rovnováhy podle etiologie, fenomenologie, lokalizace poškození a patofyziologického mechanismu. Nejúspěšnější pokus o klasifikaci poruch chůze učinili JG Nutt, CD Marsden a PD Thompson (1993) na základě myšlenek H. Jacksona o úrovních poškození nervového systému. Poruchy chůze korelovali se 3 úrovněmi poškození nervového systému. Poruchy nižší úrovně zahrnují poruchy chůze způsobené poškozením pohybového aparátu a periferních nervů, stejně jako zhoršenou senzorickou aferentací. Poruchy střední úrovně zahrnují poruchy chůze způsobené poškozením pyramidových drah, mozečku a extrapyramidových struktur. Poruchy vyšší úrovně zahrnují komplexní, integrativní poruchy motorické kontroly, které nelze vysvětlit poškozením nižší a střední úrovně. Tyto poruchy chůze lze také označit za primární, jelikož jsou přímo způsobeny poruchou výběru a iniciace lokomotorických a posturálních synergií, nikoli jejich realizací, a nezávisí na žádné jiné neurologické patologii. Navrhujeme modifikaci klasifikace JG Nutta a kol. (1993), podle které se rozlišuje 6 hlavních kategorií poruch chůze.

• Poruchy chůze v důsledku lézí pohybového aparátu (například artróza, artritida, reflexní syndromy osteochondrózy páteře, skolióza, revmatická polymyalgie atd.), které mají často antalgický charakter.
• Poruchy chůze v důsledku dysfunkce vnitřních orgánů a systémů (těžké respirační a srdeční selhání, obliterující léze tepen dolních končetin, ortostatická arteriální hypotenze atd.).
• Poruchy chůze v důsledku dysfunkce aferentních systémů (senzorická, vestibulární, vizuální ataxie, multisenzorická insuficience).
• Poruchy chůze způsobené jinými pohybovými poruchami (svalová slabost, chabá paralýza, pyramidální, mozečkové syndromy, parkinsonismus, hyperkineze).
• Poruchy chůze nesouvisející s jinými neurologickými poruchami (integrativní neboli primární poruchy chůze – viz příslušná část níže).
• Psychogenní poruchy chůze (psychogenní dysbazie u hysterie, deprese a dalších duševních poruch).

Spolu s touto klasifikací, odrážející povahu poruchy chůze, je potřeba čistě fenomenologické klasifikace, která by byla založena na klíčových rysech chůze a usnadňovala diferenciální diagnostiku. Byly navrženy různé možnosti fenomenologické klasifikace chůze. J. Jancovic (2008) tak identifikoval 15 typů patologické chůze: hemiparetickou, paraparetickou, „senzorickou“ (při senzorické ataxii), kolébavou, krokovou, opatrnou, apraxickou, propulzní (nebo retropulzní), ataxickou (při mozečkové ataxii), astatickou, dystonickou, choreickou, antalgickou, vestibulopatickou, psychogenní (hysterickou). Taková klasifikace se i přes svou vyčerpávající obsáhlost jeví jako příliš komplikovaná. Rozlišují se následující typy patologické chůze a jejich charakteristiky.

• Antalgická chůze je charakterizována zkrácením opěrné fáze na postižené končetině (například při poškození a omezené pohyblivosti kloubů).
• Paralytická (hypotonická) chůze je způsobena slabostí a sníženým svalovým tonem (například kolébavá chůze u myopatie, kroková chůze u polyneuropatie).
• Spastická (rigidní) chůze se vyznačuje snížením amplitudy a pomalostí pohybů, potřebou dodatečného úsilí při provádění krokových pohybů a je spojena se ztuhlostí dolních končetin v důsledku zvýšeného svalového tonu (se spasticitou, rigiditou, dystonií).
• Hypokinetická chůze je charakterizována snížením rychlosti chůze a zkrácením délky kroku; je nejtypičtější pro parkinsonismus, ale její individuální rysy jsou možné u deprese, apatie nebo psychogenních poruch.
• Ataxická chůze je charakterizována nestabilitou, kompenzovanou zvětšením opěrné plochy při chůzi, a je možná při poruchách hluboké citlivosti, vestibulopatii, cerebelární patologii, sníženém vidění, poruše posturálních synergií a také při psychogenních poruchách.
• Dyskinetická chůze je charakterizována přítomností prudkých nadměrných pohybů nohou, trupu, hlavy při chůzi, pozoruje se u chorey, tiků, dystonie, atetózy, balismu, myoklonu a může zahrnovat i volní kompenzační pohyby (parakineze) zaměřené na udržení rovnováhy při chůzi. V některých případech se vyskytuje i u psychogenních poruch.
• Dysbazie je charakterizována poruchou zahájení a udržení chůze (např. ve formě strnulé nebo mleté chůze), která je často doprovázena poruchou posturálních synergií. Tato varianta je pozorována u parkinsonismu nebo frontální dysbazie (např. u normotenzního hydrocefalu, cerebrovaskulární insuficience nebo neurodegenerativních onemocnění).
• Smíšená chůze zahrnuje znaky 2 nebo více uvedených variant chůze.

Příznaky poruchy chůze

Porucha chůze u poruch pohybu

Poruchy chůze mohou doprovázet poruchy hybnosti, které se vyskytují u onemocnění svalů, periferních nervů, míšních kořenů, pyramidových drah, mozečku a bazálních ganglií. Přímými příčinami poruch chůze mohou být svalová slabost (například u myopatií), chabá paralýza (u polyneuropatií, radikulopatií, míšních lézí), rigidita v důsledku patologické aktivity periferních motorických neuronů (u neuromyotonie, syndromu rigidní osoby atd.), pyramidový syndrom (spastická paralýza), mozečková ataxie, hypokineze a rigidita (u parkinsonismu) a extrapyramidová hyperkineze.

Diagnostika poruch chůze

Diagnostika se provádí ve dvou fázích. Ve fázi syndromické diagnostiky se identifikují a analyzují znaky poruch chůze a doprovodných klinických příznaků, což umožňuje učinit závěr o vedoucím neurologickém syndromu. Následně se analýzou dat z dalších výzkumných metod v průběhu onemocnění provádí nozologická diagnostika. Motorické a senzorické poruchy charakteristické pro konkrétní onemocnění nervového systému a pokusy o jejich kompenzaci často tvoří specifickou chůzi, která je jakousi vizitkou onemocnění a umožňuje stanovit diagnózu na dálku. Schopnost diagnostikovat onemocnění podle chůze pacienta je jednou z nejdůležitějších dovedností neurologa.

Léčba poruch chůze

Při léčbě poruch chůze mají zásadní význam opatření zaměřená na léčbu základního onemocnění. Je důležité identifikovat a korigovat všechny další faktory, které mohou ovlivnit chůzi, včetně ortopedických poruch, syndromů chronické bolesti a afektivních poruch. Je nutné omezit příjem léků, které mohou chůzi zhoršovat (např. sedativa).

Velký význam má terapeutická gymnastika zaměřená na nácvik dovedností zahájení chůze, otáčení, udržování rovnováhy atd. Rozpoznání hlavní vady umožňuje vyvinout metodu její kompenzace propojením intaktních systémů. Lze například doporučit soubor speciálních cvičení čínské gymnastiky „taiči“, rozvíjející posturální stabilitu. V případě multisenzorické insuficience je účinná korekce zrakových a sluchových funkcí, trénink vestibulárního aparátu a také zlepšení osvětlení, a to i v noci.