Porucha termoregulace: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Poruchy termoregulace se projevují hypertermií, hypotermií, hyperkinézou podobnou chladu a syndromem „zimnice“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze poruch termoregulace

Regulace tělesné teploty u teplokrevných živočichů, tj. udržování termohomeostázy bez ohledu na okolní teplotu, je úspěchem evolučního vývoje. Tělesná teplota odráží intenzitu bioenergetických procesů a je výsledkem produkce a přenosu tepla. Existují dvě hlavní fáze termoregulace - chemická a fyzikální. Chemická termoregulace se provádí díky lokálnímu a celkovému metabolismu, který přispívá ke zvýšení produkce tepla. Fyzikální termoregulace zajišťuje procesy přenosu tepla vedením tepla (konvekcí) a tepelným zářením (radiací), jakož i odpařováním vody z povrchu kůže a sliznic. Hlavní roli v tom hraje pocení a vazomotorické mechanismy. Existují centrální a periferní termosenzitivní systémy. Periferní termoregulace zahrnuje nervové receptory kůže, podkožního tuku a vnitřních orgánů. Kůže je orgánem výměny tepla a regulátorem tělesné teploty. Významnou roli hraje hemodynamika. Je jedním z mechanismů pro udržení optimální teploty těla pro metabolismus. Informace o změnách teploty se přenášejí aferentními systémy do centrálního nervového systému. Četné studie, počínaje prací Clauda Strongernarda v 80. letech 19. století, potvrdily zvláštní roli hypotalamu v procesech termoregulace.

Hypotalamus se dělí na mediální preoptickou oblast předního hypotalamu (MPA), která hraje roli „centra tepla“ nebo centra přenosu tepla, a zadní hypotalamus – „centrum chladu“ nebo centrum produkce tepla, které zahrnuje ventro- a dorzomediální jádra hypotalamu. Termosenzitivní neurony MPA a zadního hypotalamu jsou citlivé na centrální i periferní změny teploty. Mezi termosenzitivní centra mozku patří také mesencefalický aktivační systém, hipokampus, jádra amygdaly a mozková kůra. Mícha obsahuje specifické termosenzitivní elementy.

Existuje několik teorií vysvětlujících udržování tělesné teploty. Nejběžnější je teorie „set point“. „Set point“ je teplotní úroveň, při které je aktivita termoregulačních mechanismů minimální, blíží se nule a je za daných podmínek optimální. Rušivé vlivy, které mění teplotní režim těla, vedou k aktivaci buď procesů produkce tepla, nebo přenosu tepla, což vrací teplotu na počáteční „set point“. Studie věnované problematice termoregulace reflektují zapojení sympatického a parasympatického systému.

Četné studie byly věnovány vlivu farmakologických léčiv na vegetativní funkce, včetně termoregulace. Bylo zjištěno, že alfa a beta-adrenergní blokátory vedou ke snížení tělesné teploty v důsledku zvýšení průtoku krve kůží, což mění aktivitu periferních termoreceptorů. Celková a lokální anestetika, barbituráty, trankvilizéry, neuroleptika, gangliové blokátory, acetylcholin a další látky také ovlivňují změny tělesné teploty. Zároveň existují informace o jejich vlivu na metabolismus tkání, tonus kožních cév, pocení, myoneurální synapse (látky podobné kurare), svalový tonus (chlad), ale nikoli na termoreceptory.

Je ukázán význam kmenových adrenoreceptorů a serotonergních systémů pro termoregulaci a závislost teploty na rovnováze norepinefrinu a serotoninu v hypotalamu. Velká pozornost je věnována poměru koncentrací sodíkových a vápenatých iontů v extracelulární tekutině. Teplotní homeostáza je tedy výsledkem integrační aktivity fyziologických systémů, které zajišťují metabolické procesy pod koordinačním vlivem nervového systému.

Neinfekční horečka byla považována za projev vegetativní neurózy, vegetativní dystonie, vazomotorické neurózy; abnormální teplotní reakce „vegetativně stigmatizovaných“ subjektů pod vlivem běžných faktorů nebo psychogenní horečky u lidí s určitými konstitučními rysy nervového systému.

Hlavní příčiny prodloužené subfebrilní teploty, „nejasného“ zvýšení teploty, jsou fyziologické, psychogenní, neuroendokrinní poruchy, falešné příčiny. Mezi fyziologické poruchy termoregulace patří zvýšení teploty (na subfebrilní čísla) konstituční (správné) povahy v důsledku fyzického a sportovního přetížení, v některých případech ve druhé polovině menstruačního cyklu, vzácně během prvních 3-4 měsíců těhotenství, což je spojeno s aktivitou žlutého tělíska. Falešná teplota závisí na poruše teploměru nebo simulaci. Zvýšení teploty (až na 40-42 °C) je často popisováno při hysterických záchvatech. Teplotní křivka je charakterizována velmi rychlým vzestupem a kritickým poklesem na normální, subfebrilní nebo hypofebrilní úroveň. Subfebrilní teplota u neuróz se vyskytuje u třetiny pacientů. Psychogenní zvýšení teploty je pozorováno hlavně v dětství a dospívání na pozadí vegetativně-endokrinních poruch pubertálního období. V těchto případech může být provokujícím, spouštěcím faktorem emoce, fyzická přetíženost, stresové situace. Příznivým pozadím je alergizace, endokrinní dysregulace atd. Podmíněný reflex zvýšení teploty je možný, když samotné prostředí, například měření teploty, slouží jako podmíněný podnět.

Poruchy termoregulace jsou mnohými popisovány u hypotalamického syndromu a jsou dokonce považovány za jeho povinný příznak. 10–30 % všech pacientů s prodlouženou subfebrilní teplotou má neuroendokrinně-metabolické projevy hypotalamického syndromu.

Výskyt teplotních poruch, zejména hypertermie, jak ukazují data klinického a elektrofyziologického výzkumu, naznačuje určitou nedostatečnost hypotalamických mechanismů. Dlouhodobý neurotický syndrom (typický pro syndrom vegetativní dystonie) zase přispívá k prohloubení a upevnění anomálie teplotních reakcí.

Diagnostika poruch termoregulace je stále obtížná a vyžaduje postupný přístup. Měla by začít epidemiologickou analýzou, kompletní analýzou onemocnění, somatickým vyšetřením, standardními laboratorními testy a v některých případech i použitím speciálních metod k vyloučení patologického stavu, který vede ke zvýšení tělesné teploty. V tomto případě by měly být nejprve vyloučeny infekční onemocnění, nádory, imunologická onemocnění, systémová onemocnění pojivové tkáně, demyelinizační procesy, intoxikace atd.

Hypertermie

Hypertermie může být trvalá, paroxysmální nebo trvale-paroxysmální.

Trvalá hypertermie se projevuje prodlouženou subfebrilií nebo febrilií. Prodloužená subfebrilie neboli zvýšení teploty neinfekčního původu znamená její kolísání v rozmezí 37–38 °C (tj. nad individuální normu) po dobu delší než 2–3 týdny. Období zvýšené teploty mohou trvat i několik let. V anamnéze těchto pacientů je často zaznamenána vysoká horečka během infekcí a prodloužené teplotní „chvosty“ ještě před nástupem teplotních poruch. U většiny pacientů se i bez léčby může teplota normalizovat v létě nebo během prázdnin, bez ohledu na roční období. Teplota stoupá u dětí a dospívajících při docházce do výuky ve vzdělávacích institucích, před kontrolním vyšetřením a testy. U studentů se subfebrilie objevuje nebo obnovuje od 9. do 10. dne školy.

Charakterizován relativně uspokojivou tolerancí prodloužené a vysoké teploty se zachováním motorické a intelektuální aktivity. Někteří pacienti si stěžují na slabost, únavu, bolesti hlavy. Teplota se ve srovnání s jejím zvýšením u zdravých lidí na pozadí infekce nemění v cirkadiánním rytmu. Může být během dne monotónní nebo invertovaná (vyšší v první polovině dne). Při amidopyrinovém testu nedochází k poklesu teploty; patologické stavy, které mohou způsobit zvýšení tělesné teploty (infekce, nádory, imunologické, kolagenové a další procesy), jsou vyloučeny.

V současné době jsou takové teplotní poruchy považovány za projevy cerebrálních vegetativních poruch a jsou zahrnuty do obrazu syndromu vegetativní dystonie, který je interpretován jako psychovegetativní syndrom. Je známo, že syndrom vegetativní dysfunkce se může vyvinout na pozadí klinických příznaků konstitučně získané hypotalamické dysfunkce i bez ní. Současně se nezjišťuje žádný rozdíl ve četnosti hypertermických poruch. U hypertermie, která vznikla na pozadí hypotalamického syndromu, je však častější monotónní subfebrilní teplota, která je kombinována s neurometabolicko-endokrinními poruchami, vegetativními poruchami trvalé i paroxysmální (vegetativní krize) povahy. U syndromu vegetativní dystonie, doprovázeného poruchou termoregulace bez klinických příznaků hypotalamické dysfunkce, je hypertermie charakterizována febrilními hodnotami, které mohou mít dlouhodobý přetrvávající charakter.

Paroxysmální hypertermie je teplotní krize. Krize se projevuje náhlým zvýšením teploty na 39-41 °C, doprovázeným zimnicí podobnou hyperkinezí, pocitem vnitřního napětí, bolestí hlavy, zarudnutím obličeje a dalšími vegetativními příznaky. Teplota trvá několik hodin a poté lyticky klesá. Po jejím poklesu přetrvává slabost a únava, které po určité době odezní. Hypertermické krize se mohou vyskytovat jak na pozadí normální tělesné teploty, tak na pozadí dlouhodobě přetrvávající subfebrilie (permanentní paroxysmální hypertermické poruchy). Paroxysmální prudké zvýšení teploty se může vyskytnout izolovaně.

Objektivní vyšetření pacientů ukázalo, že známky dysrafického stavu a alergické reakce v anamnéze jsou u hypertermie výrazně častější než u syndromu autonomní dysfunkce bez hypertermických poruch.

U pacientů s poruchami termoregulace byly také zjištěny znaky v projevech psychovegetativního syndromu, spočívající v převaze depresivně-hypochondrických rysů v kombinaci s introverzí a nižšími ukazateli úrovně úzkosti ve srovnání s těmito ukazateli u pacientů bez poruch termoregulace. U první z nich EEG vyšetření ukazuje známky zvýšené aktivity thalamokortikálního systému, což se projevuje vyšším procentem a-indexu a indexu synchronizace proudu.

Studie stavu autonomního nervového systému ukazuje zvýšení aktivity sympatického systému, které se projevuje křečí cév kůže a podkožní tkáně dle pletysmografie a kožní termotopografie (fenomén tepelné amputace na končetinách), výsledků intradermálního adrenalinového testu, GSR atd.

Navzdory pokrokům v medicíně v léčbě horečnatých infekčních onemocnění počet pacientů s dlouhodobě přetrvávající subfebrilní horečkou neznámého původu neklesá, ale naopak roste. U dětí ve věku 7 až 17 let je dlouhodobá subfebrilní horečka pozorována u 14,5 %, u dospělé populace u 4–9 % vyšetřených.

Hypertermie je spojena s poruchou centrálního nervového systému, která může být založena jak na psychogenních, tak na organických procesech. U organických lézí centrálního nervového systému se hypertermie vyskytuje při kraniofaryngeomech, nádorech, krvácení do hypotalamu, traumatickém poranění mozku, axiální Gaie-Wernickeho polyencefalopatii, neurochirurgických (zákrocích, intoxikacích), jako vzácná komplikace celkové anestezie. Hypertermické poruchy na pozadí těžkých duševních onemocnění. Hypertermie se pozoruje při užívání léků - antibiotik, zejména penicilinových, antihypertenziv, difeninu, neuroleptik atd.

Hypertermie se může objevit při náhlém přehřátí těla (vysoká okolní teplota), kdy tělesná teplota stoupne na 41 °C nebo více. U osob s vrozenou nebo získanou anhidrózou vede hydratace a nedostatek soli k poruchám vědomí a deliriu. Centrální intenzivní hypertermie má nepříznivý vliv na organismus a narušuje fungování všech systémů - kardiovaskulárního, dýchacího a metabolického. Tělesná teplota 43 °C nebo vyšší je neslučitelná se životem. Poškození míchy na krční úrovni spolu s rozvojem tetraplegie vede k hypertermii v důsledku narušení regulace teploty, která je zajišťována sympatickými nervovými drahami. Po vymizení hypertermie zůstávají některé poruchy termoregulace pod úrovní poškození.

Podchlazení

Hypotermie je tělesná teplota pod 35 °C, stejně jako hypertermie, vzniká při narušení nervového systému a je často příznakem syndromu autonomní dysfunkce. Hypotermie je charakterizována slabostí a sníženou výkonností. Autonomní projevy naznačují zvýšenou aktivitu parasympatického systému (nízký krevní tlak, pocení, přetrvávající červený dermografismus, někdy i zvýšený atd.).

S rostoucí hypotermií (34 °C) se pozoruje zmatenost (prekomatózní stav), hypoxie a další somatické projevy. Další pokles teploty vede k úmrtí.

Je známo, že hypotermické reakce se mohou vyskytnout u novorozenců a starších lidí, kteří jsou citliví na změny teploty. Hypotermie se může objevit i u zdravých mladých lidí s vysokou ztrátou tepla (pobyt ve studené vodě atd.). Tělesná teplota klesá v důsledku organických procesů v centrálním nervovém systému s poškozením hypotalamu, což může vést k hypotermii a dokonce i poikilotermii. Pokles tělesné teploty je pozorován při hypopituitarismu, hypotyreóze, parkinsonismu (často v kombinaci s ortostatickou hypotenzí), stejně jako při vyčerpání a intoxikaci alkoholem.

Hypertermii mohou také způsobit farmakologické léky, které podporují rozvoj vazodilatace: fenothiazin, barbituráty, benzodiazepiny, reserpin, butyrofenony.

Hyperkineze podobná chladu

Náhlý nástup zimnice (třesavky), doprovázený pocitem vnitřního chvění, zvýšenou pilomotorickou reakcí („husí kůže“), vnitřním napětím; v některých případech kombinovaný se zvýšením teploty. Hyperkineze podobná chillisu je často zahrnuta v obraze vegetativní krize. Tento jev se vyskytuje v důsledku zvýšených fyziologických mechanismů produkce tepla a je spojen se zvýšenou aktivitou sympatoadrenálního systému. Nástup zimnice je způsoben přenosem eferentních podnětů přicházejících ze zadních částí hypotalamu přes červená jádra do motorických neuronů předních rohů míchy. V tomto případě hraje významnou roli adrenalin a tyroxin (aktivace ergotropních systémů). Zimnice může být spojena s infekcí. Horečnatá zimnice zvyšuje teplotu o 3-4 °C, tomu napomáhají vytvořené pyrogenní látky, tj. zvyšuje se produkce tepla. Kromě toho může být důsledkem psychogenních vlivů (emoční stres), které vedou k uvolňování katecholaminů a v důsledku toho k excitaci probíhající po uvedených drahách. Studium emoční sféry u těchto pacientů odhaluje přítomnost úzkosti, úzkostně-depresivních poruch a symptomů naznačujících aktivaci sympatoadrenálního systému (bledá kůže, tachykardie, vysoký krevní tlak atd.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chill syndrom

Syndrom „zimnice“ se vyznačuje téměř neustálým pocitem „chladu v těle“ nebo v různých částech těla – záda, hlava. Pacient si stěžuje na zimu, po těle mu běhá „husí kůže“. U syndromu „zimnice“ se vyskytují spíše hrubé emocionální a osobnostní poruchy (duševní poruchy), projevující se senestopaticko-hypochondrickým syndromem s fobiemi. Pacienti nesnášejí a bojí se průvanu, náhlých změn počasí, nízkých teplot. Jsou nuceni se neustále teple oblékat, a to i při relativně vysokých teplotách vzduchu. V létě nosí zimní čepice, šály, protože „hlava je studená“, zřídka se koupou a myjí si vlasy. Tělesná teplota je normální nebo subfebrilní. Subfebrilní teplota je dlouhodobá, nízká, monotónní, často kombinovaná s klinickými příznaky hypotalamické dysfunkce – neurometabolicko-endokrinní poruchy, zhoršené pudy a motivace. Vegetativní příznaky jsou reprezentovány labilitou arteriálního tlaku, pulsu, poruchami dýchání (hyperventilační syndrom), zvýšeným pocením. Studium vegetativního nervového systému odhaluje sympatickou insuficienci na pozadí dominance parasympatického systému.

Léčba poruch termoregulace

Poruchy termoregulace se nejčastěji projevují hypertermickými poruchami. Terapie by měla být prováděna s ohledem na to, že hypertermie je projevem syndromu vegetativní dysfunkce. V tomto ohledu jsou nezbytná následující opatření:

1. Dopad na emocionální sféru: jmenování léků, které ovlivňují duševní poruchy, s přihlédnutím k jejich povaze (trankvilizéry, antidepresiva atd.).
2. Předepisování léků, které snižují adrenergní aktivaci, mající centrální i periferní účinky (reserpin 0,1 mg 1-2krát denně, beta-blokátory 60-80 mg/den, alfa-blokátory - pyrroxan 0,015 g 1-3krát denně, fentolamin 25 mg 1-2krát denně atd.).
3. Použití léků, které zvyšují přenos tepla dilatací periferních cév kůže: kyselina nikotinová, no-shpa atd.
4. Celkové posilující ošetření; fyzické otužování.

V případě syndromu zimnice je kromě výše uvedených léků vhodné předepsat neuroleptika.